М.В. Зеляк, Б.М. Зіняк, Б.Д. Баб’як, Т.Л. Архитко

Фімоз: показання до операції. Власний досвід

Вступ. Фімоз - стан у чоловіків, де крайня плоть не може бути повністю відведена за голів-ку статевого члена. Вважають, що для діагнос-тики фімозу достатньо одного лише фізикального дослідження [1-5].

Мета дослідження: аналіз результатів власних спостережень та світової літератури для з’ясування етіопатогенезу, сучасного підходу до діагностики та лікування фімозу.

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням у 2008-2013 роках було 737 пацієнтів віком 8 місяців - 18 років. 502 хворим провели операцію обрізання за Ф. Буріаном (рис. 1). 235 іншим зробили розширення крайньої плоті безкровним методом за допомогою зонду.

Результати та їх обговорення. Ускладнення операції в наших спостереженнях складали 0,5% випадків у вигляді інфекції крайньої плоті, післяопераційна кровотеча з місця операції була у 2 хворих, рецидивний меатостеноз - у 1 па-цієнта. Нориць сечівника та ампутацій голівки статевого члена не було. Найбільш гостре ускладнення операції у вигляді парафімозу спостерігали у 8 хворих.

Ускладнення операції в новонароджених, згідно з опублікованими даними, складають 2-14% (у середньому 6%). Недавній метааналіз 5448 операцій обрізання показав, що ускладнення спостерігали в 1,5% випадків. Лише зрідка трапляються часткові чи повні ампутації голівки та всього статевого члена [10-14]. Протипоказами до обрізання є коагулопатія, гостра локальна інфекція та вроджені вади розвитку статевого члена, особливо гіпоспадія чи його опік [2, 4, 11].

Протягом кількох років було опубліковано деякі медичні висновки про причини виникнення і закономірності поширення фімозу. Вони відрізняються один від одного за труднощами в розмежуванні фізіологічного фімозу, як варіанта розвитку, від патологічного, відмінності у визначенні, проблемах діагностики та різних постнеонатальних підходах до обрізання в різних культурах.

Медичні асоціації радять не прибирати крайню плоть немовляти, з тим щоб запобігти утворенню рубців. Вік, як повідомляють, є чинником у неоголюванні голівки: крайня плоть є висувною приблизно в 50% випадків у віці одного року, 90% - після трьох років і 99% - за 17 років. Стверджують, що, якщо немає рубців та інших аномалій, неоголювання голівки, можна «вважати нормальним звуженням крайньої плоті для чоловіків до і включаючи підлітковий вік» [1]. Повне оголювання крайньої плоті не може бути досягнуте до кінця дитинства або раннього підліткового віку. Данське дослідження показало, що середній вік першого втягування крайньої плоті складав 10,4 року.

Існують три механічні причини, що не дозволяють оголення крайньої плоті: 1) кінчик крайньої плоті дуже вузький, щоб пропустити голівку статевого члена; це нормально у дітей і підлітків; 2) внутрішня поверхня крайньої плоті зливається з голівкою статевого члена; це нормально у дітейта підлітків, але ненормально в дорослих; 3) вуздечка занадто коротка, щоб дозволити повне втягування крайньої плоті (стан, який називають «короткою вуздечкою»).

Загальні методи лікування включають: застосування стероїдного крему, ручного розтягування, препуціопластику та обрізання. Вибір методу лікування часто визначає пацієнт, його батьки (або лікар). Звичайно, обрізання застосовують як останню інстанцію, якої, за можливості, слід уникати.

Чоловіче обрізання - це хірургічне видалення частини або ж усієї крайньої плоті статевого члена. Лікування фімозу в дітей може бути пластичним чи радикальним. Пластичне обрізання - це мета досягти широкої окружності крайньої плоті, котру можна цілком змістити, тоді як крайню плоть зберегли (дорсальний розріз, часткове обрізання).

Природно, що при різко виражених стенозах потрібна невідкладна операція. Не рекомендують проводити просте обрізання крайньої плоті, оскільки це пов’язано з небезпекою утворення циркулярного рубця, котрий стенозує, причому ця небезпека тим більша, чим старша дитина. З метою попередження цього ускладнення слід виконувати пластичну операцію, яка полягає в тому, що на нижній поверхні залишають клиновидний виступ внутрішнього листка крайньої плоті, а на тильній поверхні - аналогічний клиновидний виступ зовнішнього листка, роз-міщений, однак, у протилежному напрямку. Завдяки цьому шов проходить з обох боків спіралевидно та не може зумовити виникнення циркулярної стриктури (див. рисунок). Зшивання проводять тонким кетгутом, щоб при видаленні швів хворий не відчував страждань.

Висновок

Операція обрізання крайньої плоті належить до найстаріших. Її проводили з гігієнічних чи ритуальних міркувань в різних культурах. За даними ВООЗ, третині чоловіків земної кулі проведено обрізання [9].

Відомого уролога G. Kaplan (США) у 70-х роках минулого століття попросили написати монографію про обрізання, його методологію та ускладнення. Дослідження, зроблені при підготовці цієї книги, переконали, що, ймовірно, немає операції, яка б викликала так багато емоцій і риторики як обрізання.

На сьогодні є тверді докази, що захворюваність на ВІЛ-інфекцію та хвороби, що передаються статевим шляхом, частота передачі вірусу папіломи людини та пухлини статевого члена істотно знижується після обрізання [7, 8, 13]. Тому що існує все більше свідчень того, що обрізання передбачає деякі невеликі, однак все ж таки переваги для здоров’я, дискусії тривають. Більшість обрізань є виборними не з гострої медичної необхідності, тобто, більшість з них зроблено через релігійні та культурні причини. За останні 20 років найбільш поширене об- різання не з гострих медичних показів проводять в США (55-65%) [6]. Оприлюднений звіт авторитетним дослідницьким центром у США «Pew Reseach Center» став сенсацією: науковці проаналізували тенденції та вирахували, що до 2050 року кількість віруючих зросте, а атеїс-тів - зменшиться. Це дозволяє очікувати підвищення частоти лікування фімозу [15].

За останні десятиліття доступно чимало статей та книг про обрізаня. Роботи є антологією обрізання, від своїх доісторичних коренів до сучасних домішків релігії, культури та медицини.

Тільки час покаже, чи допоможуть вони врегулювати суперечки, чи можливо ще більше посилять дискусії.