Н.О. Перцева

Зміни функції нирок та ліпідів крові у хворих з поганою компенсацією цукрового діабету 2 типу протягом 1 року застосування блокаторів рецепторів ангіотензину II для корекції артеріальної гіпертензії

Підвищений ризик розвитку серцево-судинних і ниркових ускладнень, який спостерігається при поєднанні цукрового діабету (ЦД) 2-го типу та артеріальної гіпертензії (АГ), обумовлює необхідність активного пошуку оптимальних способів їх корекції [1, 2, 3]. За умов прогнозованого зростання числа хворих даного контингенту пошук оптимальних методів контролю АГ та супутніх станів є особливо актуальним. У сучасних умовах профілактика мікро- і макросудинних ускладнень у цих хворих полягає в інтенсивному контролі за багатьма показниками, у тому числі пов’язаними з розладами функції ендотелію, нирок, дисліпідемією [4, 5, 6].

Корекція ендотеліальної дисфункції багато в чому визначає ефективність попередження органних уражень, поліпшення серцево-судинного та ниркового прогнозу. Серед препаратів, які використовуються з цією метою, особливе місце посідають інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА II), що усувають надмірну активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи [7]. У декількох крупних рандомізованих дослідженнях доведено клінічну ефективність БРА II у хворих на ЦД 2-го типу з АГ. Зокрема, у міжнародному подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні RENAAL було показано, що застосування лозартану у порівнянні з плацебо викликає зниження протеїнурії на 35%, частоти збільшення більш ніж удвічі, рівня сироваткового креатиніну на 25% і на 28% ризику розвитку термінальної ниркової недостатності протягом 3-4 років [7].

Проте, сучасні уявлення про патогенез формування та розвитку ендотеліальної дисфункції носять фрагментарний характер і стосуються впливу окремих факторів: гіперхолестеринемії, гіперглікемії, високої напруги гемодинамічного зсуву [8, 9]. Крім того, потребують вивчення питання, пов’язані зі станом нефропатичних і дисліпідемічних розладів протягом тривалого лікування АГ із залученням БРА II у хворих на ЦД 2-го типу з поганою компенсацією глікемії.

Мета даного дослідження полягає у ви-значенні динаміки змін ступеня нефропатичних і дисліпідемічних розладів у хворих з поганою компенсацією ЦД 2-го типу і АГ при корекції артеріального тиску із залученням БРА II протягом 1 року.

Матеріали та методи. Проведено лікування і обстеження 78 хворих на ЦД 2-го типу з поганою компенсацією глікемії з АГ (жінок - 65, чоловіків - 13) протягом 1 року. Пацієнти були розподілені на основну групу і групу порівняння. Обидві клінічні групи були співставними за віком, статтю, індексом маси тіла, тривалістю АГ і ЦД. В обох групах лікування АГ проводили із застосуванням тіазідоподібних діуретиків, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів I-адренорецепторів, антагоністів кальцію, що призначалися індивідуалізовано у необхідних дозах. До основної групи увійшли 37 пацієнтів, у яких до антигіпертензивної терапії був залучений антагоніст рецепторів ангіотензину II лозартан (Лозап®, Zentiva). У контрольній групі (28 волонтерів - практично здорових осіб) вік та індекс маси тіла також не відрізнялися статистично вагомо від показників у хворих досліджуваних клінічних груп.

Крім загальноклінічного обстеження і ви-значення рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c), проводили дослідження рівня альбумінурії, швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), концентрацій сечовини і креатиніну, а також ви-значення ліпідемічного спектра - рівнів загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів високої та низької щільності (ЛПВЩ і ЛПНЩ), тригліцеридів. Клініко-лабораторні дослідження виконували на початку дослідження, через 3, 6, 9 і 12 місяців лікування у відповідності з рекомендаціями фірм-виробників діагностичних тест-систем на грунті сучасних принципів лабораторних технологій [10].

Статистичну обробку результатів проводили з використанням пакетів ліцензійних програм Statistica 6.1 і SPSS 13.0. Вірогідність розходжень між вибірками визначали з урахуванням парного t-критерію Стьюдента, а також непараметричного критерію Вілкоксона у разі відсутності нормального статистичного розпо-ділу. Дисперсійний аналіз ортогональних комплексів виконували на основі обчислення F-критерію Фішера з подальшою оцінкою сили впливу фактора проведеної терапії за методом Снедекора [11]. Згідно з процедурою ANOVA, проводили послідовне обчислення допоміжних параметрів (девіат, ступенів свободи, дисперсій). Нульову гіпотезу відкидали, якщо емпірично розрахована величина F перевищувала відповідні значення для рівня значущості 0,05.

Результати та їх обговорення. Визначення рівнів альбумінурії, які у 75,3% хворих з поганою компенсацією гіперглікемії на початку дослідження перевищували 20 мг/л, показало істотні відмінності між основною клінічною групою і групою порівняння у динаміці протягом тривалого лікування АГ. Зокрема, через 3 місяці терапії в обох групах пацієнтів спостерігалися незначні коливання альбумінурії (рис. 1).

Через 6 місяців спостереження у хворих, що отримували стандартну терапію АГ, відбувалося зростання рівня альбумінурії у середньому на 10,2% відносно вихідного значення, через 9 місяців - на 13,7%, наприкінці дослідження - на 19,5% (p<0,05). В основній групі хворих із залученням до антигіпертензивної терапії БРА II рівень альбумінурії протягом 1 року лікування достовірно перевищував показник контрольної групи, проте у більшості пацієнтів динаміка мікроальбумінурії свідчила про стримувальний ефект терапії щодо розвитку нефропатії. Загалом, у групі порівняння вдалося ви-кликати регресію мікроальбумінурії у 18,6% обстежуваних хворих, у яких вона визначалась на початку дослідження. В основній клінічній групі регресія мікроальбумінурії спостерігалась у 23,3% пацієнтів. У всіх 7 хворих на ЦД 2-го типу з поганою компенсацією гіперглікемії і АГ з початковою макроальбумінурією рівень альбумінурії протягом терапії впродовж 1 року знизився до 115-165 мг/л.

На тлі поганої компенсації гіперглікемії достовірно знижена ШКФ на початку дослідження у хворих групи порівняння утримувалась на вихідному рівні впродовж 9 місяців лікування, у пацієнтів основної групи - до 6-го місяця терапії. Через 1 рік середній показник ШКФ не відрізнявся суттєво від величини групи контролю (рис. 2).

Через 3 місяці лікування концентрація сечовини залишалась на достовірно підвищеному рівні як в основній групі (на 48,2%), так і у хворих групи порівняння (на 51,8%). Починаючи з 6-го місяця проведеної терапії підвищення рівнів сечовини втрачало статистичну вагомість порівняно з контрольним значенням (рис. 3). Наприкінці дослідження зниження вмісту сечовини крові у хворих основної групи відповідно до початкових величин становило - 29,0 (p<0,05), у пацієнтів групи порівняння досягало - 15,4% (p<0,05).

Аналогічна динаміка за спрямованістю змін та термінами їх проявів спостерігалась при ви-значенні концентрації креатиніну в обох дослід-жуваних клінічних групах (рис. 4), що добре узгоджувалось з динамікою зниження ступеня альбумінурії та з відновленням ШКФ. У цілому, відносна нормалізація показників функції нирок протягом 1 року лікування спостерігалась у 39,2% хворих групи порівняння і у 53,8% пацієнтів основної клінічної групи.

Проведення дисперсійного аналізу ANOVA показало, що у пацієнтів з поганою компенсацією ЦД 2-го типу фактор тривалої терапії АГ із застосуванням БРА II не мав істотного впливу на варіювання рівня альбумінурії (табл. 1), що віддзеркалювало стабільний рівень параметра впродовж 1 року дослідження. Навпаки, на фоні проведення стандартної антигіпертензивної терапії сила впливу на варіювання мікроальбумінурії залишалась на помірному рівні (69,8%; p<0,05), що, ймовірно, пов’язано з поступовою негативною динамікою показника. Фактор проведеної стандартної терапії АГ не визначав коливань інших досліджуваних показників функції нирок (ШКФ, концентрацій сечовини і креатиніну). Сила впливу терапії із залученням БРА II у даних хворих, на відміну від пацієнтів з якісним глікемічним контролем, досягала статистично вагомого рівня (54,6%; p<0,05), що відповідало загальній динаміці нормалізації параметра.

У пацієнтів із незадовільним глікемічним контролем на початковому етапі дослідження і протягом лікування аналіз ліпідемічного про-філю крові виявив суттєві статистично вагомі відрізнення від середніх значень контрольної групи. Зокрема, значно підвищена концентрація загального холестерину у хворих групи порівняння зберігалася через 3 місяці терапії і, починаючи від 6-го місяця дослідження, навіть зростала. Наприкінці спостереження у цих хворих концентрація загального холестерину перевищувала контрольний рівень на 52,0% (p<0,05). За умов застосування БРА II загальна динаміка параметра, навпаки, виявляла тенденцію до зниження, хоча у переважної більшості хворих обох клінічних груп протягом тривалої терапії спостерігалося перевищення цільових значень рівня загального холестерину (рис. 5).

Концентрація холестерину ЛПВЩ за рахунок широкого варіювання не відрізнялася від контрольних величин у статистично вагомому ступені на початку дослідження і протягом 1 року лікування (рис. 6).

Підвищення рівня холестерину ЛПНЩ щодо контрольних величин, навпаки, було вірогідним на всіх етапах гіпоглікемічної терапії (рис. 7). У хворих основної групи протягом 1 року лікування спостерігалось стабільне перевищення контролю у межах 68-71%. У пацієнтів групи порівняння відбувалось поступове зростання початкового рівня холестерину ЛПНЩ, яке наприкінці дослідження становило +79,1% (p<0,05) відповідно до контрольного значення.

Аналогічні за напрямком і інтенсивністю зміни визначались при вивченні динаміки концентрації тригліцеридів (рис. 8). На фоні стандартної терапії АГ спостерігалося поступове підвищення середнього рівня параметра відносно початкового значення. У хворих основної клінічної групи із залученням до корекції АГ БРА II відзначалася зворотна тенденція. Через 12 місяців дослідження середній рівень тригліцеридів перевищував контрольну величину в основній групі на 80,0% (p<0,05), у групі порівняння - на 118,6% (p<0,05).

За результатами дисперсійного аналізу, в обох клінічних групах хворих з поганою компенсацією гіперглікемії залежність варіювання параметрів помірної сили у динаміці проведеної терапії спостерігалась відповідно до концентрації загального холестерину, холестерину ЛПНЩ і тригліцеридів, варіювання концентрації холестерину ЛПВЩ не залежало у вірогід-ному ступені від лікування в обох клінічних групах (див. табл. 1).

Висновки.

1. У хворих на ЦД 2-го типу і АГ з поганою компенсацією гіперглікемії адекватна цукрознижувальна терапія на фоні стандартного лікування АГ протягом 1 року дозволяє ви-кликати регресію мікроальбумінурії у 18,6% пацієнтів поряд із збереженням виразного ступеня нефропатичних і дисліпідемічних розладів.

2. Цукрознижувальна терапія у групі хворих на ЦД 2-го типу з вихідною поганою компенсацією, що отримували блокатори рецепторів ангіотензину II для лікування АГ, супроводжується регресією мікроальбумінурії у 23,3% пацієнтів. Протягом 1 року лікування у хворих даного контингенту відбувається стабілізація показників ліпідемічного профілю.