Лукман I. Махамад

Особливостi дiагностики трихомонiазу за допомогою полiмеразної ланцюгової реакцiї та культуральних методiв

Однією з найактуальніших проблем сучасної урології та андрології є питання діагностики та лікування рецидивного хронічного простатовезикуліту (ХПВ) [1]. За даними світової літератури виявлено значну поширеність запальних захворювань структур простатовезикулярного комплексу, що спричиняють порушення фертильності у чоловіків [2, 3]. Особливо небезпечним при цьому є урогенітальний трихомо-ніаз (УГТ), що стає причиною розвитку чоловічої безплідності. Це зумовлює соціально-економічне значення проблеми і потребує шукати шляхи її вирішення [4].

В Україні є наявною тенденція до збільшення розповсюдження хронічного простатиту [5, 6, 7], який посідає перше місце в структурі патології сечостатевих шляхів у чоловіків, та друге - у структурі причин чоловічої безплідності [8, 9]. Дана ситуація має чіткі загальносвітові тенденції, і, виходячи із наукових робіт різних вчених, запалення в простаті стає досить суттєвим медико-соціальним фактором [10, 11]. Погіршення репродуктивної функції чоловіків через існування хронічного інфекційного вогнища в генітальному тракті є визнаним фактом, який вимагає черги чітких гігієнічних, епідеміологічних, медикаментозних, діагностичних заходів [12, 13, 14].

МАТЕРIІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІIДЖЕННЯ

В урологічній клініці Кримського державного медуніверситету за період із 2009 до 2012 року на лікуванні перебували 149 осіб чоловічої статі з верифікованим урогенітальним трихомоніазом (УГТ). Iз них у 127 був хронічний простатовезикуліт (ХПВ), а у 22 - доброякісна гіперплазія простати (ДГП). Вікові інтервали обстежених коливалися від 21,3 до 63,7 року. Середній вік у осіб із ХП складав 28,7±4,5% року. Середній вік осіб із ДГП складав 58,2± 2,3% року.

Анамнез існування трихомонадної інфекції (ТI) встановлювали методом аналізу медичної документації та наданням інформації самим хворим, 91 особі (74,5%). В інших випадках УГТ був встановлений інцедентально, за ознаками дебюту основного захворювання чоловічого генітального тракту (ЧГТ).

Усіх досліджуваних з ознаками TI було поділено на групи, а саме:

I группа - 18 (14,7%) хворих із клінічними ознаками гострого простатовезикуліту, що отримували лікування за класичними методиками;

II група - 42 (34,5%) хворих із клінічною картиною загострення хронічного простатовезикуліту, що отримували лікування за класичними методиками;

III група - 40 (32,8%) хворих із клінічною картиною хронічного простатовезикуліту в стані ремісії, що отримували лікування за класичними методиками із додаванням спрямованого ректального іонофорезу орнідазолу в сполученні з ультразвуком;

IV група - 22 (18,0%) хворих із ознаками доброякісної гіперплазії простати, що отримували лікування за класичними методиками.

Контрольну групу (V група) склали 27 хворих із верифікованим ХПВ на фоні ознак ТI, що отримували класичне лікування метронідазолом.

Проведення комплексного методу лікування в основних групах складалося з фармакологічної корекції, фізіотерапії та місцевої терапії.

Фармакотерапія полягала в призначенні антибіотика імідазолового ряду (орнідазол 500 мг peros, двічі на добу після їжі, після обіду та увечері), супутньої корекції мікроценозу статевих шляхів (флуконазол, фторхінолони, макроліди та інш.), заходів імунокорекції (пірогенал), неспецифічної протизапальної терапії (диклофенак, мелоксикам), органотрофіків (сампрост, проститилен, препарати цинку та селену), гепатопротекторів.

I, II, IV, V групи пацієнтів отримували лікування за класичними методиками. III група хворих отримувала лікування за класичними методиками із додаванням спрямованого ректального іонофорезу орнідазолу в сполученні з ультразвуком.

Фізіотерапія була представлена лікувальною дією на структури ПВК, за допомогою впливу фізичних факторів ультразвуку та спрямованого органотропного іонофорезу (ВРІФ) препарату імідазолового ряду (орнідазол).

В основі лікувального ефекту, спрямованого («внутрішньоорганного») іонофорезу орнідазолу, є комбінація феномена електроемісії лікарської субстанції, створення депо препарату, з поєднанням протинабрякового і дренуючого ефекту ультразвуку на структури простати і везикул.

Техніка методики полягала у проведенні хворому масажу простати протягом однієї хв., з подальшим переміщенням на гінекологічне крісло. Апарат для ректального іонофорезу «Стержень-2» вмикали до мережі, контролювали заземлення. Потім електрод у вигляді стержня, що має шахту для розміщення в ній трубки від крапельниці та джерело ультразвуку, вводили ректально на глибину до 5-8 см. Вмикали стандарт-ний режим 1, через трубку з крапельниці надходила тепла (t 33-35 °C) суміш розчину орнідазолу (500 мг - 100 мл) та диметілсульфоксіду (ДМСО 1:5, 15 мл). Тривалість процедури 10-15 хв. Курс лікування складав 10 процедур, 1 раз на добу вранці. Поряд з цим хворий отримував 500 мг орнідазолу вдень і ввечері per os після їжі [57].

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Результати полімеразної ланцюгової реакції в матеріалі з геніталій та еякуляті

Проведення ПЛР-тесту передбачало скринінг у матеріалі з уретри, секреті простати та еякуляту (Е), які було взято послідовно. При цьому Е було піддано тестуванню через 3- 4 доби після зскрібку з уретри та взяття секрету передміхурової залози, із супутнім визначенням черги біохімічних показників.

При проведенні ПЛР-скринінгу в осіб I групи послідовно в уретрі-секреті передміхурової залози-еякуляті, трихомонадну інфекцію (ТI) було встановлено у 33,3%, 22,2% та 38,8% відповідно (р<0,05). Таким чином, найбільш значний відсоток ПЛР-позитивних відповідей був в еякуляті, а найменший - у соку передміхурової залози.

Проведення ПЛР окреслювало чітку тенденцію до виявлення наявних мікст генітопатогенної флори. Так, при незначному рівні визначення ТI методом ПЛР, за інших ознак найпростішого (або відповідного анамнезу), встановлено великий відсоток TORCH-інфекцій, що є сполученими із трихомонадами (Т) (табл. 1).

У хворих I групи трихомонадне ураження визначалося у 33,3% (уретра), 22,2% (секрет передміхурової залози) та 38,8% (еякулят), що у середньому складало 31,4±1,2% з обстежених за цитологічними ознаками ТI (р<0,05). Позначені позитивним ПЛР-тестом зміни мікробного пейзажу були найсуттєвішими в матеріалі з уретри та простати, бо у порівнянні із даними еякуляту (77,7±4,6%) вони становили 100%-ве інфікування патогенною флорою (з них трихомона-ди - 31,4%). Це вказувало на низьку ефективність визначення ТI в уретрі методом ПЛР, при існуванні супутньої патогенної флори за наявної (або прихованої) ТI.

Аналогічні тести у осіб II групи були дещо суттєвішими, бо процес у даних пацієнтів супроводжувався меншими ушкодженнями дренування передміхурової залози і надавав більше досліджуваного субстрату. Трихомонади було встановлено у 26,2% (уретра), 33,3% (передміхурова залоза) та 26,2% (еякулят). Трихомонади мали найбільший відсоток мікст із міко- плазмою (21,4%-19%-12% відповідно) та гард-нерелою (19%-16,6%-16,6% відповідно, р<0,05). При аналізі даних у II групі спостерігалася тенденція, аналогічна такій як у I групі - у 87,4±4,2% (р<0,05), а визначення іншої патогенної флори методом ПЛР при позитивному ДНК-тесті на ТI лише у 1/3 осіб.

Дані осіб III групи мали більш обнадійливі результати через стан ремісії інфекційно-запального процесу в структурах ПВК. Завдяки цьому, ТI була виявлена послідовно у 7,5% (уретра), 22,5% (передміхурова залоза) та 20,0% (еякулят), міксти із представниками TORCH-інфекції, як стан загального інфікування - 42,5±3,5% (р<0,05). Таким чином, у хворих до лікування загальний рівень ПЛР-тестів, позитивних до ТI, складав у середньому 17,5±1,2%, а в 25,0±1,7% (р<0,05) випадків загальний мікробний пейзаж був мікст-інфекційним із представниками умовно-патогенної флори (табл. 1).

У осіб IV групи до лікування ознаки ТI при ПЛР було встановлено у 10,7±0,4%, а саме: 4,5% (уретра), 9,0% (секрет передміхурової залози) та у 18,8% (сперма) випадків у різних середовищах, серед яких еякулят був найбільш показовим. Таким чином, середній показник інфікування в групі, за даними ПЛР, становив 66,5±3,1%, з них із представниками TORCH (різні мікроорганізми) 45,4±0,9%, що вказувало на патогенні зміни у мікробному пейзажі при ДГП, як наймінімальніші серед усіх досліджуваних за рівнем ТI, але досить значні за рівнем загальної контамінації, у порівнянні із контролем (р<0,05).

У контрольній V групі при ПЛР-тестах, матеріал з уретри, передміхурової залози та сперми практично співпадав із даними у III групі обстежених. Так, середній рівень виявлення ТI методом ПЛР склав 12,3±0,5% (р<0,05), при сумації 7,4% (уретра), 18,5% (передміхурова залоза) та 11,1% (еякулят) показників з різних субстратів. Рівень мікст-інфекцій із TORCH-флорою складав 44,4±1,9% (р<0,05), з них у 32,1±1,6% були мікст-інфекції із умовно-патогенною флорою, а 55,6% випадків були ПЛР-негативними.

Таким чином, у обстежених за допомогою ПЛР-технологій, до початку лікування були ознаки ТI, які потребували подальшої діагностики комплексним методом, адже ізольоване ПЛР-тестування матеріалу не давало вірогідних даних майже у 2/3 обстежених (рис. 1).

За умов впливу різних факторів трихомонадної інвазії (у т.ч. TANK-функція - поглинання і часткове перетравлення мікробних клітин) слід зазначити, що ізольоване визначення ТI даним методом не відбиває істинної картини, а низький рівень «+» відповідей не сприяє покращенню діагностики ТI.

Між тим, ПЛР-метод є визнаною діагностичною технологією, яку потрібно використовувати в усіх випадках, бо, окрім даних з УГТ, можна отримати важливу інформацію щодо мікробного пейзажу взагалі.

Культуральні методи в діагностиці трихомоніазу. Проведення мікробіологічного дослідження було чітко регламентоване фактом знаходження типових трихомонадних клітин (а також цистоїдних форм ТI), або наявністю позитивного ПЛР-тесту до трихомоніазу в будь- якому з вищевказаних субстратів. На разі від- сутності ознак ТI при певному анамнезі, дане дослідження також вважалося визначальним (табл. 2).

Результати культурального дослідження у I групі чітко вказували на наявність Т- в матеріалі з секрету передміхурової залози та Е (у обох 94,4% результат; р<0,05), що у порівнянні із даними ПЛР (33,3% та 22,2% відповідно) стало кінцевим етапом діагностики ТI у чоловіків, гострий запальний процес у яких не потребував проведення пірогеналотерапії.

Дані культурального дослідження у осіб у II групі також, за наявності активної фази процесу, дозволили отримати 95,2%-вий позитивний результат у матеріалі з передміхурової залози та Е (р<0,05). Попередні ПЛР-тести дали можливість діагностувати ТІ в осіб даної групи в 33,3% та 26,2% відовідно. Тобто у осіб I та II груп, де протікав гострий запальний процес у структурах ПВК, ініційований моно- або мікст-флорою із участю трихомонад, ПЛР-тест не давав інформації майже у 2/3 випадків, у той час як культуральне дослідження сприяло досить високому виявленню (94,4% та 95,2%) даної інфекції (р<0,01).

Важливим етапом діагностики ставала провокаційна терапія (пірогенал), яка сприяла у випадках латентного плину запалення, загостренню інфекції у місцевих вогнищах і переходу вегетативних форм паразита у активні.

У III групі під час обстеження у 17 осіб (42,5%) було встановлено ознаки УГТ без провокаційних проб, а у 23 випадках (57,5%) - з проведенням провокацій за традиційними схемами. Таким чином, загальний показник культурального виявлення ТТ у хворих із відповідним анамнезом становив 100%-вий позитивний результат. При порівнянні із позитивними ПЛР-результатами, останні були у 22,5% (передміхурова залоза) та 20,0% (еякулят), що не сприяло ефективній діагностиці ТI у осіб із латентним плином ХПВ.

Аналіз результатів культурального методу виявлення ТI у осіб у IV групі встановив виявлення збудника у 77,2% (n=17) в Е, після проведення ректального огляду простати. У 22,8% (n=5) за наявності негативного результату, культуральне дослідження проводилося після пірогеналотерапії (пірогенал послідовно по 1-3-5-7-9-10 мкг внутрішньом’язово 1 раз на добу, з подальшим забором Е через 2-3 доби з моменту останньої ін’єкції). Результатом останнього стало виділення колоній Т в усіх 5 випадках (р<0,05). При порівнянні результатів із даними ПЛР (9,0% знахідок у простатичному секреті та 18,8% в Е), останні були вкрай малоцінними.

Результати даного методу в осіб V групи були позитивними у 85,1% (n=23) і негативними у - 14,9% (n=4). Останні випадки піддавали пірогеналотерапії, з подальшим проведенням культурального дослідження Е і отриманням позитивного результату в усіх хворих. При порівнянні з позитивними результатами ПЛР (18,5% в соку передміхурової залози та 11,1% в еякуляті), культуральний метод надавав звісних можливостей повної мікробіологічної верифікації ТI за умов попередніх суперечливих даних.

З рис. 2. видно, що у хворих із відповідним трихомонадним анамнезом та клінікою різно- го ступеня виразності не завжди можна виявити ТI культуральним методом без провокації. Остання ставала важливим фактором, який впливав на результати діагностики, особливо за умов ремісії запального процесу. Підвищення виявляння урогенітального трихомонозу (УГТ) відбувалося за умов практично усіх методів: цитологічного, ПЛР та мікробіологічного. Поряд із цим спостерігалася позитивна кореляція (р<0,01) збільшення лейкоцитарної реакції в цитологічному матеріалі, з підвищенням відсотка типових форм ТI. Проведення пірогеналотерапії після ПЦР-тестування було важливою умовою експерименту, через зменшення ризику хибнонегативної відповіді на фоні активації запалення.

Загальні результати мікробіологічного дослідження у обстежених визначали високу специфічність та чутливість вказаного методу в діагностиці ТI у осіб із різними захворюваннями простати (ГПВ, ХПВ, ДГПЗ). Було встановлено, що найбільший титр колоній Т визначався у осіб I, II та IV груп, у той час як у хворих III групи титр колоній (щільність зростання колоній на середовищі) був діагностичним (табл. 3). Безумовно, це ставало аргументом до 100%-вого визначення даного ЗЗЧСС, як специфічного трихомонадного процесу.

ВИСНОВКИ

Таким чином, отримання чистої культури Trichomonas vaginalis культуральним методом є заключним етапом їхньої верифікації, і за існування вищевказаних умов є обов’язковим.

Отримання позитивного результату на разі негативних відповідей в інших тестах (цитологічний, ПЛР) є визначальною методикою, тому цінність ЦМ, за таких ситуацій, буде полягати у встановленні виразності запального процесу в досліджуваному матеріалі. Будь-яка щільність колоній у середовищі є ознакою наявності ТІ, тому, безумовно, потребує проведення специфічних лікувальних заходів.