В.М. Лісовий, В.I. Савенков

Оптимiзацiя процесу навчання урологiв високим технологiям ендовiдеохiрургiчних втручань

Вступ. Пріоритетним напрямком розвитку охорони здоров’я розвинених країн є впровадження ендовідеохірургічних технологій медичної допомоги, що є одним з важливих методологічних питань сучасної урології [1, 2]. Причини недостатнього застосування цього методу в Україні пов’язують із необхідністю придбання та освоєння комплексу коштовного обладнання, додатковим навчанням спеціалістів, більш високим показником хірургічних ускладнень на етапах набуття хірургом досвіду, відсутністю навчальних центрів, єдиних методик і стандартів навчання, які прийняті на державному рівні.

Мета дослідження. Розробка проекту поетапної стандартизованої програми навчання урологів і хірургічних бригад в Україні лапароскопічній техніці та шляхів її впровадження.

Матеріали та методи дослідження. Був проведений аналіз програм, роботи центрів навчання інноваційним технологіям з атестаційно-симуляційними тренінгами для хірургів, що навчаються ендовідеоскопічним методам в урології в близькому й дальньому зарубіжжі [3, 4, 5, 6, 7]. У період з 2012 до 2013 року було проведено опитування 147 українських урологів (середній вік склав 43,1±2,4 року), що проходили курси з малоінвазивних методів лікування в урології, передатестаційні цикли, а також брали участь в урологічних конференціях у Харкові.

Результати та їх обговорення. З’ясовано, що відсоток лікарів, які володіють лапароскопіч-ною технікою в урології, дуже малий (23 особи, 15,7 %), однак бажаючих навчитися цій техніці значно більше й становить 62 особи (42,2%). Решта лікарів (11 осіб, 17,7%) вказували на складність вивчення та застосування цієї техніки у зв’язку з віком понад 50 років, а інша частина (51 хірург, 82,3%) - на відсутність за-цікавленості керівництва їх клінік, у зв’язку з необхідністю придбання коштовного облад- нання.

Кількість хірургів, які працюють у стаціонарі та мають відповідне обладнання, становить 31 особу (21,1%). Вони констатують економічну ефективність використання коштовного обладнання за рахунок зниження у 2-5 разів терміну перебування хворого у стаціонарі. Звертає увагу, що відсоток лікарів, які працюють у складі лапароскопічної бригади, яка підготовлена на навчальних курсах, також мінімальний (5 осіб, тобто 3,4%).

При аналізі лікарського лапароскопічного досвіду на стадії навчання 16 лікарів (69,6%) мали проблеми, яких можливо було б уникнути при відпрацюванні цих ситуацій у симуляційних центрах.

Серед урологів, які володіють лапароскопічними втручаннями, у 11 осіб (47,8%) з різних причин не було можливості виконання складних операцій. Однією з таких причин є „«завищена відповідальність» хірурга-куратора, що найбільш складні етапи операції виконує самостійно.

12 лікарів (8,2%) навчилися лапароскопії шляхом асистенції на операціях протягом 2- 3 років, тобто латентний інтервал впровадження навичок становив 2-3 роки, що у 1,7 разу вищий, ніж після навчання на спеціалізованих курсах. Тільки 5 респондентами відзначено проведення в клініках відеопротоколювання лапаро-скопічних операцій [4, 5].

Нами виявлено, що навчання хірургів техніці виконання лапароскопічних операцій у розвинутих державах проводиться науково-навчальними методичними центрами на базі медичних університетів, профільних кафедр чи відділень наукових центрів, завданнями яких є розробка, апробація та впровадження: освітніх програм симуляційного навчання; стандартів об’єктивної оцінки набутих навичок; порядку допуску до виконання маніпуляцій на пацієнті; програми підготовки викладачів та інструкторів; проведення сертифікації курсантів.

Необхідність симуляційного тренінгу з використанням комп’ютерних технологій пов’язана з різницею практичних навичок спеціалістів відкритої хірургії та навичок у ендовідеохірургії. Привертає увагу, що в Україні відсутня об’єктивна стандартизована оцінка рівня володіння практичними навичками.

Запропонована нами програма складається із трьох рівнів. На базовому або першому рівні лікар вивчає особливості лапароскопічної анатомії, призначення сучасного устаткування, систем гемостазу; проводиться освоєння стандартів хірургічних втручань і покрокового алгоритму їх виконання; освоєння ергономіки, принципів моторного руху й навичок; вивчення ресурсів відеобібліотеки; аналіз відеопротоколів. Для цього використовують віртуальні симулятори і тренажери, ендоскопічні бокси. Робота в операційній передбачає спочатку асистенцію на камері, на допоміжних інструментах, потім самостійне виконання ендовідеохірургічних втручань під контролем наставника. Курсанти відпрацьовують керування лапароскопом, інструментами, фіксацію та переміщення об’єктів, дисекцію, кліпування й перетинання трубчастих структур, координацію роботи двома руками. Для реалізації базових навичок використовується алгоритм моделювання фізичних тіл тривимірною сценою і обробки випадків їх зіткнень.

На заключному занятті проводиться оцінка якості виконання кожного із завдань: шляхи, економічність, безпека, швидкість, кількість, результативність рухів інструментів, витрачений час. Отримані результати порівнюють із вихідними. Для зручності й об’єктивізації оцінки якості виконання завдань і формування стандарту навченості може бути використана інте-гральна бальна система підрахунку параметрів [6]. Тільки після отримання позитивної оцінки модулів доцільна робота в операційній. При цьому під ретельним контролем наставника обсяг хірургічних маніпуляцій необхідно поступово передавати курсанту. Для досягнення належного рівня практичних навичок рекомендовано виконати понад 100 оперативних втручань.

Другий (просунутий) рівень. Проходить у межах тематичного вдосконалення, доповнюється індивідуальним навчанням у наставника, а також участю у вітчизняних і міжнародних тренінгах. На цьому етапі відбувається навчання всього можливого спектра втручань з урології; шляхи виходу із кризових екстремальних ситуацій; формування спеціалізованої операційної бригади; освоєння операцій у суміжних галузях; оволодіння інтракорпоральним швом; зшиваючими апаратами.

Третій (експертний) рівень. Має на увазі участь у міжнародних конгресах, тренінгах, проведення майстер-класів. Обумовлює виконання всього обсягу лапароскопічних втручань у су-міжних галузях; у тому числі реконструктивних втручань.

Однією з фундаментальних складових організації впровадження лапароскопічних технік у лікувальній установі - це створення електронного банку відеопротоколів лапароскопічних втручань, які прийняті за стандарт, а також усіх ендовідеоскопічних втручань, проведених у клініці. Необхідно відзначити, що це не вимагає особливих матеріальних витрат.

Використання розробленої стандартизованої поетапної програми навчання лапаро-скопічній техніці дозволить скоротити кількість інтра- і післяопераційних ускладнень, латентний період і ризики впровадження високих технологій у клінічну практику, підвищити якість підготовки фахівців. Для успішного впровадження розробленої програми необхідний системний підхід до підготовки фахівців з обов’язковим їх навчанням у спеціально створених освітніх центрах інноваційних технологій, де використовується симуляційний тренінг. Це переводить проблему від персональної окремого хірурга до стратегічної державної.

Висновки.

1. Навчання і впровадження урологами України лапароскопічної техніки є одним із стратегічних напрямків сучасної хірургії.

2. Для підвищення якості підготовки урологів, які володіють лапароскопічною технікою, необхідно створити навчальні центри іннова-ційних технологій з обов’язковим проведенням атестаційно-симуляційного тренінгу.

3. Розроблений проект поетапної стандартизованої програми навчання урологів лапаро-скопічній техніці дозволить знизити кількість ускладнень і покращити результати виконання лапароскопічних втручань.

Перспективи подальших досліджень. Для підвищення ефективності засвоєння урологами України ендовідеохірургічних технік, оцін-ки рівня їх майстерності, а також зменшення кількості ускладнень, що пов’язані з ризиком впровадження високих технологій у клінічну практику, потрібна подальша розробка та впровадження стандартизованої поетапної про- грами навчання лапароскопічній техніці від- повідними державними установами та фахівцями.