Е.О. Стаховський, Н.О. Сайдакова, Ю.В. Вітрук, О.А. Войленко, М.В. Пікуль, С.П. Дмитришин

Нефректомія: стан проблеми в Україні

Вступ. Здоров’я населення, як визначальний результат державної політики, соціально-економічного розвитку країни, є складною багатофакторною проблемою та характеризується комплексом різних за своєю спрямованістю показників, які надзвичайно різноманітним чином переплітаються між собою і створюють єдину систему всебічної його оцінки. На сучасному етапі розвитку суспільства, коли під впливом науково-технічних, соціальних, економічних, полі-тичних процесів швидко змінюються умови життя, зберігається тривала демографічна криза, важливо володіти основними причинно-наслідковими взаємозв’язками і на цій основі розробляти пропозиції по покращенню та збереженню здоров’я нації. За умов постаріння населення, низьких показників народжуваності, зростання загальної захворюваності, смертності, повільним зростанням середньої очікуваної тривалості життя все чіткіше формується вимога до збереження трудового потенціалу заради подальшого розвитку країни, її безпеки [9, 13, 17, 19]. Аналіз стану здоров’я населення із зазначеної точки зору обµрунтовує важливість визначення причин, що призводять до несприятливих наслідків захворювань із втратою працездатності. Прогрес медичного забезпечення передбачає, передусім, покращення профілактики, діагностики та лікування хвороб, що мають медико-соці-альне значення, поширеність яких зростає з роками і які обумовлюють високий рівень інвалідності. Структура її причин, динаміка рівня вважається провідним показником якості органі-зації охорони здоров’я, ефективності медичного забезпечення, розвитку науки, а також розкриває найбільш актуальні клінічні, соціальні невирішені питання. Адже, крім негативного впливу на фізичний, моральний стан, інвалідність спричинює погіршення матеріального положення та призводить до соціальної дезадаптації, а також збільшує витрати суспільства на соціальне забезпечення та медичне обслуговування інвалідів. Зазначене мотивує необхідність системного аналізу результатів соціально значимих хвороб з тим, щоб по сукупності патологій оцінити стан здоров’я населення, що є надзвичайно важливою передумовою поліпшення якості надання медичної допомоги [1, 11-12, 15]. Потреба в такому вивченні обµрунтована розвитком останньої завдяки суттєвим досягненням у розробці новітніх технологій діагностики, лікування, реабілітації багатьох захворювань [4, 7, 10, 14, 16, 20]. Важливим в контексті такого положення, що, безумовно, повною мірою, належить і до урологічної служби, є дослідження стану спеці-алізованої допомоги при тих патологіях, які, за певних умов, можуть стати причиною стійкої втрати працездатності. Оскільки така ситуація є неодмінною при нефректоміях, стає очевидною обµрунтованість визначення стану проблеми в Україні з цього напряму. Операція виконується при значній групі хвороб нирок (нефролітіазі, новоутвореннях, запальних захворюваннях, вроджених вадах, травмі, тощо), яким притаманне зростання захворюваності із щорічним накопиченням таких хворих [5, 8, 18]. За таких умов, коли кожна операція є причиною інвалід-ності, для одержання позитивних змін основою при формуванняі клініко-організаційних, управлінських заходів мають стати дані поглибленого порівняльного аналізу динаміки структури причин видалення нирки. Попередження виконання органовиносячих операцій дозволить покращити здоров’я населення, збільшити виробничий потенціал країни, скоротити витрати на соці-альні забезпечення та медичне обслуговування інвалідів.

Вищевикладене обµрунтувало мету дослідження, суть якої полягає у визначенні особливостей динаміки кількісних та якісних показників при нефректоміях у цілому по Україні та в регіональному аспекті з огляду на зростаючу роль децентралізації, в тому числі органів охорони здоров’я.

Матеріали і методи дослідження. Основу роботи складають дані офіційної статистики за п’ять років (2011-2015) - достатні для визначення тенденцій, особливостей явищ в Україні. Враховуючи територіальні зміни, у зв’язку з відомими подіями, які спостерігаються в Україні з 2013 р., при аналізі динаміки, при необхідності, порівнювались окремо три роки (2011-2013) та два (2014-2015). Вивченню підлягали усі випадки нефректомій, які були виконані протягом року в лікувально-профілактичних закладах різного типу України. Враховувались територіальні особливості. Для чого фактичний матеріал оцінювався і співставлявся в цілому по Україні та по її окремих регіонах, а також у розрізі областей, що входять до їх складу. А саме: Західний, який включає Волинську, Закарпатську, Івано-Франківську, Львівську, Рівненську, Тернопільську та Чернівецьку області; Центральний, до складу якого входять Вінницька, Житомирська, Київська, Хмельницька, Черкаська; Північно-Східний - Полтавська, Сумська, Чернігівська; Південно-Східний охоплює Луганську, Дніпропетровську, Донецьку, Запорізьку, Кіровоградську, Харківську; Південний - Миколаївську, Одеську, Херсонську; м. Київ виділено в окрему адміністративну територію. Інтервальні динамічні ряди представлені абсолютними та відносними величинами (%, %00). При їх опрацюванні визначався абсолютний приріст, темп росту (зниження), та приросту (зменшення). Розрахунки вказаних параметрів, а також усереднених значень показників, що вивчалися, здійснювались за відомими формулами [2, 3, 6]. При статистичній обробці матеріалу використовували критерій Стьюдента та формулу Пуассона. У роботі задіяні системний підхід, аналітико-синтетичний та порівняльний аналізи.

Результати та їх обговорення. Як відмічалось, обрані для вивчення п’ять років (2011-2015) представляють інтерес з точки зору порівняльного багатоаспектного аналізу показників нефректомій за три роки (2011-2013) цілісності України та за два (2014-2016 ) після анексії АР Крим та наявності неконтрольованих територій Луганської та Донецької областей. На рис. 1 подана динаміка нефректомій в цілому по Україні, за якою простежуються несуттєві коливання їх кількості між роками. Вони не перевищують 3,0%, що можна віднести до стабільності. Так, з 2011 р. до 2012 р. темп зменшення становив 0,4%, за наступний 2013 рік відмічено зростання на 1,8%, з 2014 р. до 2015 р. число операцій стало менше на 2,7%. Різниця між 2013 р. та 2014 р. найбільша (на - 1240, або 28,7%), що є передбаченим і має своє пояснення.

Тобто, з 2011 р. до 2013 р. в Україні щорічно виконувалось у середньому 4281±32,9 нефректомій, останні два - 3044±41,5; в серед-ньому за 5 років 3787±607. Отримані дані підкреслюють медико-соціальну актуальність проблеми нефректомії, адже реально щорічно близько 4000 тис. українців стає інвалідами, що є значним тягарем для суспільства, сім’ї, особис-тості. Ситуація обтяжується, оскільки серед них у середньому кожен рік 104±17 операцій виконується дітям (перші три роки - 114±14,5, за два останні - 90±5,5). Розподіл нефректомій серед дітей подано на рис. 2.

Як видно, суттєвий стрибок кількості операцій спостерігався у 2013 році (на 26,4%), з 2014 р. до 2015 р. їх зменшилось на 17,2%.

Більш важливими для розробки та реалізації клініко-організаційних заходів є дані структури нефректомій за адміністративними територіями, оскільки в цих випадках значення набуває децентралізація управління, в тому числі органів охорони здоров’я. Тому володіння такою інформацією стане обµрунтованою мотивацією до прийняття відповідних рішень. Регіональний розподіл органовиносячих операцій у динаміці подано в табл. 1.

Підсумовуючи дані табл. 1, можна прийти до наступного висновку. Попри усі коливання міжрегіональних величин, а також кількість операцій в регіонах за роками, структура нефректомій за адміністративними територіями практично зберігається. У 2015 р. перше місце належало Південно-Східному (31,0±1,5%), друге - Західному (22,3±1,6%), третє - Центральному (16,2±1,6%), наступні три: Південному (12,4±1,7%), столиці (9,7±1,7%) та Північно-Східному (8,4±1,7%). Порівнюючи з 2011 р., зміни відбулися стосовно 3-го місця: Південний поступився Центральному. Ретельне вивчення нефректомій по областях, що входять до складу регіонів, дозволило виявити ті, де зосереджена переважна їх більшість. Послідовно, за роками, 61,0±0,7%; 52,8±0,7%; 57,6±0,8%; 55,6±0,9% та 61,8±0,9% операцій припадало на 7 областей та столицю; до областей відносились: Волинська, Дніпропетровська, Запорізька, Харківська, Львівська, Одеська, за останні два роки Донецьку змінила Хмельницька. Від 55,4% до 81,8% нефректомій у дітей виконувались у столиці та Запорізькій, Львівській, Харківській областях. Наведені дані свідчать, що більшість операцій проводилась в адміністративних територіях, де розташовані профільні клініки ВМЗ, з добре розвинутою урологічною службою та високо-кваліфікованим кадровим потенціалом, що є цілком виправданим.

Результати аналізу показників у розрахунку на 10 тис. населення також підтверджують відсутність суттєвих змін у кожному з періодів (2011-2013 та 2014-2015), що продемонстровано в табл. 2.

Так, у цілому по Україні та в розрізі регіонів величини з невеликим коливанням достовірно не відрізнялись. Серед адміністративних територій вищими за середньоукраїнські показники були в Південно-Східному регіоні та столиці. Проте, а в останні роки, в силу відомих причин, зміни торкнулися лише регіону, місце зазначеного зайняв Південний. За високим рівнем нефректомій області співпадають з тими, що виділені за абсолютними величинами. Підсумовуючи, варто вказати на подібність характеру динаміки абсолютних та інтенсивних показників.

Одним із визначальних положень, на основі яких обµрунтовуються перспективні напрями стратегії та тактики покращення надання спеціалізованої допомоги з метою збереження здоров’я населення, є структура причин нефректомій (табл. 3).

За даними табл. 3 видно, що в усі роки превалюють операції, спричинені новоутворенням, переважно злоякісним, відсоток яких зростає, а саме: у 2015 р. - 71,4±0,9% проти 67,5±0,9% у 2011 р. (р<0,05). На три групи хвороб (камені, гідронефроз та запальні захворювання нирок) у 2015 р. приходилось 20,7±1,6%, що достовірно менше, ніж у 2011 р. - 26,6±1,3%. На вроджені аномалії, травми, туберкульоз припадало без вірогідної різниці 5-6%.

Конкретний розподіл операцій в динаміці за їх причинами представляється наступним чином. Після новоутворень, друге місце стабільно належить каменям нирок, хоча з часом частка їх стає меншою (у 2015 р. - 8,7±0,5% проти 13,1±0,5% у 2011 р.; р<0,05), трете - займає гідронефроз, на який припадає практично усі роки по 6,0±0,4%, четверте - запальні хвороби, частка яких достовірно зменшується (5,5±0,4% проти 7,5±0,4%; р<0,05), наступні два посідають вроджені вади (3,0±0,3% проти 2,3±0,2%; р<0,05) та травми (2,2±0,2% проти 2,5±0,3% відповідно), при цьому кількість перших достовірно зросла, а других - має таку тенденцію. Частка туберкульозу не перевищує 0,5%. Тобто, з роками характер змін проявився при злоякісних новоутвореннях, вроджених вадах, операцій з приводу яких стало більше, тоді як серед причин нефректомії доброякісних новоутворень, каменів нирок, запальних захворювань - менше. Така картина повністю відбиває ситуацію, що склалася в клінічній урології. Мають значення відомі досягнення в діагностиці та лікуванні зазначених патологій, що пов’язані із втіленням новітніх технологій, розвитком фармакологічної індустрії. Разом з тим, ситуація насторожує в контексті зростання нефректомій при злоякісних новоутвореннях, особливо на тлі одночасного зростання кількості хворих з локалізованим нирково-клітинним раком (до 54,4% у 2015 р. проти 51,9% п’ять років поспіль). Адже на сьогодні обµрунтованою є сучасна тактика лікування зазначеної патології, коли хірургічне видалення пухлини визнається «золотим стандартом». Резекція нирки дозволяє зберегти її функцію, знизити ризик виникнення хронічної ниркової недостатності та можливих ускладнень з боку інших органів і систем і, тим самим, забезпечити кращі показники загальної виживаності у порівнянні з нефректомією.

Структура нефректомій має свої регіональні особливості. Склалося так, що впродовж років спостереження є області де близько половини чи більше нефректомій виконується з кожної із причин. Практично вони співпадають між собою і узгоджуються з тими, що виділені і перераховані вище за частотою проведених операцій. Проте, в силу територіальних змін відбулися певні корективи у їх складі. Так, до 2014 р. понад 60% видалених нирок з приводу злоякісних новоутворень припадало на 7 областей (Дніпропетровську, Донецьку, Запорізьку, Луганську, Львівську, Одеську, Харківську) та м. Київ. В останні роки (без Донецької та Луганської) з часткою операцій в них 50%. Подібна ситуація спостерігалася при аналізі розподілу нефректомій при каменях та запальних хворобах нирок. Спектр областей, де переважає гідронефроз, як причина органовиносячої операції, змінився. Зараз до нього входять Полтавська, Сумська, Львівська, Харківська, Хмельницька та м. Київ. При вроджених вадах - 40% їх виконується в 3 областях (Дніпропетровська, Львівська, Харків-ська), при травмі нирки - частіше в Дніпро-петровській, Одеській та контрольованих районах Донецької та Луганської областей (32-43%). Варто зазначити, що логічне припущення залежності між поширеністю тієї чи іншої патології та кількістю нефректомій в розрізі областей не знайшло реального чіткого підтвердження. Як приклад, при найвищих рівнях поширеності вроджених аномалій розвитку сечової системи в Чернігівській, Чернівецькій, Черкаській, Хмельницькій, Волинській та Житомирській областях половина усіх нефректомій з цієї причини зосереджена в 3 (Дніпропетровська, Львівська, Харківська). У другому прикладі доцільно звернутися до каменів нирки. При найбільшій поширеності патології в Винницькій, Миколаївській, Полтавській, Рівненській, Сумській, Чернігівській областях, більша половина операцій видалення органа проводиться в Дніпропетровській, Львівській, Запорізькій, Харківській областях, при тому, що в 3 (Вінницька, Пол- тавська, Сумська) областях, як і 4 останніх функціонують вищі медичні заклади з профільними кафедрами. Отримані і представлені вище дані потребують пояснення, об’єктивність якого вимагає окремого ретельного вивчення з проведенням, принаймі, вибіркової експертної оцінки, передусім, якості діагностики.

Важливим критерієм при характеристиці проблеми є тип лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ), де здійснювалась нефректомія. Суть полягає не в самому виконанні операції, яка не належить до технологічно складних. Значення має обµрунтованість прийняття рішення до неї, виваженість підходу до оцінки функціонального стану органа з позиції максимальної можливості його збереження і розуміння наслідка інвалідизації. З цієї точки зору поданий в табл. 4 розподіл нефректомій за ЛПЗ свідчить про позитивну динаміку.

Переважну більшість (60-65%) операцій виконано в обласних лікарнях та обласних диспансерах. З роками акцент переносився на останні, що цілком правомірно з ростом новоутворень. Із 2014 р. відсоток нефректомій в облдиспансерах вірогідно більший поміж інших закладів (34,0±0,9% проти 28,4±0,8% в обласних). Стабільно практично кожна п’ята операція приходиться на міські лікарні. Недостатньо використовується потенціал НДУ, проте в останні два роки їх кількість у цих установах вірогідно зросла.

За поданими вище змінами динаміки розподілу ЛПЗ, де виконуються нефректомії, приховуються регіональні, обласні особливості, які мають значення з огляду на проблемність питання. У табл. 5 наведені дані, за якими вони простежуються. Так, виявилося, що в трьох регіонах (Центральному, Північно-Східному, Південному) відсоток операцій вірогідно більший в обласних диспансерах, у Західному - обласних лікарнях, Південно-Східному - в міських, у столиці - в НДУ. Разом з тим, в областях кожного регіону спостерігаються суттєві відмінності. Зокрема, в Західному: в Тернопільській обласній лікарні не було жодної такої операції, тоді як в Закарпатській - 86,2%, у міських лікарнях показник коливався від «0» в Закарпатській до 76,3% в Чернівецькій, в обласних диспансерах - від 5,0% - в Чернівецькій до 62,5% в Тернопільській. У межах Центрального регіону мали місце наступні коливання відповідно до зазначеного вище типу ЛПЗ: від 15,8% в Київській - до 83,0% у Хмельницькій; «0» в Київській - до 15,6% в Житомирській; від 13,7% в Хмельницькій - до 80,0% в Київській. У результаті підсумування виявилося, що в обласних лікарнях проведено операцій від 3,4% в Миколаївській - до 86,2% в Закарпатській, в тому числі до 30% приходилось на 10 областей, до 50% - на 7 та > 50 - 3 області. У міських: від «0» в Київській, Запорізькій - до 76,3% - в Чернівецькій; до 30% - в 16 областях, до 50% - в 3, та > 50 - в 2 областях. В обласних диспансерах: від 5% в Чернівецькій - до 80,3% у Київській, до 30% - в 8 областях, до 50% - 6 та > 50 - в 9 областях.

Наведені дані суттєвої розбіжності між ЛПЗ свідчать про відсутність єдиного принципу вибору, який, більшою мірою, підпорядковується локальним факторним відмінностям (оснащення, кадрове забезпечення, тощо).

При оцінці стану проблеми важливим її аспектом є якість медичної допомоги. Опосередково про її рівень можна судити за після-операційною летальністю. Динаміка показників в Україні та її регіонах подана в табл. 6.

При аналізі табл. 6 звертають на себе увагу високі показники в цілому по Україні, варто навіть відмітити їх зростання за період терито-ріальної стабільності; з 2011 до 2013 року темп приросту становив 24,3%. На тлі мінливості за роками, мозаїчності за регіонами, виділяється Південно-Східний регіон, де впродовж періоду спостереження показники суттєво перевищують середньоукраїнський. Разом з тим, за усередненими значеннями приховуються значні відмінності в розрізі областей. Ретельний аналіз у цьому аспекті дозволив виявити ті з них, за якими і складається ситуація в країні. Передусім, повернемось до Південно-Східного регіону, який включає Дніпропетровську, Донецьку, Запорізьку, Луганську, Кіровоградську, Харківську області. На них, як відмічалось, приходиться більшість нефректомій, і, водночас, найвищими тут в усі роки є й післяопераційна летальність. Зокрема, в Луганській вона в останні роки досягала: у 2014 р. - 4,79 та у 2015 р. - 7,14; у Донецькій 5,36 та 5,97; Дніпропетровській 2,1 та 1,49, Запорізькій 2,0 та 2,55, Харківській 2,35 та 3,50 відповідно. В Одеській та Львівській областях, що також виділяються за частотою операцій із Південного та Західного регіонів, показники становили 1,83 та 1,97; 2,49 та 1,20 відповідно. Разом з тим, щорічно в 14-16 областях післяопераційна летальність була відсутня. Спорадично звертають увагу за її величиною Івано-Франківська, Кіровоградська, Миколаївська, Херсонська області. Причина такого положення, тут варто повторитись, є наслідком функціонування в зазначених адміністративних територіях міцної науково-практичної бази з відповідним зосередженням хворих з тяжкою, обтяжливою патологією. Проте, таке припущення потребує обµрунтування, що можливо тільки на основі об’єктивного аналізу якості діагностики та лікування зазначеної категорії пацієнтів в різних ЛПЗ при окремих нозологічних формах. Перспективність стратегії розв’язання проблеми вимагає комплексного, системного підходу, який включає доказові положення наукової бази та відомості офіційної статистики.

Висновки

В Україні впродовж 2011-2015 рр. в середньому виконувалось 3787±607 нефректомій, в перші три роки - 4281±32,9, в останні два - 3044±41,5, в тому числі серед дітей - 104±17; 114±14,5 та 90±5,5 операцій відповідно; коливання їх загальної щорічної кількості < 3,0% свідчать про стабільність показників з однією особливістю між 2013 та 2014 роками, коли зменшення (на 28,7%) пояснюється відомими територіальними змінами. Динаміка показника в розрахунку на 10 тис. населення подібна - рівень залишається стабільним: 0,95 до 2014 р. та 0,70 в наступні.

Доведено, що на тлі міжрегіональних коливань нефректомій структура їх зберігається: перші три місяці належали Південно-Східному (31,0±1,5%), Західному (22,3±1,6%), Центральному (16,2±1,6%), наступні послідовно - Південному (12,4±1,7%), столиці (9,7±1,7%) та Північно-Східному (8,4±1,7%); переважна більшість (52,8±0,7% - 61,8±0,9%) припадає на 7 областей (Волинська, Дніпропетровська, Запорізька, Харківська, Львівська, Одеська, Хмельницька, яка замінила Донецьку) та столицю; від 55,4 до 81,8% операцій у дітей виконувались у Києві та 3 областях (Запорізькій, Львівській, Харківській).

У структурі причин нефректомій превалюють новоутворення, переважно злоякісні, відсоток яких достовірно зріс у 2015 р. до 71,4±0,9% проти 67,5±0,9% у 2011 р.; на три групи хвороб (камені, гідронефроз, запальні за-хворювання нирок) припадало 20,7±1,6%, що достовірно менше, ніж у 2011 р. - 26,6±1,3%; на вроджені аномалії, травми приходилось 5-6%, при тому, що кількість перших достовірно зросла, а других - має таку тенденцію; доля туберкульозу не перевищує 0,5%.

Доведено, що з роками більшість нефректомій (60-65%) виконувались в обласних лікарнях та обласних диспансерах, з 2014 р. їх відсоток серед останніх вірогідно зріс (34,0±0,9% проти 28,4±0,8% в обласних), як зріс у НДУ та центрах урології (до 11,6±0,6% проти 5,5±0,3% у 2013 р.). Стабільно кожна п’ята операція приходиться на міські лікарні, в центральних районних - перебувала в межах 1,2-1,4%.

Виявлена висока післяопераційна летальність в цілому по Україні, яка за період територіальної стабільності зросла на 24,3% і у 2013 році становила 1,69%, у 2015 р. - дорівнювала 1,47%; впродовж періоду спостереження показники в усіх областях Південно-Східного регіону вищі за середньо-українські, такими вони є в Одеській та Львівській областях.

Виявлений факт одночасного зростання кількості хворих на локалізований рак нирки та виконаних нефректомій, при високих показниках післяопераційної летальності, на тлі низького відсотка операцій, здійснених у високоспеціалізованих закладах, розкриває актуальність потреби у прийнятті інноваційних організаційно- управлінських рішень для забезпечення зменшення інвалідизації на основі обµрунтованого широкого впровадження органозберігаючих операцій.