О.В. Руденко, Ф.I. Костєв, Л.I. Красилюк, Р.В. Савчук

Експериментальне обґрунтування окремих ланок патогенезу синдрому хронічного тазового болю

Останнім часом лікарі багатьох спеціальностей досить часто у своїй практиці стикаються з больовими синдромами тазу, а саме синдромом хронічного тазового болю (СХТБ). За даними різних авторів у популяції частота даного захворювання становить від 5% до 16%. Від 30% до 58% чоловіків, частіше у віці від 20 до 40 років страждають на СХТБ [1,2,5]. При даному стані відбувається істотне зниження якості життя хворого, порівняне з такими захворюваннями, як стенокардія або хвороба Крона. Молодий та середній вік хворих, зниження в частини з них не тільки копулятивної, але й репродуктивної функції, тривалий перебіг, торпідність до лікування й часті рецидиви надають цьому захворюванню не тільки медичне, але й велике соціальне значення [1-4, 6]. Багаторазові й найчастіше малоефективні курси лікування, які проходять дані пацієнти, є причиною зниження їх працездатності, що веде також до економічних втрат.

Основною проблемою в діагностиці й лікуванні СХТБ є відсутність глибокого розуміння патофізіологічних механізмів виникнення даного болю, значна перевага СХТБ у структурі простатичних синдромів. Часто ці хворі довго й неефективно одержують терапію із приводу хро-нічного простатиту й хронічного циститу. Підтвер-дженням цього є той факт, що понад 90% усіх випадків простатиту належать до абактеріального простатиту або СХТБ. Ефективність будь-якого лікування, у першу чергу, залежить від того, наскільки патогенетично обумовленим воно є. Як і будь-який стан, СХТБ має безліч причин. У наш час запропоновано кілька теорій етіології абактеріального простатиту [7-8]. Деякі з них описують роль нанобактерій, інші говорять про імунологічний генез цього захворювання [9].

На сьогоднішній час не існує діагностичних критеріїв СХТБ.

Останнім часом усе частіше як причину СХТБ розглядають невротичні розлади й порушення гемодинаміки органів малого тазу [10-12].

Існують групи вчених, що дотримуються нейром’язової теорії виникнення СХТБ. Відповідно до останньої, у пацієнтів із СХТБ відзначається порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів. Відбувається підвищення внутрішньоуретрального тиску в простатичному відділі уретри внаслідок порушення адекватного роз-слаблення попереково-смугастого сфінктера уретри, через що виникає інтрапростатичний рефлюкс сечі при сечовипусканні [9, 11].

Також причинами цього больового синдрому можуть бути судинна патологія, травматичні ушкодження в ділянці малого тазу, вертеброгенні причини. Однак існує група пацієнтів з болями в ано-куприковій зоні, промежині, статевих органах, у яких не вдається виявити інфекційно-запальної, вісцеральної або іншої з перерахованих вище причин болю. Згідно з сучасним уявленням хронічний тазовий біль пов’язаний зі змінами з боку головного мозку, які здатні підтримувати відчуття болю за відсутності ураження органів репродуктивної системи.

Звичайно ці хворі проходять коло фахівців: проктологів, урологів, невропатологів, психіатрів і залишаються зі своїм болем один на один [12]. Так, за даними авторів, однією з важливих і при цьому, що дуже часто пропускаються вузькими фахівцями, є нейропатична причина тазового болю, а саме невралгія статевого нерва. Крім того, за даними О.І. Аполіхіної (2012), Я.Б. Міркіна (2012), причиною СХТБ, не пов’язаного з вісцеральною патологією малого тазу і травматичними змінами, дуже часто може бути міофасціальний больовий синдром. Як повідомляють А.Р. Бєляєв (2007), Е.Ф. Рахматуліна (2007), компресія статевого нерва у чоловіків і жінок зустрічається в співвідношенні 1:3. За даними цих же авторів, найчастіше хронічний міофасціальний больовий синдром у віці від 20 до 40 років. Невралгія статевого нерва в результаті його компре- сії/натягу також частіше зустрічається в праце-здатному віці - середній вік 45 років [13-16].

Наслідком неясної ситуації в патофізіології даного процесу є відсутність чітких діагностичних критеріїв. У практиці цей діагноз ставлять шляхом виключення інших захворювань тазових органів, судинної й нервової систем, здатних викликати наявні симптоми. Зі зміною поглядів на етіологію змінились принципи діагностики. У зв’язку із цим існує необхідність у вивченні патогенезу й нових методів лікування СХТБ на основі створення експериментальної моделі патології.

Мета дослідження: створення експериментальної моделі синдрому хронічного тазового болю та обµрунтування окремих ланок патогенезу даної патології.

Матеріали та методи дослідження. Експериментальні методи дослідження проведені на 51 білих безпородних щурах-самцях чотиримісячного віку, вагою 190±30 г, які утримувалися в стандартних умовах в лабораторії біологічної клініки Одеського національного медичного університету.

Підготовка тварин, усі інвазивні втручання, знеболювання та виведення з досліду здійснювались у повній відповідності до вимог правил GLP, що передбачені Європейською комісією з нагляду за проведенням лабораторних та інших досліджень. Моделювання СХТБ виконували шляхом пошкодження крижового сплетіння, перев’язуючи самий крупний нерв даного сплетіння - сідничний нерв.

Втручання виконувалися під внутрішньо-очеревинним тіопенталовим наркозом (40 мг/кг). Після підготовки операційного поля у верхній третині стегна проводився подовжній розтин, після чого краї рани розширювали гачками та оголювали сідничний нерв. Нерв перев’язували вище місця біфуркації його ниткою із синтетичного співполімера. По закінченню операції рана ушивалася пошарово [17].

Прооперовані тварини виводилися з експерименту у строки 1 міс. та 3,5 міс.

Усі тварини були розподілені на три групи:

- перша - інтактні тварини;

- друга - прооперовані тварини, виведені з експерименту у строк 1 міс.;

- третя - прооперовані тварини, виведені з експерименту у строк 3,5 міс.

Після виведення з експерименту у всіх тварин проводили забір крові та біологічних тканин, а саме сечового міхура та м’язів тазового дна.

У крові досліджували a2-макроглобулін, креатинфосфокіназу (КФК), як маркери пошкодження, лактатдегідрогеназу (ЛДГ), як маркер гіпоксії та циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) за допомогою загальноприйнятих методик [18].

У гомогенаті сечового міхура та м’язів тазового дна досліджували КФК, ЛДГ та автоантитіла за допомогою загальноприйнятих методик.

Морфологічні дослідження сечового міхура та м’язів тазового дна виконувалися за допомогою фарбування гематоксилін-еозином та Більшовського-Грос у модифікації Б.І.Лаврентєва. У м’язах тазового дна оцінювали стан м’язових волокон, судин та нервових утворень, а саме пери- та інтрамускулярних нервових сплетінь. У сечовому міхурі досліджувались детрузор та ділянка trigonum vesicae, де оцінювали перицелюлярні нервові утворення.

Результати та їх обговорення. Для досягнення мети дослідження по створенню експериментальної моделі СХТБ нами виконувалося пошкодження крижового сплетіння шляхом перев’язування самого крупного нерва даного сплетіння - сідничного нерва, що можна вважати предиктором пудендопатії, тобто СХТБ в еквівалентному співвідношенні до хворих. Цей спосіб є зручним, оскільки оперативне втручання нескладне і виконується швидко.

Результати морфологічних досліджень. М’язи тазового дна інтактних тварин розташовані у вигляді невеликих пучків, що переплітаються між собою, цитоплазма їх однорідна, напівпрозора, ядра клітин чітко помітні, розташовані в центральній частині м’язового волокна, інтенсивно пофарбовані. Судини розташовані між м’язовими волокнами, просвіт їх дещо розширений, стінки судин тонкі, просвіт по одиничних судинах заповнений кров’ю. Тонкі сполучно- тканинні волокна у вигляді невеликих пучків розташовані між м’язовими волокнами. Перицелюлярні тонкі нервові волокна розташовані між пучками м’язових волокон, обплітаючи їх.

У м’язах тазового дна й стінки сечового міхура через 1 місяць після моделювання патології розвиваються дистрофічні зміни - локальний або дифузійний набряк м’язової тканини (рис. 1), периваскулярний і перицелюлярний набряк. Перимускулярні й інтрамускулярні нервові волокона в окремих ділянках нерівномірно потовщені, відмічається поодинока фрагментація пери- та інтрамускулярних нервових волокон (рис. 2).

Через 3,5 міс. після моделювання патології зберігається локальний набряк м’язових волокон (рис. 3), периваскулярний та перицелюлярний набряк. Дегенеративно-дистрофічні зміни перимускулярних нервових волокон також зберігаються (фрагментація й нерівномірне їхнє стовщення) (рис. 4).

Розвиток експериментально створеного СХТБ супроводжувався дезінтеграцією біохіміч-ного, метаболічного та імунологічного стану на органному (м’язи тазового дна та сечовий міхур) та організменному рівнях у цілому.

Так, білок гострої фази a2-макроглобулін достовірно підвищується у другій та третій групах на 51,5%, та 30,5% відповідно, порівняно з контрольною групою, що вказує на протеоліз, а саме альтерацію у тканинах. Навіть через 3,5 міс. показник a2-макроглобуліну залишається підвищеним і характеризує тривалий перебіг процесу (табл. 1).

Показники активності ЛДГ відрізняються залежно від біологічної тканини. У крові у 3-й групі експериментальних тварин ЛДГ достовірно не змінюється порівняно з контрольною групою. А у 2-й групі відмічається зниження ЛДГ на 74,1%, що може свідчити про активне розщеплення організмом глюкози з метою одержання енергії, головним чином, м’язовими клітками. Аналогічно крові ЛДГ веде себе і у гомогенаті м’язів тазового дна.

У гомогенаті сечового міхура 2-ї та 3-ї груп показники ЛДГ достовірно підвищуються порівняно з контрольною групою на 819% та 287% відповідно. Дані результати вказують на утворення значної кількості молочної кислоти в тканині сечового міхура, яка з’являється за умов гіпоксії.

Таким чином, при моделюванні СХТБ в експерименті підтверджено наявність значних гіпоксичних змін у тканині сечового міхура, які можуть супроводжуватися больовим синдромом (табл. 2).

Для оцінки пошкодження м’язової тканини проводили дослідження КФК у крові і гомогенатах сечового міхура та м’язів тазового дна. Так, у крові 2-ї та 3-ї груп відмічається підвищення КФК на 199% та 150,5% відповідно, порівняно з контрольною групою. Значне та тривале підвищення КФК свідчить про виражені дистрофічні зміни у м’язовій тканині. А зниження показників КФК у гомогенатах ско-ріше пов’язано з тим, що відбувається включен-ня лактатної фази енергозабезпечення м’язової роботи, або вираженою гіподинамією (табл. 3).

Стан імунної системи оцінювали за допомогою ЦІК та виявлення автоантитіл у гомогенатах сечового міхура та м’язів тазового дна. Активність ЦІК у крові 2-ї та 3-ї груп підвищена на 35,77% та 26,01% відповідно, порівняно з контрольною групою. У гомогенаті сечового міхура відмічалось підвищення титру автоантитіл на 24,9% у 2-й та 3-й групах, а титр автоантитіл у гомогенаті м’язів тазового дна також підвищувався на 56,49% та 13% відповідно (табл. 4).

Висновки

1. При експериментальному моделюванні синдрому хронічного тазового болю у тварин 2-ї та 3-ї груп морфологічно підтверджено наявність дегенеративно-дистрофічних змін у м’язах та нервових утвореннях і венозне повнокрів’я в досліджувальних тканинах. Більш виражені зміни спостерігаються у 2-й групі.

2. Біохімічні дослідження в крові, гомогенатах м’язів тазового дна та сечового міхура вказують на наявність пошкодження та гіпоксії, як у крові, так і в окремих тканинах.

3. Підвищення активності циркулюючих імунних комплексів у крові та титру авто антитіл у досліджувальних тканинах доводять наявність автоімунного запалення.

4. Морфологічні, біохімічні та імунологічні зміни можуть бути субстратом для виникнення болю, а запропонована експериментальна модель синдрому хронічного тазового болю використовуватися для подальших досліджень.