А.А. Переяслов, Ю.Р. Доценко, Б.М. Зіняк

Тактика хірургічного лікування у дітей з абдомінальним крипторхізмом

Вступ. Неопущене яєчко - одна з найчастіших вроджених вад сечостатевої системи, яка виявляється майже у 30% недоношених і 3% доношених новонароджених [5, 18], і яка супроводжується високим ризиком малігнізації обох яєчок, а також порушенням фертильності [14]. Ідеальним у лікувальній стратегії крипторхізму є мінімізувати ризик неплідності та малігнізації. Наявність в арсеналі хірургів понад 250 методик і модифікацій хірургічного лікування дітей з крипторхізмом свідчить про відсутність універсального методу, який би забезпечував добрі результати і не супроводжувався ускладненнями [3]. Проблема хірургічного лікування полягає в тому, що високорозташовані яєчка мають короткі тестикулярні судини, що є перешкодою до повноцінного низведення сім’яника в калитку. Основним недоліком ряду оперативних втручань є зниження магістрального кровообігу, що посилює ішемію при проведенні орхідопексії [16]. Встановлення того, як різноманітні чинники, зокрема вік, доопераційне знаходження яєчка і тип хірургічного втручання, впливають на результати лікування дозволить розробити обµрунтовані рекомендації, щодо тактики хірургічного лікування, що може знизити ризики та оптимізувати результати [21].

Бурхливий розвиток малоінвазійної хірургії зумовив використання методів лапаро-скопічного лікування у дітей з абдомінальним крипторхізмом. У той час, як лапароскопічна діагностика у дітей із синдромом яєчок, що не пальпуються, визнана «золотим стандартом», то лапароскопія, як лікувальний метод при крипторхізмі, залишається предметом дискусій [6].

Мета роботи: визначити тактику хірургіч-ного лікування дітей з абдомінальною формою крипторхізму, µрунтуючись на даних лапароскопічної діагностики, та порівняти результати, отримані після проведених традиційних та лапароскопічних втручань.

Хірургічне лікування є основним методом корекції у дітей з абдомінальним крипторхізмом, проте метод хірургічного втручання залишається предметом дискусій [4, 12, 19]. Більшість запропанованих методів відрізняються лише способом фіксації низведеного яєчка, а методика мобілізації сім’яного канатика є однаковою і включає повне пересічення м’яза-підіймача яєчка, та вагінального відростка очеревини [1].

Із 44 дітей, яким проводилась лапароскопія, лише у двох (4,5%) не вдалось ідентифікувати яєчко або структури сім’яного канатика. У цих дітей була виконана лапаротомія, при якій в обох випадках атрофоване яєчко було знайдено біля нижнього полюсу правої нирки.

При лапароскопії у 4 (9,1%) пацієнтів виявили, що сім’явиносна протока та тестикулярні судини входять у закритий пахвинний канал, що відповідало типу I, згідно з класифікацією F. El-Anany зі співавторами (2007) [12]. У всіх дітей з таким типом абдомінального крипторхізму виконували орхідектомію, оскільки різко гіпотрофоване інтраканалікулярне яєчко поєднується з високим ризиком малігнізації.

При діагностичній лапароскопії важливо було диференціювати дві групи пацієнтів, у яких яєчко знаходилось біля внутрішнього пахвинного кільця. В одній групі дітей (18,2%) сім’явиносна протока і тестикулярні судини входили у пахвинний канал, де утворювали петлю і повертались до яєчка (тип II), можливим було проведення одномоментної лапароскопічної орхіпексії, оскільки довжина судин дозволяла низвести яєчко у калитку.

Третій тип, який характеризується відсутністю петлі сім’явиносної протоки, виявлений у 10 (22,7%) дітей. У такому випадку необхідною є мобілізація сім’яного канатика, проте у частини пацієнтів (у наших дослідженнях у 2 (4,5%) дітей), навіть після мобілізації, яєчко не вдалось опустити до дна калитки.

У 19 (43,2%) пацієнтів під час лапаро-скопії виявлено IV тип неопущення яєчка, при якому яєчко знаходиться на відстані понад 2,5 см від внутрішнього пахвинного кільця і вище епігастральних судин.

У 13 пацієнтів із таким типом крипторхіз-му виконана лапароскопічна операція Fowler-Stephens, у 3 - відкритим методом, а у 3 (6,8%) - орхідектомія. У трьох пацієнтів спроба виконати лапароскопічне низведення яєчка виявилась невдалою - незважаючи на ніби адекватну мобілізацію сім’яного канатика його довжини не вистачило для фіксації яєчка на дні калитки, що зумовило необхідність проведення двохетапного втручання.

У трьох дітей (6,8%) виявили білатеральний абдомінальний крипторхізм, який в однієї дитини поєднувався з аплазією лівого яєчка зі збереженням структур Мюлерової протоки та рудиментарною маткою, що відповідало типу V абдомінального крипторхізму. Такі діагностичні знахідки дозволяють уникнути необхідності у проведенні хірургічного лікування, що узгоджується з даними літературних джерел [13].

Традиційні (відкриті) хірургічні втручання виконані у 59 (73,75%) дітей з діагностованою формою абдомінального крипторхізму, зокрема: операція за Petriwalski-Schoemaker - 41 (69,5%), в тому числі у двох дітей з білатеральним крипторхізмом, операція за Schьller - 4 (6,8%), операція за Fowler-Stephens - 2 (3,4%) та орхідектомія - 12 (20,3%).

Матеріали і методи дослідження. Робота µрунтується на ретро- і проспективному обстеженні 80 дітей з абдомінальним крипторхізмом, що перебували на лікуванні в хірургічному відділенні Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні та Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «Охматдит» за період з 2006 до 2011 року. Лапароскопічні втручання проведені у 44 пацієнтів з підозрінням на абдомінальну форму крипторхізму, із них у 23 (28,75%) - з діагностичною метою і у 21 (26,25%) - як метод лікування. У решти, 59 дітей, виконані традиційні методи хірургічної корекції.

Для лапароскопічної класифікації форм абдомінального крипторхізму і вирішення подальшої тактики хірургічного лікування використовували класифікацію F. El-Anany зі співавторами (2007) [12].

Результати та їх обговорення. Обрання адекватної лікувальної тактики за результатами діагностичної лапароскопії (локалізація яєчка по відношенню до внутрішнього пахвинного кільця або зовнішніх клубових судин, стан елементів сім’яного канатика) дозволяє добитися добрих результатів як при виконанні одномоментного, так і двохетапних втручань - при виконанні двохетапної операції за Fowlrer-Stephens 92,3% добрих результатів, а при одномомент- них - 83,3% (p>0,05). На наш погляд, дещо кращі результати двохетапних втручань зумовлені можливістю формування додаткових колатералей протягом часу, який є між проведенням першого і другого етапу лікування.

Найбільша кількість дітей оперована за методом Petriwalski-Schoemaker, оскільки цей метод вважається «золотим» стандартом у лікуванні дітей з крипторхізмом [2, 17]. Показаннями до проведення орхідопексії за Fowler-Stephens були короткі тестикулярні судини та неможливість опустити гонаду в калитку без натягу судин, а операції за Schuller - візуально адекватна довжина елементів сім’яного канатика, що дозволяла фіксувати низведене яєчко за оболонки до tunica dartosa. Недоліком операції за Fowler-Stephens є те, що після проведення пахвинного доступу необхідним є пересічення і перев’язка судин сім’яного канатика, як однієї з умов низведення яєчка, що може суттєво впливати на його життєздатність [7, 16, 20].

Безпосередні результати традиційного хірургічного лікування засвідчили, що у 87,2% дітей яєчко займало типове положення у калитці, що відповідає доброму результату, у 8,5% - розташовувалось у верхній частині калитки, у 2,1% - над входом у калитку і також в 2,1% - яєчко було над входом у калитку і тканина калитки була втягнута досередини, що оці-нювали як незадовільні результати. Останні три явища спостерігались після проведення орхідопексії за Schuller. Таким чином, проведення орхідопексії за Schuller, вже у ранньому післяопераційному періоді супроводжується підтягуванням низведеного яєчка до зовнішнього пахвинного кільця, незважаючи на нібито адекватну довжину елементів сім’яного канатика.

Лапароскопічні втручання мають суттєві переваги перед традиційними методами лікування, зокрема можливість широкої ретельної атравматичної ретроперитонеальної мобілізації судин сім’яного канатика, розсічення зрощень між сім’явиносною протокою та дистальними відділами сім’яного канатика без ушкодження очеревини, що забезпечується ефектом збільшення, який притаманний лапароскопічній оптиці, а візуальний конт-роль після низведення яєчка дозволяє оцінити ступінь натягу сім’яного канатика і запобігти його перекручуванню. Крім того, при лапароскопії відбувається менша тракція канатика.

Висновки

Лапароскопія дозволяє обрати оптимальну тактику хірургічного лікування у дітей з абдомінальною формою крипторхізму - одно- чи низведення втручання, а метод низведення яєчка (лапароскопічне чи традиційне) залежить від хірурга.