Ф.I. Костєв, О.М. Чайка, Л.I. Красилюк

Симультанні оперативні втручання у пацієнток похилого віку з урологічними ускладненнями генітального пролапсу

Вступ. Пролапс тазових органів є актуальною сучасною міждисциплінарною проблемою. Ця патологія значно знижує якість життя жінок, а інколи призводить до їх повної дезадаптації. Порушення функцій нижніх сечових шляхів відзначає кожна третя пацієнтка з генітальним пролапсом. У деяких випадках симптоми нижніх сечових шляхів мають прямий взаємозв’язок з генітальним пролапсом [1-3].

В Україні серед жінок віком від 45 років генітальний пролапс III ступеня зустрічається у 13% випадків, а генітальний пролапс IV ступеня - у 12% випадків. Генітальний пролапс III та IV ступенів у жінок репродуктивного віку спостерігається у 4,7% випадків, у жінок пременопаузального віку - у 5,3%, менопаузального віку - у 65,0% [1]. Згідно з даними Американської асоціації урологів у кожної четвертої жінки, старшої 60 років, зустрічаються різні форми пролапсу внутрішніх органів. Близько 36 млн. жінок у США та Європі страждають на генітальний пролапс, близько 7 млн. потребують хірургічного лікування (ICS) [3].

При важкому генітальному пролапсі нерідко окрім нетримання сечі зустрічаються інші урологічні ускладнення, в тому числі двосторонній уретерогідронефроз, який потребує відповідного лікування. Основними патогенетичними факторами порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів у жінок на пролапс тазових органів є зміщення уретри та шийки сечового міхура, порушення виведення сечі з сечового міхура і верхніх сечових шляхів, підвищення тиску в сечовому міхурі, що призводить до виникнення інконтиненції, гіперактивності детрузора, обструкції нижніх сечових шляхів, яка підвищує ризик розвитку порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів, розвиток інфекційно-запальних процесів. У зв’язку з цим фахівці рекомендують застосування симультанних втручань, спрямованих на нормалізацію уродина-міки та одночасне усунення їх причини.

Мета дослідження: оцінка поширеності симультанних хірургічних втручань при генітальному пролапсі у жінок.

Матеріали та методи дослідження. Проведений інформаційний пошук у базах даних EMBASE та MEDLINE за наступною стратегією: Simultaneous [AllFields] AND genital [AllFields] AND («prolapse» [MeSHTerms] OR «prolapse» [AllFields]) AND («therapy» [Subheading] OR «therapy» [AllFields] OR «treatment» [AllFields] OR «therapeutics» [MeSHTerms] OR «therapeutics» [AllFields]).

Для подальшого аналізу відібрано 20 ін-формаційних джерел.

Крім того, проаналізовані записи медичної документації урологічних відділеннь МКЛ № 10 (м. Одеса) та хірургічного відділення Центру відновлювальної та реконструктивної медицини ОНМедУ.

Результати та їх обговорення. За даними проаналізованих інформаційних джерел найчастіше симультанні втручання включають заходи, спрямовані на відновлення відтоку сечі та усунення постренальних факторів хронічної ниркової недостатності, рідше виконується нефректомія при необоротних змінах у паренхімі нирки. Основна частина подібних випадків реєструється у країнах СНД та країнах, що розвиваються, що обумовлено пізнім виявленням генітального пролапсу, недостатнім розвитком мережі спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів та соціально-економічними причинами [4-6].

У клінічних керівництвах EAU [7] та [8] зазначається, що пролапс тазових органів часто поєднується з нетриманням сечі при напрузі, тому рекомендації з діагностики та лікування повинні враховувати обидва цих стани одночасно. У деяких проведених дослідженнях обµрун-товується доцільність одномоментної операції з корекції пролапсу тазових органів та накладення середньоуретрального слінгу TVT з превентивною метою [9]. Проте, в європейських рекомендаціях вказується на те, що тільки у випадках, коли є симптоматичне або доведене «приховане» нетримання сечі при пролапсі тазових органів, симультанна операція є кращою.

У роботі HuiS.V, et al. (2012) показано, що у пацієнток похилого віку за наявності додаткових чинників ризику, зокрема надлишкової ваги, цукрового діабету та високого паритету в анамнезі більш часто виникає гідронефроз (ВШ=3,4 95% ДІ: 1,3-9,2), що відповідає 10,3% від загальної кількості хворих з генітальним пролапсом III та IV ступенів тяжкості. У 95% пацієнток застосуванням симультанного хірургічного втручання було досягнуто відновлення уродинаміки та ліквідовані прояви хронічної ниркової недостатності.

За період із 2010 до 2014 року нами спостерігалися 14 випадків виникнення урологічних ускладнень у вигляді постренальної хронічної ниркової недостатності, обумовлених двостороннім уретерогідронефрозом. Наводимо характерний клінічний приклад:

Пацієнтка П., 77 років, поступила в приймальне відділення зі скаргами на затруднене сечовипускання, зменшення об’єму сечі, слабкість, нездужання. На момент первинного огляду: повне випадіння матки (генітальний пролапс IV ст.), при вправленні матки - позитивна проба Вальсальви і кашльовий тест. На УЗД - двосторонній уретерогідронефроз. Лабораторно: сечовина крові - 29 ммоль/л, креатинін крові - 560 мкмоль/л.

Виставлено діагноз: Генітальний пролапс IV ст. (повне випадіння матки). Двосторонній уретерогідронефроз. ХНН - II ст. (обумовлена обструктивною нефропатією), стресове нетримання сечі (приховане). Гіпертонічна хвороба II ст., середнього риску. Ішемічна хвороба серця. Атеросклеротичний кардіосклероз. Серцева недостатність II-А ступеня.

Враховуючи тяжкість загального стану, обумовленого нирковою недостатністю та супутньою вторинною анемією середнього ступеня важкості, хворій виконано етапне хірургічне лікування: уретроцистоскопія, стентування обох сечоводів. На тлі проведеної комплексної терапії та відновлення відтоку сечі з нирок стабілізувався загальний стан і лабораторні показники (сечовина крові понизилась до 11 ммол/л, креатинін крові - до 160 мкмол/л). На даному етапі виконана хворій трансвагінальна гістеректомія, передня кольпорафія, TVT-уретропексія. У післяопераційному періоді протягом 3 місяців спостереження стресової інконтиненції у хворої не спостерігалось.

Висновки. Симультанне застосування хірургічних методів лікування генітального пролапсу важкого ступеня, з етапним, за показаннями, лікуванням супутньої урологічної патології є патогенетично спрямованим, доцільним та може бути рекомендоване для широкого застосування у клінічній практиці.