Н.О. Сайдакова, В.М. Григоренко, А.П. Онищук, Г.Є. Кононова, В.І. Гродзінський, В.М. Шило

Рак нирки: особливості розповсюдженості та основних показників результативності спеціалізованої допомоги

Вступ. Володіння даними моніторингу епідеміологічних процесів, особливо патологій, за якими формується смертність, інвалідність, має одне із визначальних значень при плануванні як подальших клінічних досліджень, так практичних відповідних клініко-організаційних рішень [1, 2, 3]. Така інформація зростає в своїй значимості, якщо вона доповнюється результатами аналізу динаміки основних показників результативності медичної допомоги. Рак нирки (РН) цілком належить до цієї категорії патологій [4, 5]. Кількість публікацій, присвячених різноаспектним його проблемам, є тому підтвердженням, а друге місце в структурі онкоурологічної патології об’єктивізує зазначене [6, 7, 8].

Умови сьогодення вимагають отримання деталізованої інформації по окремих адміністративних територіях, що дозволить цілеспрямовано реагувати органам охорони здоров’я, місцевим владним структурам на реальну ситуацію [9]. Адже розроблені і втілені на практиці відповідні клінічні, організаційні, управлінські заходи стануть запорукою позитивної динаміки надання спеціалізованої медичної допомоги зазначеній категорії хворих першочергово на регіональному рівні і, як їх складових, на результативність її в цілому по Україні.

Мета дослідження: виявлення проблемних питань в системі надання спеціалізованої допомоги хворим на рак нирки на сучасному етапі на основі вивчення динаміки епідеміологічних процесів та основних показників її результативності.

Матеріали та методи дослідження. Первинним матеріалом для виконання роботи була офіційна звітність; вивчались статистичні форми № 7, № 20 та № 35 за п’ять років (2014-2018 рр.). Особливість її полягала в порівнянні отриманих даних з характером змін попереднього п’ятиріччя, що були нами опубліковані [1, 10]. Вони висвітлюють динаміку захворюваності, поширеності раку нирки серед дорослого населення з урахуванням статі по Україні та Західному регіону, зокрема. Останній, обраний, як приклад, виявити наявність чи відсутність відмінностей в розрізі окремих адміністративних територій. Вибір регіону обумовлений тим, що там проживає п’ята частина населення України (21,2%) і на нього припадає до 23% загальної кількості зазначеної категорії хворих. Вкажемо на існуючу достатньо розвинуту спеціалізовану допомогу. У роботі розглядаються також основні показники її результативності, що має суттєве значення за умов суттєвих досягнень в діагностиці та лікуванні хворих на РН. Критеріями оцінки були дані динаміки випадків вперше встановленого діагнозу на I-II та IV стадіях захворювання з їхньою кількістю при профоглядах; відсоток померлих до року з часу встановлення діагнозу та тих, хто перебуває на обліку 5 і більше років; структура видів спеціалізованого лікування та питома вага нефректомій при цьому. Аналізувались абсолютні та відносні величини. Розраховувались середні значення величин із їх стандартною похибкою. Варіаційні ряди оцінювались за загальноприйнятими показниками (абсолютний приріст/зменшення; темп приросту/зниження). У випадках необхідності доведення статистичної відмінності двох порівнювальних параметрів використовувався критерій Стьюдента.

Результати та їх обговорення. Аналіз за-хворюваності населення України на рак нирки (РН) за п’ять років (2014-2018 рр.) виявив її особливості та їх наявність в регіональному аспекті на прикладі Західного регіону. На рис. 1 та 2 представлена кількість хворих з вперше встановленим діагнозом РН з урахуванням статі в цілому по країні та регіону (відповідно).

Результати співставлення наведених на рисунках даних свідчать про зростання чисельності хворих на РН, вперше щорічно виявлених як в цілому по Україні, так в регіоні. Проте, в першій, на відміну від регіону, воно стабільне повсюди, зберігається перевага чоловіків, простежується суттєва меншість і більша мінливість кількості жінок у вигляді незначного збільшенням їх по Україні і стабілізації в регіоні. Так, число випадків з вперше встановленим діагнозом РН в цілому по Україні (рис. 1) щорічно зростав з темпом 0,3-2,0%, загальний 5 річний приріст склав 5,2%. У 2018 р. їх було зареєстровано 4695. У результаті різного темпу приросту чи зниження хворих серед чоловіків та жінок (від -2,0% до +4,5% та від -5,4% до +6,8% відповідно) за п’ять років показник виявився практично однаковим: 5,3% та 5,0% відповідно. Конкретні дані дорівнювали 2691 та 2004 відповідно.

Подібний характер змін був і в Західному регіоні. Однак на тлі щорічних більш виразніших коливань (серед усіх від -6,2% до +7,6%, чоловіків від -3,7% до +13,1%, жінок - від 10,5% до +25,04%) чисельність вперше діагностованих хворих зменшилась за 2014-2018 роки на 7,6% проти 5,2% по країні, чоловіків - на 13,1% проти 5,3%, жінок - залишилась без змін; у підсумку у 2018 р. їх було 1005 осіб, у тому числі 612 чоловіків та 393 жінки. Варто зазначити, що в порівнянні до попередніх 5 років темпи приросту були меншими, за минулий період їх величини становили 25,8% по Україні та 12,8% - регіону.

Все більший інтерес з часом представляють дані по окремих адміністративних територіях. Середня кількість вперше зареєстрованих хворих по семи областях регіону виявилися такими: Волинська 149±7,7, Закарпатська 94±6,2, Івано-Франківська 134±4,3, Львівська 303±7,8, Рівненська 140±5,0, Тернопільська 111±2,2, Чернівецька 56±2,9. Наочна різниця не знаходить свого пояснення чисельністю них населення. Як приклад, в Закарпатській - дорослого населення менше на 12,1%, ніж в Івано-Франківській (963 019 та 1 096 559 відповідно), тоді як хворих на 42,5%; в останній менше, ніж у Львівській на 84,7% (2 025 877 ), а хворих на 126,0%; в Чернівецькій до Волинській на 1,0% та 166% відповідно. Різними виявився й характер змін та його інтенсивність. Приріст хворих спостерігався у 5 із 7 областей, він перебував в межах від 12,7% в Тернопільській до 33,3% в Закарпатській; зменшення на 19,4% було у Львівській та на 5,2% в Чернівецькій областях. Увагу привертають Тернопільська область, де приріст хворих на РН найвищим був у минуле п’ятиріччя, та Чернівецька, де він змінився їх зменшенням. Збільшення осіб чоловічої статі коливалось від 5,0% в Закарпатській до 35,8% у Волинській областях. Приріст жінок (в 2 рази) був лише в Закарпатській та Тернопільській областях (на 10,8%).

На рис. 3 (a, б, в) представлені рівні за-хворюваності населення на РН (в розрахунку на 100 тис.), оцінка, за якою визнається об’єктивнішою.

Така ситуація склалася за рахунок чоловіків, темп яких практично удвічі більший, ніж по Україні (12,3% проти 7,0%), тоді як серед жінок він був близьким (6,7% та 6,0% відповідно). Як наслідок, у 2018 р. показники в цілому по Україні серед всього дорослого населення, чоловічого та жіночого, становили: 11,1; 13,8 та 8,8 відповідно; по Західному регіону: 10,7±0,9; 13,7±1,1 та 8,0±1,2 відповідно на 100 тис. Серед областей регіону продовжують виділятися за великими рівнями захворюваності Волинська, Львівська, Рівненська, Тернопільська, в яких у 2018 р. вони становили на 100 тис. дорослого населення 14,5; 11,5; 13,5 та 11,0 відповідно; серед чоловічого - 18,6; 15,0; 17,8; 15,1 відпо-відно, жіночого - 10,8; 8,3; 9,7; 7,3 відповідно. Наголосимо, що висловлене вище положення незалежності кількості хворих на РН від чисельності населення отримало підтвердження й при аналізі спеціальних показників. Як приклад, порівняємо Волинську та Чернівецьку області, де з різницею населення в 1% захворюваність в першій у 2,4 разу більша (14,5 проти 60). Зазначене мотивує поглибленого вивчення причин з проведення цільових досліджень, принаймні експертизи якості діагностики, ведення документації.

В Україні, як і в Західному регіоні зокрема, спостерігається щорічне накопичення хворих на РН, темп якого в середньому становив 4,4±0,3% та 4,1±0,6% відповідно; р>0,05). Динаміка рівнів поширеності патології подана на рис. 4. Її характер співпадає зі змінами абсолютних величин. Зростання показників різної інтенсивності за роками чітко простежується в Україні та регіо-ні. Вони досягли у 2018 р. 92,1 та 86,07 на 100 тис. дорослого населення відповідно. Відмін-ність від попередніх 5 років (2009-2013 рр.) зменшився темп із перевагою, навпаки, по країні. Тоді вони становили 29,5% по країні проти 28,4% по регіону, проти за 2014-2018 рр. - 17,5% та 19,1% відповідно. У результаті у 2018 р. в Україні зареєстровано 38 898, а в Західному регіоні - 1208 хворих. у його областях у 2018 р. на обліку перебувало більше хворих, ніж у 2014 р. на 31,6% у Волинській (до 105,4 на 100 тис.); на 25,2% - Закарпатській (до 60,1); на 23,3% - Львівській (до 108,8); на 22,6 - Тернопільській (до 88,9); на 19,0% - Рівненській (до 109,3); на 4,1% - Чернівецькій (до 68,9). Лише у Івано-Франківській їх стало менше на 7,6% (до 60,6).

Узагальнюючи, підкреслимо, що рівні поширеності по регіону нижчі, проте достатньо близькі до загальноукраїнських, як і близький щорічний приріст зазначеної категорії хворих. При цьому у Волинській, Львівській, Рівненській вони увесь час вищі не лише по регіону, але й за усереднені по Україні. Важливим є те, що темп поширеності випереджає приріст захворюваності. Зазначене частково пояснює зростання зареєстрованих хворих на РН, як результат наданої спеціалізованої допомоги, яка включає раннє виявлення патології, адекватне своєчасне лікування та якісне диспансерне спостереження.

Далі прокоментуємо основні показники, що об’єктивізують зроблене припущення. Одним із них є питома вага хворих з вперше виявленою патологією в I-II та IV стадіях. На рис. 5 та 6 наведені конкретні дані в динаміці. Результати аналізу показників, як загальноукраїнських так і регіональних свідчать, що для кожного з параметрів характерна мозаїчність: темпи зменшення одних іноді співпадали, іноді не співпадали зі зростанням інших.

Проте, впродовж років спостереження відсоток виявлених в I-II стадіях в регіоні був завжди меншим, а в IV стадії - більшим за усереднені по країні. У 2018 р. їх величини становили 52,0±3,4% проти 56,5% та 26,4±2,4% проти 21,8% відповідно, а темпи змін були наступними: +4,0% проти +2,5% та +20,5% проти -0,4% відповідно в регіоні та Україні. Отже, проявляється несприятлива ситуація, що потребує серйозних рішень з боку органів охорони здоров’я, а також спеціалізованих служб. Занепокоєння викликають області, у яких більше, ніж у третини хворих захворювання діагностується в IV його стадії; у 2018 р. до них відносились Івано-Франківська (31,4%), Тернопільська (33,3%), Чернівецька (36,0%), близькою до них була й Закарпатська (27,5%). Тобто, питання ранньої діагностики, яке завжди є ключовим, в даній ситуації, стає визначальним у вирішенні проблеми надання спеціалізованої допомоги хворим на РН. З огляду на зазначене окремої уваги потребує показник питомої ваги хворих, діагноз яких встановлений при профоглядах рис. 7.

При всіх його коливаннях, при чому в гірший бік, величини показників, як і в минулі роки, залишаються надзвичайно низькими. У 2018 р. він ледь перевищував 20% за умов наявності широких можливостей засобів масової інформації, спрямованої на високий рівень обізнаності населення та принципів активного відношення до збереження власного здоров’я.

У контексті зазначеного важливим є результат наявного логічного взаємозв’язку між відсотками померлих до року з часу встановлення діагнозу та тих, у яких він був виявлений в результаті профогляду. Спочатку проаналізуємо перший показник. Динаміка померлих до року подана на рис. 8.

Як видно на рис. 8, при незначних коливаннях, які притаманні й минулому п’ятиріччю, величини показників стабільно тримаються на одному рівні в регіоні та Україні в цілому. Виявляється, що кожен п’ятий помирає впродовж першого року за сучасних умов різновидів хірургічного, комплексного спеціалізованого лікування. Далі представляємо простежений ланцюг для підтвердження зазначеної вище тези. Зокрема, у 2018 році у Волинській, Львівській, Рівненській областях, де найбільший відсоток вперше виявлених хворих на РН під час профоглядів (39,0%, 30,2%, 63,3% відповідно), найменше їх було як в IV стадії (21,3%; 17,0%; 18,5% відповідно), так і померлих впродовж першого року (19,4%; 16,6%; 13,6% відповідно).

Варто зазначити, що завдяки успіхам клінічної онкоурології, розвитку та впровадженні сучасних технологій лікування, як і минулі роки, по Україні, в тому числі й в Західному регіоні, продовжує простежуватися позитивна тенденція до зростання хворих, які перебувають на обліку і5 років. За останні роки питома вага випадків стала однаково більшою (на 9,6%) у країні та регіоні і становила 61,7% та 61,4±0,9% відповідно. В областях перебувала в межах 56,6-69,8% відповідно в Закарпатській та Чернівецькій.

Нижче охарактеризуємо основні показники, за якими оцінимо загальний стан лікування хворих на РН. Зауважимо, що, як і п’ять років поспіль питома вага тих, хто отримував спе- ціальне лікування до їх кількості на кінець року, продовжувала зменшуватись як по країні, так і регіоні. В останньому показники перевищували середньоукраїнські, проте з роками дещо інтенсивніше ставали меншими (на 11,7% проти 10,0% з 2014 по 2018 рр.), в результаті чого у 2018 р. становили 11,3% проти 10,0% в Україні. Волинська, Рівненська, Тернопільська області за величинами показників виділялись серед інших, тоді як найменшими вони були у Чернівецькій. Без суттєвих змін, при незначних коливаннях за роками, відсоток хворих з вперше встановленим діагнозом серед тих, які отримували спеціальне лікування, досяг по Україні до 77±0,8%, в Західному регіоні - 73,7±1,6% (р>0,05). У структурі методів спеціалізованої допомоги, що ідентична для регіону та України в цілому, перше місце займає хірургічне лікування. Його частка виявилася меншою за попереднє п’ятиріччя, що логічно пов’язано з меншою кількістю хворих (за відомих причин зміни чисельності населення), проте тенденція до її зростання збереглася. Збереглася й особливість меншої величини показника в регіоні, ніж у цілому по країні. Так, у 2013 р. вони дорівнювали 66,5±0,9% та 69,1± 0,8% відповідно (р<0,05), тоді як у 2014 р. - 56,2±2,2% і 62,7±1,0%, у 2018 р. - 59,7±2,1% і 63,6±0,9% відповідно (р<0,05). Комбінованим або комплексним методам належить друге місце, їх відсоток зменшується по Україні: з 2014 до 2018 рр. на 3,5% до 7,9% відповідно. У регіоні став більшим на 4,5% і дорівнював 9,7%. Наступним є хіміотерапевтичний метод. На нього припадала практично однакова питома вага випадків у 2014 р. - 4,4±0,1% та 4,7±0,7% по країні та регіону відповідно, у 2018 р. - 3,6±0,2% та 3,2±0,5% відповідно; однак, як видно, зменшення показників більш виразніше в регіоні (на 32,0% проти 18,2%). На частку хіміопроменевої та променевої терапії, без суттєвої відмінності, припадало до 2,0% та 0,5% відповідно. Їх нечітка динаміка в зазначених межах не впливає на ситуацію. Якщо судити в порівняльному аспекті в розрізі областей регіону, то найбільше випадків серед загальної кількості хірургічного лікування спостерігалося у Львівській та Рівненській областях (у 2014 р. - 36,5% та 16,0% відповідно, у 2018 р. - 34,8% та 14,2% відповідно); найменше - в Чернівецькій (5,3% та 3,2% відповідно) області. Разом з тим, темп приросту найбільшим був у Волинській (на 77,0%) та Закарпатській (на 37,8%) областях, тоді як по країні - на 7,1%. Протилежна тенденція спостерігалась в Івано-Франківській (-27,8%) та Чернівецькій (-30,8%) областях.

З огляду на сучасну орієнтованість клінічної онкоурології до органозберігаючих втручань при хірургічному лікуванні хворих на РН, особливий інтерес представляє динаміка нефректомій. Відмінність від минулих п’яти років проявилася зміною зростання загальної їх кількості в регіоні та Україні тенденцією до зменшення, проте лише в останній (на 5,2%). У результаті, в країні у 2018 р. виконано 2926 нефректомій в області, кількість зросла на 9,6% - 653 операції; в розрахунку на 10 тис. населення дорівнювало - 0,69 проти 0,72 у 2014 р. та 0,70 проти 0,61 в регіоні відповідно. В структурі причин нефректомії провідне місце належало злоякісним новоутворенням. На їх частку припадало в цілому по Україні у 2018 р. 2053 випадки, що становило 70,2% проти 67,0% у 2014 р.; по регіону 458 із 653 - 70,1% проти 69,2% відпо-відно. Тобто, має місце незначна тенденція до їх збільшення. За частотою нефректомій з приводу РН по регіону перші три місця належали Львівській, Волинській та Рівненській областям (у 2018 р. - 31,5%, 18,0% та 13,6% відпо-відно). У розрізі областей суттєво зросла їх кількість у Тернопільській (з 68,1 у 2014 р. до 81,8% у 2018 р.), менше у Волинській (з 68,2% до 69,2%), Львівській (з 65,7% до 66,0%) на тлі тенденції до зменшення в решті. Кожна третя така операція в країні і кожна четверта в регіо-ні виконувалась в спеціалізованому медичному закладі - облонкодиспансері. З роками на 21,0% стала меншою післяопераційна летальність у цілому по Україні (у 2018 р. - 1,23%). У регіоні вона була відсутньою в п’яти областях і, за окремими випадками стійко спостерігалась лише у Львівській області - до 2,4%. Очевидність підпорядкування вибору методу лікування клінічній стадії виявленого онкопроцесу, залишає актуальним залежність їх від засобів ранньої її діагностики РН та організаційних заходів по забезпеченню впровадження органозберігаючих операцій.

Таким чином, високий відсоток випадків виявлення РН в IV стадії, померлих до року з часу вперше встановленого діагнозу, свідчать про актуальність підвищення якості надання спеціалізованої допомоги таким хворим. Реалізація задачі вимагає, передусім, ранньої діагностики, що є ключовим елементом можливості застосування сучасних методів лікування, здатних забезпечити тривалість життя та зберегти його якість. Тобто, в клінічній практиці необхідно зосередити увагу на розробці нових, удосконалених способів, методів, спрямованих на вирішення окресленого актуального питання, що, в свою чергу, потребує пошуку і застосування різновидів організаційних форм їхнього впровадження.

Висновки

Встановлено, що за 2014-2018 рр. в Україні та Західному регіоні, зокрема, менш інтенсивніше, ніж в минуле п’ятиріччя, збільшилась кількість тих, що вперше захворіли на рак нирки; у 2018 р. в Україні їх було 4695, з них 2691 чоловіків та 2004 - жінок, в регіоні - 1005, 612 та 393 відповідно. Виявлені особливості в межах регіону. Динаміка рівнів захворюваності та абсолютних величин подібна. Зберігається особливість попередніх років у вигляді вищих показників по Україні за регіональні, де тенденція до зростання інтенсивніша (на 10,3% проти 6,7% по Україні). Їх величини по Україні: 11,1; 13,8 та 8,8 відповідно серед усього дорослого населення, чоловічого та жіночого; по ре-гіону - 10,7±0,9; 13,7±1,1 та 8,0±1,2 відповідно (на 100 тис.).

В Україні та регіоні з меншим темпом продовжує спостерігатися щорічне накопичення хворих на РН. Рівні поширеності по регіону нижчі, проте достатньо близькі до загальноукраїнських, як і близький щорічний їх приріст (у 2018 р. - 92,1 та 86,07 на 100 тис., а також 4,4±0,3% та 4,1±0,6% відповідно). У 2018 р. зареєстровано 38 898 хворих по країні та 1208 - в регіоні. В останньому виявлені особливості: у Волинській, Львівській, Рівненській областях показники вищі не лише по регіону, але й за середньоукраїнські. Темп поширеності випереджає темп захворюваності, що частково пояснює зростання хворих з результатом надання спеціалізованої допомоги.

Виявлена тенденція до зростання питомої ваги хворих з вперше встановленим діагнозом в I-II стадіях (з 55,1% у 2014 р. до 56,5% у 2018 р. по країні та з 50,0±2,3% до 52,0±3,4% по регіону), проте вона стабільно висока при IV стадії - практично у кожного четвертого, третього відповідно захворювання діагностуєть-ся вперше.

Відсоток виявлених при профоглядах хворих на РН, при коливаннях у негативний бік, як і минулі роки, надзвичайно низький; у 2018 р. він ледь перевищував 20%. Простежений логічний взаємозв’язок між даним показником із питомою вагою померлих до року з часу встановлення діагнозу та вперше виявлених випадків захворювання в IV стадії.

Встановлено, що відсоток померлих до року з часу встановлення діагнозу стабільно тримається на одному рівні. Впродовж 2014-2018 рр. він перебував у межах 17,0-21,7% по Україні та 18,3±3,4% - 23,7±0,9% по Західному регіону. Продовжувало зростання хворих, які перебувають на обліку і5 років: на 9,6% в країні та регіоні і у 2018 р. становив 61,7% та 61,4±0,9% відповідно. В областях регіону знаходився в межах 56,6-69,8% в Закарпатській та Чернівецькій областях відповідно.

Продовжує зменшуватись питома вага хворих, які отримували спеціальне лікування по Україні і в регіоні; у 2018 р. 11,3% проти 10,0% в Україні. При цьому 77,0±0,8% та 73,7±1,6% відповідно приходилось на хворих з вперше встановленим діагнозом. За величиною виділялись Волинська, Рівненська, Тернопільська, найменшою вона була в Чернівецькій. Перше місце в структурі займає хірургічне лікування (63,6±0,9% та 59,7±2,1% в цілому по Україні та регіоні відповідно); друге - комбіноване або комплексне, їх відсоток не лише менший по країні, але й зменшується (на 3,5% до 7,9% у 2018 р.), тоді як у регіоні зріс на 4,5% до 9,7%. На частку хіміотерапїї, яка займала третє місце, припадало 3,6% та 3,2% відповідно при зменшенні за 5 років на 18,2% та 32,0% відповідно. На наступний, хіміопроменевий метод, без суттєвої різниці припадало до 2,0% та 0,5% відповідно. За частотою хірургічного лікування виділялись Львівська та Рівненська області (34,8% та 14,2% відповідно), тоді як в Чернівецькій - 3,2%.

У структурі нефректомій провідне місце належить злоякісним новоутворенням нирки. На тлі загального зменшення операцій по Україні відмічено їх зростання з приводу РН: з 67,0% до 70,2% по країні та з 69,2% до 70,1% по ре-гіону відповідно. В останньому за кількістю ви-діляються Львівська, Волинська, Рівненська області (31,5%; 18,0% та 13,6%). Кожна третя нефректомія в країні і кожна четверта в регіоні виконувались в облонкодиспансерах. З роками на 21,0% стала меншою післяопераційна летальність у цілому по Україні (у 2018 р. - 1,23%), в регіоні при відсутності в більшості областей за величиною показника виділяється Львівська (до 2,4%).