І.О. Македонський

Профілактика ураження органів сечостатевої системи під час хірургічної корекції аноректальних вад у дітей

Серед широкого спектру вроджених вад розвитку аноректальні аномалії (АРА) займають провідне місце. Частота цієї патології коли­вається у межах 1 на 3500- 4500 пологів [1,2]. У групі дітей з АРА, особливо у поєднанні з аномаліями крижі, часто виникають тяжкі уроло­гічні ускладнення. [3,4]. Тяжкість перебігу захво­рювання, а іноді і рівень летальності у пацієнтів з АРА в значній мірі залежать від супутніх структурних та функціональних сечостатевих аномалій та розладів [1,4]. Хірургічна корекція АРА супроводжується високим ризиком усклад­нень (до 60%) [2,3].

У світовій літературі відсутні повідо­млення про використання методів профілактики уражень симпатичного та парасимпатичного нер­вових сплетінь під час проведення колорек­тальних хірургічних втручань у дітей. Анато­мічна перифасціальна дисекція під час опера­тивних втручань на органах малого тазу дозволяє зберегти симпатичні та парасимпатичні нервові волокна та відповідні нервові сплетіння (так зване збереження тазових автономних нервів (ЗТАН) у хворих на ректальне ракове ново­утворення) [5]. Аналіз літературних джерел [5,6,7] показує, що проведення часткової або повної мезоректальної резекції із заходами по збереженню нервів дає найкращі результати у порівнянні з традиційними методами, призво­дить до підвищення якості життя завдяки запо­біганню післяопераційним дисфункціям сечових шляхів. Lue та співавт. [6] вперше повідомили про успішне використання електричного нерво­вого стимулювання (ЕНС) у 16 пацієнтів під час радикальної позалобкової простатектомії. Метод ЕНС для контролю внутрішньоміхурового тиску або набряку статевого органу набуває широкого розповсюдження для ЗТАН під час втручань на інших тазових органах (сечовому міхурі, прямій кишці, матці) [5,6,7].

Метою нашого дослідження було вивчен­ня можливостей використання методів ЕНС з моніторингом внутрішньоміхурового тиску для запобігання інтраопераційному ураженню орга­нів сечової системи під час хірургічної корекції АРА.

МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Інтраопераційна ЕНС була проведена 28 пацієнтам віком від 6 до 12 місяців з різними формами АРА: 8 - з ректо-бульбарною, 12 - з ректопростатичною, 4 - з ректовезикальною фістулами та 4 - дівчатам з клоакальними вадами з довжиною загального каналу понад 3 см. Як контроль використовували групу пацієнтів (18) з АРА без проведення процедури ЕНС. Моно­полярна та біполярна стимуляція нервових во­локон проводилися з використанням постійного електричного струму за допомогою стандартного фірмового приладу - периферичного нервового стимулятору постійного току (Модель А-400, Fisher and Paykel Medical). Оцінку результатів проводили з урахуванням тривалості після­операційної катетеризації сечового міхура, наяв­ного об’єму залишкової сечі. Статистична оброб­ка отриманих даних проводилась із вико­ристанням параметричних та непараметричних критеріїв перевірки гіпотези про різницю між середніми значеннями, методів порівняння се­редніх значень декількох вибірок із викорис­танням ліцензійної програми STATISTICA (версія 6.1), серійний номер AGAR 909 E415822FA.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Під час проведення задньої сагітальної аноректопластики та черевно-проміжної прокто­пластики у пацієнтів з високими формами АРА використовували заходи профілактики порушень функції органів сечостатевої системи. Для цього був запропонований метод інтраопераційного виявлення та збереження парасимпатичної тазо­вої іннервації для профілактики інтраопе­раційного ушкодження парасимпатичної іннер­вації тазових органів, а саме: сечового міхура, сім’яних пухирців, передміхурової залози, уре­три, чоловічого статевого органу, матки у дівчат та прямої кишки під час її переміщення. Суть методу полягала в тому, що під час мобілізації товстої кишки проводили інтраопераційну іден­тифікацію парасимпатичних нервових волокон за допомогою електронейростимуляції (ЕНС) воло­кон черевних тазових нервів, що відходять від сакральних корінців спинного мозку. Моно­полярна та біполярна стимуляція проводилися з використанням постійного електричного струму за допомогою стандартного фірмового приладу.

Під час проведення ЕНС використовували наступні параметри електричного струму: напру­га електричного струму варіювала від 3 до 12 V, сила струму коливався від 5 до 20 mA, частота - від 5 до 50 Hz, тривалість прямокутових ім­пульсів - від 210 до 310 .s. Подразнення волокон проводили з обох боків у зоні латеро-дорзальної тазової стінки. Парасимпатичні нервові волокна були ідентифіковані на основі виникнення скоро­чень сечового міхура у відповідь на інтраопе­раційну стимуляцію нервових волокон. Сечовий міхур наповнювали розчином Рінгера об’ємом від 30 до 40 мл. до початку проведення проце­дури інтраопераційної ЕНС. Підвищення вну­трішньоміхурового тиску безпосередньо після проведення білатеральної стимуляції нервів ви­являли шляхом цистоманометрії з викорис­танням трансуретрального катетеру. Завдяки оп­тимізації техніки стимуляції з використанням біполярної та монополярної стимуляції підви­щення внутрішньоміхурового тиску на .1 см H2O розцінювали як позитивний тест для збе­реження парасимпатичних нервових волокон. Під час удосконалення методики відмічали по­довження часу оперативного втручання, у серед­ньому на 20 хвилин.

У всіх пацієнтів визначали об’єм залиш­кової сечі до оперативного втручання та після виділення уретрального катетеру у післяопера­ційному періоді. Уретральний катетер встано­влювали всім пацієнтам до оперативного втру­чання тa виділяли його на 3-й день після операції. У випадках наявності залишкової сечі при УЗД або затримки сечовипускання повторно встановлювали уретральний катетер. Ці клінічні дані розцінювали як нейрогенні порушення сечо­випускання. У всіх пацієнтів функція сечо­випускання після оперативного втручання була визначена на підставі наступних параметрів: залишковий об'єм (сонографія сечового міхура за допомогою датчика 3.5 MHz, підвищення об’єму залишкової сечі >15 мл визначали як патоло­гічне), необхідність повторної катетеризації сечового міхура у післяопераційному періоді внаслідок затримки сечовипускання.

До операції об'єми залишкової сечі не відрізнялися між групою з ЕНС і групою без ЕНС. Інтраопераційна стимуляція нервових во­локон в описаному режимі була оптимальною за своїми стимулюючими параметрами, які супро­воджувалися підвищенням внутрішньоміхурово­го тиску у середньому на 4,8 см H2O (коливання від 2,8 до 12,7 см H2O). Повну ідентифікацію та збереження тазових автономних нервів в опе­раційному полі було виконано у 23 (82,1%) пацієнтів. Часткове тазове нервове збереження було досягнуте у двох пацієнтів з клоакою (7,1%). У 2 (7,1%) паціентів ЕНС підтвердила контралатеральне нервове збереження (значення підвищення внутрішньоміхурового тиску - 2 та 4 см H2O) при наявності негативного результату під час однобічного стимулювання (підвищення тиску в сечовому міхурі не відбувалося - 0 см H2O). Негативний результат дослідження з обох боків прямої кишки отриманий в одного (3,5%) пацієнта з ректо-везикальною фістулою, що свід­чило про ураження тазових автономних нервів. У цих трьох пацієнтів не виявлено відповідних до стимуляції скорочень сечового міхура, що при­звело до стійких дисфункцій сечового міхура, які вимагали періодичної стерильної катетеризації у післяопераційному періоді. Частота повторних катетеризацій сечового міхура була значно ниж­чою в групі хворих, де проводили ідентифікацію та збереження нервів (у 3-х із 28), у порівнянні з 10 із 18 (p<0,001) без проведення цієї процедури. Жоден пацієнт дослідної групи (0/28) не вимагав тривалої катетеризації сечового міхура. У групі пацієнтів без проведення процедури іденти­фікації та збереження нервових волокон тривала катетеризація або стерильна періодична катете­ризація сечового міхура після виписки була необхідна у 5 із 18 хворих у зв’язку з наявністю залишкового об'єму сечі до 20 мл. Діагностична точність інтраопераційного обстеження у відно­шенні до порушення функції сечовипускання (затримка сечовипускання, залишкова сеча) ста­новила 5 із 28 паціентів під час виписки. Діагно­стична чутливість ЕНС дослідження становила 81,8% (5/28). Різниця між вимірюванням залиш­кової сечі до операції, після операції та кон­трольною групою була достовірною (P = 0,001). Залишковий об'єм сечі є чутливим індикатором проведення процедури збереження парасимпа­тичних нервових волокон при проведенні аноректопластики при високих формах АРА. Наявність залишкової сечі треба визначати до та після операції, що, окрім визначення інших сим­птомів нейрогенного сечового міхура, служить критерієм якості проведеного лікування. Наяв­ність розладів сечовипускання після проведення ЕНС свідчила про присутність уроджених по­рушень іннервації сечового міхура у пацієнтів з АРА.

Таким чином, інтраопераційна стимуляція нервових волокон в описаному режимі є опти­мальною для виявлення підвищення внутрішньо­міхурового тиску, являє собою технічно просту процедуру для ототожнення і верифікації функції тазових парасимпатичних нервових волокон під час хірургічного переміщення прямої кишки у випадках аноректальних вад.

ВИСНОВКИ

Для поліпшення результатів лікування пацієнтів з АРА, зниження ризику формування нейрогенних порушень сечовипускання пропо­нуємо проведення інтраопераційного стимулю­вання нервових волокон під час черевно-про­міжної проктопластики в описаному режимі частоти та сили електричного струму з кон­тролем інтравезикального тиску.