С.П. Пасєчніков, В.С. Грицай, Я.М. Клименко, О.В. Кравченко

Порівняльний аналіз ступеня інфікованості генітального екскрету та інтраопераційно видаленої тканини простати збудниками захворювань, що передаються статевим шляхом, хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

Вступ. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є надзвичайно поширеним захворюванням у чоловіків похилого віку [1, 2, 3]. Термін ДГПЗ описує проліферативні процеси клітинних елементів передміхурової залози (ПЗ). Гістологічно даний процес характеризується проліферацією стромальних та епітеліальних елементів ПЗ та її збільшенням в периуретральній та перехідній зонах [4, 5].

Як добре відомо, етіологія пухлин перед-міхурової залози (ППЗ), ще й до цього часу залишається остаточно нез’ясованою. Тим не менш, вже встановлені деякі фактори ризику їх розвитку. Зокрема, це вік, расова належність, гормональний статус організму, дієта, статева поведін-ка, вплив зовнішнього середовища, генетичні особливості та хронічне запалення ПЗ [6, 7, 8].

Пошуки причин стійко зростаючої частоти ППЗ, зокрема ДГПЗ, останнім часом змістили акценти на очевидний взаємозв’язок цієї урологічної патології з попереднім запаленням у простаті [9].

Інтерес до взаємозв’язку хронічного простатиту та ППЗ є логічним, оскільки частота цих захворювань серед чоловіків досить велика. Хронічний простатит можна вважати найбільш поширеним урологічним захворюванням серед чоловіків, яке ще й до того погано піддається лікуванню. Поширеність ППЗ, як і хронічного простатиту, мимоволі наводять на думку про причинну асоціацію між цими недугами [10].

Етіопатогенетичний зв‘язок інфекційних агентів і запалення простати, з одного боку, та ДГПЗ з іншого - вже вивчався багатьма вченими. Супутні вогнища запалення досить часто виявляють у видаленій з приводу ДГПЗ тканині простати. З цієї причини існує декілька гіпотез про можливу роль хронічного запалення в етіології пухлин передміхурової залози, ос-кільки вчені вважають, що приблизно 20% усіх випадків пухлин є результатом хронічного запалення, що викликане тими чи іншими мікроорганізмами. Хронічне запалення має здатність впливати якщо і не на всі, то майже на всі етапи канцерогенезу: експресію генів, поділ клітин, перетворення міжклітинної речовини, порушення диференціювання стовбурових клітин [11, 12].

Останнім часом вийшли в світ роботи, присвячені впливу хронічного запального процесу на прогресію, клінічні прояви та наслідки хірургічного лікування ДГПЗ [13,14]. У деяких дослід-женнях останніх років прослідковується зв’язок між хронічним запаленням і ДГПЗ. На підтримку цієї гіпотези наводяться дані про підвищення відносного ризику ДГПЗ у чоловіків, що перенесли або хворіють захворюваннями, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) або простатитом [15, 16]. Ще одним і досить вагомим аргументом на користь причинного зв’язку хронічного простатиту і ДГПЗ є морфологічне виявлення вогнищ проліферації у видалених під час оперативних втручань препаратах передміхурової залози. Високий рівень асоціації хронічного запалення та ДГПЗ продемонстровано в роботі R. Gregoire та співавторів, в якій хронічне запалення (гістологічно підтверджене та оцінене у видаленій тканині ПЗ) було виявлено у 61% хворих з розмірами ПЗ 80-89 мл [17]. У даній роботі також зазначається, що запалення потенційно може індукувати погіршення клінічних проявів ДГПЗ.

Останні досягнення бактеріології, які включають застосування спеціальних культуральних середовищ і реагентів, електронної мікро-скопії, а також ампліфікацію мікробних нуклеотидних послідовностей, які присутні у тканинах і біологічних рідинах, у тому числі метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), дозволили визначати численні мікроорганізми, які не визначались раніш, але беруть безпосередню участь у розвитку хронічного простатиту [18]. В останні десятиліття інфекційний агент, що ви-кликає запалення, помітно змінився з бактеріальної флори на внутрішньоклітинні мікроорганізми (уреоплазми, хламідії, мікоплазми) тощо [19]. В якості можливих етіологічних агентів хронічного простатиту можуть виступати Trichomonas vaginalis [20, 21, 22, 23], Chlamydia trachomatis [24, 25, 26, 27], генітальні мікоплазми [ 28, 29] та віруси [30,31].

Як інфекційні чинники вивчали вірус гепатиту, цитомегаловірус, вірус простого герпесу. Проте їх роль ще не знайшла належного підтвердження. Проведені епідеміологічні до-слідження показали лише, що хворі на пухлини передміхурової залози частіше хворіють венеричними захворюваннями [11].

Проводились дослідження інфікованості хворих на ДГПЗ збудниками, що передаються статевим шляхом, і нашими об’єктивними до-слідженнями [32, 33, 34]. Проте, дані розрізнені, клінічний матеріал потребує узагальнення і структурування.

Mета дослідження: виявити особливості інфікування збудниками ЗПСШ у генітальних екскретах та інтраопераційно видаленій тканині простати хворих на ДГПЗ.

Матеріали і методи дослідження. Нами проаналізовано дані обстеження 195 хворих на ДГПЗ, яким була проведена планова черезміхурова простатектомія в урологічних відділеннях Олександрівської клінічної лікарні м. Києва. Вік пацієнтів коливався від 45 до 87 років (у середньому 61 рік).

При надходженні до стаціонару хворі проходили стандартне для такої патології перед-операційне обстеження, яке включало, окрім збо-ру анамнезу та загальноклінічних досліджень крові та сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білок, глюкоза, креатинін, сечовина, загальний білірубін), визначення рівня сироваткового простатичного специфічного антигену, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози та її ультразвукове дослідження з визначенням кількості залишкової сечі.

Інфікованість ЗПСШ досліджувалась шляхом полімеразної ланцюгової реакції на ДНК збудників урогенітального мікоплазмозу, уреаплазмозу, трихомоніазу, хламідіозу в генітальних екскретах та інтраопераційно видаленій гіпер-плазованій тканині передміхурової залози.

Отримані дані підлягали аналітичному та клініко-статистичному аналізу. Вірогідність відмінностей оцінювалась за допомогою критерію Стьюдента.

Результати та їх обговорення. Дані фізікального, ультразвукового та лабораторних досліджень були типовими для досліджуваної патології. За анамнестичними даними усі пацієнти заперечували наявність ЗПСШ. Проте, у 80 (41,0%) були виявленні ДНК збудників ЗПСШ у генітальних екскретах, а саме: Мycoplasma hominis - у 33 хворих (16,9%), Ureaplasma urealiticum - у 25 (12,8%), Trichomonas vaginalis - у 24 (12,3%), Chlamydia trachomatis - у 21 пацієнта (10,8%). При цьому мікст-інфекція була виявлена у кожного четвертого з інфікованих - 23 хворих. Вона була представлена сполученням двох збудників у 21 випадку, а трьох - у 2 обстежених.

У результаті досліджень зіскрібку із се-чівника було ідентифіковано ДНК 103 збудників ЗПСШ (табл. 1).

Наведені у цій таблиці дані свідчать, що зі 103 збудників більш як половину становлять молікути (56,3%), які представленіMycoplasma hominis(32,0%) та Ureaplasma urealiticum(24,3%). На частку Trichomonas vaginalis серед збудників ЗПСШ припадало (23,3%), дещо рідше виявлялась Chlamydia trachomatis (20,4%).

Мікст-інфекція була представлена найчас-тіше асоціацією мікоплазми з іншими мікробними збудниками (табл. 2): з уреаплазмою - у 9 випадках, з трихомонадою - у 4, з хламідією - у 2 пацієнтів. П’ятеро хворих мали уреоплазменно-хламідійну, один уреоплазменно-трихомонадну, один мікоплазменно-трихомонадно - хламідійну та один - мікоплазменно-уреаплазменно-трихомонадну асоціацію.

Отже, в більшості асоціацій виявляли Мycoplasma hominis, 17 із 23 випадків (73,9%). При цьому практично в половині випадків вони перебували в асоціації з Ureaplasma urealiticum (39,1%). Ureaplasma urealiticum була асоціантом у 15 випадках (65,2%), а Chlamydia trachomatis - у 8 випадках (34,8%). Також досить часто в асоціаціях виявляли Trichomonas vaginalis - у 6 випадках (26,1%).

В інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози той чи інший збудник виявляли дещо рідше, ніж в генітальних екс-кретах - у 59 хворих на ДГПЗ, що складало 30,1%. Найчастіше була представлена Trichomonas vaginalis - 27 пацієнтів (13,8%). Рідше Chlamydia trachomatis - у 19 випадків (9,7%), Мycoplasma hominis - у 14 (7,2%), Ureaplasma urealiticum - у 10 пацієнтів (5,1%). І лише 10 (5,1%) хворих на ДГПЗ в тканині передміхурової залози вміщували мікробні асоціації. Сполучення двох збудників зустрічалось у 9 пацієнтів (4,6%), у 1 хворого на ДГПЗ (0,5%) виявили три збудники ЗПСШ.

Загалом, у результаті досліджень інтраопераційно видаленої тканини передміхурової залози було ідентифіковано ДНК 70 збудників ЗПСШ у 59 хворих на ДГПЗ.

Наведені у табл. 3 дані свідчать, що домінуючим збудником ЗПСШ, виявленим в інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози у хворих на ДГПЗ, є Trichomonas vaginalis, яка ідентифікована більше ніж у третини випадків - 38,6%. На частину Chlamydia trachomatis в структурі збудників ЗПСШ припадало 27,1%, при меншій частоті виявлення молікутів, представленихMycoplasma hominis - 20,0% та Ureaplasma urealiticum-14,3 %.

Мікст-інфекція в тканині передміхурової залози, як і в генітальних екскретах часто була представлена асоціацією мікоплазми з іншими мікробними збудниками: з уреаплазмою - у 2 (20,0%) випадках, з трихомонадою - у 3 (30,0%), з уреаплазмою та хламідією - у 1 (10,0%) хворого. Один пацієнт (10,0%) мав уреаплазменно-трихомонадну, один (10,0%) - хламідійно-трихомонадну та двоє хламідійно-уреоплазменну (20,0%) асоціацію. Ці дані наочно представлені в табл. 4.

Як видно з цієї таблиці, в більшості асо-ціацій виявляли Мycoplasma hominis та Ureaplasma urealiticum, по 6 із 10 випадків (60%). При цьому, з однаковою частотою Мycoplasma hominis перебувала у поєднанні з Ureaplasma urealiticum (30,0%) та Trichomonas vaginalis (30,0%). Ureaplasma urealiticum була асоціантом з Chlamydia trachomatis у 3 випадках (30,0%) та з Trichomonas vaginalis - в 1 (10,0%). Також часто в асоціаціях виявляли Trichomonas vaginalis - 5 випадків (50,0%), в той час, як Chlamydia trachomatis була асоціантом рідше - у 4 хворих (40,0%).

В табл. 5 представлений порівняльний аналіз інфікованості збудниками ЗПСШ, ідентифікованих в генітальних екскретах та інтра-операційно видаленій тканині передміхурової залози у чоловіків, прооперованих з приводу ДГПЗ.

Як видно з цієї таблиці, інфікованість інтраопераційно видаленої тканини простати та генітальних екскретів істотно відрізнялись як якісно, так і кількісно. В інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози у хворих на ДГПЗ домінуючим збудником ЗПСШ визначено Trichomonas vaginalis, ідентифіковану у 13,8% пацієнтів. Друге місце належить молікутам, що представлені Мycoplasma hominis і Ureaplasma urealiticum, на які разом припадало 12,3% випадків. Тоді як в генітальних екскретах превалювали молікути 29,7%, а ДНК Trichomonas vaginalis виявлена у 12,3% хворих.

Порівняльний аналіз спектра збудників ЗПСШ у хворих на ДГПЗ в залежності від до-сліджуваних матеріалів виявив достовірну різницю декількох проб клінічного матеріалу в їх структурі. Наведені дані свідчать, що молікути виявлялись в генітальних екскретах вірогідно частіше, ніж у тканині передміхурової залози. Ureaplasma urealiticum виявлялась у 2,5 рази (12,8±2,4% проти 5,1±1,6% , р<0,05), Мycoplasma hominis - у 2,3 разу (16,9±2,7% проти 7,2±1,9%, р<0,05) вірогідно частіше в генітальних екскретах, ніж у тканині передміхурової залози. Асоціації мікроорганізмів також вірогідно відрізнялись між пробами клінічного матеріалу і у 2,3 разу частіше зустрічались в генітальних екскретах (11,8±2,3 % випадків проти 5,1±1,6 % - у тканині передміхурової залози, р<0,05). Частота ідентифікації Chlamydia trachomatis та Trichomonas vaginalis вірогідно не відрізнялась між пробами клінічного матеріалу.

У результаті досліджень генітальних екс-кретів та видаленої тканини передміхурової залози було ідентифіковано ДНК 173 збудників ЗПСШ у 93 хворих на ДГПЗ (табл. 6).

Наведені у цій таблиці дані свідчать, що зі 173 збудників майже половину становлять мо-лікути (47,4%), представленіMycoplasma hominis(27,2%) та Ureaplasma urealiticum(20,2%). Майже третину в структурі збудників ЗПСШ становить Trichomonas vaginalis (29,5%), при меншій частоті виявлення Chlamydia trachomatis (23,1%). Мікробні асоціації виявлені у 33 (35,5%) інфікованих хворих на ДГПЗ, моноінфекція - у 60 (64,5%) пацієнтів.

Отже, загальна частота виявлених ДНК збудників ЗПСШ у генітальних екскретах та видаленій тканині передміхурової залози методом ПЛР вірогідно відрізнялась і становила 41,0±3,5% та 30,1±3,3% відповідно (р<0,05). Порівняльний аналіз інфікованості генітальних екскретів та видаленої тканини простати збудниками ЗПСШ по кожному пацієнту продемонстрував, що лише у кожного другого пацієнта інфікованими виявились обидва досліджуваних матеріали, у 34 випадках (36,6%) збудники виявлені тільки в генітальних екскретах, у 13 (13,9%) - тільки у видаленій тканині простати (рис. 1).

Причому повне співпадіння виявлених збудників ЗПСШ в обох досліджуваних матеріалах було лише у 14 пацієнтів (15,1%), співпа-діння хоча б одного збудника - у 35 випадках (37,6%), а неспівпадіння збудників - у 11 (11,8%) інфікованих збудниками ЗПСШ хворих на ДГПЗ (рис. 2).

Таким чином, майже 14% інфікованих пацієнтів було виявлено завдяки дослідженню інтраопераційно видаленої тканини передміхурової залози, що вказує на цінність даної інформації для об’єктивної оцінки інфікованості хворих на ДГПЗ збудниками ЗПСШ.

Встановлений нами факт розбіжності результатів дослідження зіскрібку із сечівника та інтраопераційно видаленої тканини передміхурової залози у 84,9% інфікованих хворих свідчить про те, що, не враховуючи результати дослідження тканини передміхурової залози, можна отримати не повне уявлення про інфікованість урогенітальної сфери хворих на ДГПЗ збудниками ЗПСШ. Це, в свою чергу, може призвести до встановлення неповного і навіть помилкового діагнозу, а також негативно вплинути на результати лікування цієї категорії хворих.

Висновки

1. Ступінь інфікованості збудниками ЗПСШ хворих на ДГПЗ, які поступають до стаціонару на планову простатектомію, складає 47,7%. Тобто майже кожний другий хворий на ДГПЗ, що потребує хірургічного лікування, інфікований тим чи іншим збудником ЗПСШ.

2. Загальна частота виявлених ДНК збудників ЗПСШ методом ПЛР достовірно вища майже в 1,4 разу в генітальних екскретах, ніж в інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози і становить 41,0±3,5% та 30,1±3,3% відповідно, р<0,05.

3. В інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози у хворих на ДГПЗ доміную-чим збудником ЗПСШ визначено Trichomonas vaginalis, яка незначно рідше виявлялась у генітальних екскретах (12,3% проти 13,8%, р>0,05).

4. Молікути є домінуючими збудниками ЗПСШ, що виявлялись в генітальних екскретах хворих на ДГПЗ і вірогідно частіше в 2,4 разу зустрічались в них, ніж в інтрапераційно видаленій тканині (29,7% проти 12,3%, відповідно, р<0,05).

5. Асоціації мікроорганізмів вірогідно у 2,3 разу частіше зустрічались в генітальних екскретах (11,8±2,3% проти 5,1±1,6% - у тканині передміхурової залози, р<0,05). Найчастіше асоціантом в обох досліджуваних групах були молікути.

6. Розбіжність результатів дослідження генітальних екскретів та інтраопераційно видаленої тканини передміхурової залози у інфікованих хворих на ДГПЗ складала 84,9%.

7. Майже 14% інфікованих хворих на ДГПЗ було виявлено завдяки дослідженню тканини передміхурової залози, що підтверджує доцільність такого дослідження з метою призначення специфічного лікування для профілактики післяопераційних ускладнень.