С.П. Пасєчніков, Я.М. Клименко, Абдулфатах Ахмед Моаллім

Оцінка ризику розвитку ранніх післяопераційних ускладнень трансуретральної резекції простати у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

Вступ. Глобальне постаріння населення, в тому числі чоловіків, актуалізує всебічні питання, пов’язані зі станом їхнього здоров’я. Відома залежність доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) від віку диктує необхідність підвищеної уваги до цієї категорії хворих. Вона обумовлена не тільки поширеністю патології, аргументовувати яку немає потреби у зв’язку із загальновідомим фактом, що широко представлений в інформаційних ресурсах [2, 12]. Більшого значення в цьому аспекті набувають результати лікування хворих на ДГПЗ, арсенал якого нині включає різновиди як хірургічного видалення, так і консервативної терапії [3, 7, 10, 13]. Кожен із існуючих видів медичної допомоги знаходить своє місце в практичній урології, має свої переваги, недоліки, в тому числі у вигляді ускладнень [1, 11, 15]. Саме тому на сучасному етапі широких можливостей, особливо вагомими, в плані збереження здоров’я та якості життя, постають питання вивчення результатів лікування з тим, щоб володіти обµрунтованими показаннями до вибору адекватної персоніфікованої тактики ведення хворих на ДГПЗ, визначення безпечних меж медикаментозного зі встановленням своєчасних термінів оперативного лікування. Оскільки останній вид залишається єдиним радикальним методом, це й зумовлює значну кількість публікацій із ви-світленням різноманітних ускладнень (до-, інтра- та післяопераційних, ранніх та віддалених) при окремих варіантах як відкритих, так і малоінвазивних втручань [4, 9, 17].

Широке використання такої доступної та прогресивної технології як ТУРП фокусує увагу фахівців стосовно її ефективності [8, 16, 19]. Тех-нічне удосконалення операції викристалізувало бі- та монополярний варіанти. Проте, в опублікованих роботах представлені фрагментарні дані щодо особливостей їх результативності в порівняльному аспекті, до того ж вони не однозначні [18, 20, 21].

Вищевикладене обумовило мету дослідження: визначити частоту, структуру та фактори ризику розвитку ранніх післяопераційних ускладнень бі- та монополярної ТУРП у хворих на ДГПЗ з урахуванням вихідних даних їх загального стану в залежності від виду госпіталізації.

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконувалось на базі урологічних відділень Олександрівської клінічної лікарні м. Києва. Період вивчення становив 2015-2016 ро-ки; генеральну сукупність склали 266 хворих на ДГПЗ, яким була виконана ТУРП. Діагнози верифіковані на основі обстеження згідно з існуючими стандартами, визначеними клінічним протоколом. Хворі були відібрані за типологічною ознакою серед загальної кількості госпіталізованих з приводу ДГПЗ - 72 та 194 пацієнтів відповідно після бі- та монополярної ТУРП; вони склали дві групи спостереження. Особливість роботи полягала в урахуванні виду госпіталізації (ургентної, планової) в кожній з них, а також розподілу хворих за об’ємом передміхурової залози (ОПЗ) (Ј80 см3 та >80 см3). Окреме значення приділялося анамнестичному методу, який належить до діагностичних. При цьому фокусувалась увага на тривалості медикаментозної терапії до часу оперативного втручання та наявності супутньої патології.

Для статистичної обробки отриманих результатів дослідження сформовано базу даних на основі Miсrosoft Excel, де матеріали групувались за контингентами вивчення (тип операції: моно- чи біполярна ТУРП; її терміновість: планова чи ургентна; наявності чи відсутності ускладнення). Статистичні розрахунки проводилися за допомогою вбудованих ліцензійних пакетів аналізу даних та описової статистики в програмах Miсrosoft Excel 2007 та Statistica 6.0. Визначено, що отримані результати відповідають нормальному типові розподілу даних. Для описання меж, в яких знаходяться найтиповіші показники, використали діапазон, що охоплює 68% спостережень, - М±SD, де М - середня арифметична величина, SD - середнє квадратичне (стандартне) відхилення. Також розрахували середню похибку середньої арифметичної (±SD). Оцінка достовірності відмінностей отриманих результатів із допомогою параметричного t-тесту (критерію Стьюдента).

Результати та їх обговорення. Основні результати хірургічного лікування хворих на ДГПЗ подаємо в порівняльному аспекті в залежності від виду госпіталізації (ургентної, планової), варіанту ТУРП (біполярної, моно- полярної), відповідно до якого виділялись перша та друга групи спостереження, а також об’єму передміхурової залози (ОПЗ) - Ј80 см3 та >80 см3, як передбачається в літературі, що сприятиме аналітико-синтетичному узагальненню. Крім того, при їх оцінці враховувались окремі визначальні вихідні показники загального стану пацієнта. У табл. 1 наведені дані, що отримані у хворих у разі ургентної госпіталізації з приводу гострої затримки сечовипускання (ГЗС).

Як видно з табл. 1, результати біполярної ТУРП були ліпшими у хворих, госпіталізованих ургентно із ГЗС, порівняно із монополярною ТУРП (особливо при ОПЗ Ј80 см3). Вони проявилися в меншій тривалості операції та перебуванні в стаціонарі, коротшому часі вилучення катетера, а також, що є найголовнішим - меншою кількістю післяопераційних ускладнень. При цьому, за умов подібного віку, у хворих не було суттєвої різниці в чисельності супутньої патології, ОПЗ, але достовірно більші показники інтрапростатичної протрузії простати (ІПП) і, що принципово важливо, вірогідно менший час прийому a-адреноблокаторів. Адже доведено, що систематичний тривалий їх прийом достовірно уповільнює динаміку відновлення параметрів кровотоку в цистоуретральному сегменті впродовж 5-6 місяців після операції [6].

Результати ТУРП при плановій госпіталізації подані в табл. 2.

Як видно з табл. 2, хворі із ОПЗ Ј 80 см3, незалежно від виду ТУРП, не відрізнялись між собою за віком і ІПП. У хворих з ОПЗ > 80 см3, величини ІПП, залишкової сечі (Vзал) були вірогідно більшими, а максимальна швидкість сечовипускання (Qmax), навпаки, - меншою, ніж при ОПЗ < 80 см3. Більш виразними є у них симптоматика та погіршення якості життя (QoL). Кількість супутніх хвороб практично однакова серед груп спостереження і достовірно не відрізнялись від хворих госпіталізованих ургент-но. Не відрізнялись групи й за терміном медикаментозного лікування, проте він був вірогідно тривалішим у випадках з більшим ОПЗ, об’є-мом залишкової сечі та меншою швидкістю сечовипускання. При оцінці безпосередніх результатів оперативного лікування із застосуванням бі- або монополярної ТУРП у плановому порядку не отримано будь-яких суттєвих відмінностей. Лише вірогідно тривалішими в другій групі, тобто у випадках з монополярною ТУРП, був доопераційний ліжко-день, що пов’язуємо із супутньою патологією та виразнішою симптоматикою, ніж у першій групі. З’ясувалося, що суттєвої різниці в кількості післяопераційних ускладнень між групами також не було. У середньому на хворого із ускладненнями припадало по 1,6±0,2 випадку, загалом на одного хворого - 1,2±0,2 та 0,8±0,2 в 1 та 2 групах відповідно (р>0,05). Відмінності мали логічну залежність від ОПЗ, показників Vзал, Qmax, ІПП, тривалості медикаментозної терапії. Далі безпосередньо представимо післяопераційні ускладнення (рис. 1).

Виявлено, що 172 із 266 хворих на ДГПЗ (64,7%) після ТУРП мали ускладнення в післяопераційному періоді; 110 (78,0±3,1%) та 62 (49,6±4,4%) з них припадало на госпіталізованих ургентно і планово відповідно. При цьому у 48,2% (83 чоловіки із 172) було одне, у 29,0% (50) - два, у 16,9% (29) - три, у 3,2% (6) - чотири і у 2,3% (4) - п’ять ускладнень. З метою якісної їх оцінки використали класифікацію Clavien-Dindo (Clavien P.A.), яка вже знайшла своє визнання серед дослідників [14]. Встановлено, що у переважної більшості хворих (157 із 172 - 91,3%) були ускладнення I ступеня, тобто, не мали відхилень від норми у післяопера-ційному періоді, що вимагають хірургічного, ендоскопічного та радіологічного втручання, а потребували консервативного лікування (меди-каментозного, фізіотерапії, тощо); у 1,2% (2 із 172) - II ступеня, що обумовлювали необхідність розширення обсягу медикаментозної терапії, зазначеної при ускладненнях I ступеня. У 13 із 172 (7,5%) хворих спостерігалась гемотампонада сечового міхура, що кваліфікувалось як ускладнення III ступеня. Ускладнень IV та V ступенів тяжкості у жодного хворого не було. Результати вивчення ускладнень за ступенем їх тяжкості в залежності від виду госпіталізації представлені на рис. 2.

За даними рис. 2 видно, що при плановій госпіталізації переважна більшість хворих (55,2±4,4%) не мала ускладнень, тоді як при ургентній утричі менше - лише 17,7±3,2% (р<0,001). Крім того, практично удвічі менше було хворих із ускладненнями I ступеня (41,6±4,4% проти 74,5±3,6% при ургентній; р<0,001) та III ступеня - 3,2±1,5% проти 6,4±2,0% відпо-відно. Додамо до цього, що ускладнень II ступеня при плановій госпіталізації не було. Наведені дані ще раз вказують на переваги планової госпіта-лізації і доводять необхідність промоції заходів щодо раннього виявлення та своєчасного адекватного лікування зазначеної категорії хворих. Не менш важливими виявилися й дані вивчення ступеня тяжкості ускладнень після бі- чи монополярної ТУРП, що мають свої певні технологічні особливості (рис. 3).

Результати аналізу рис. 3 свідчать про відсутність принципових відмінностей наслідків оперативного втручання за біполярною та монополярною методикою. Лише удвічі більше при останньому варіанті було випадків III ступеня тяжкості (5,7±1,6% проти 2,7±1,7% при біполярному).

Разом з цим, особливості загальної кількості ускладнень спостерігаються в розрізі варіантів ТУРП за видом госпіталізації та в залежності від ОПЗ (Ј 80 см3 та > 80 см3). Так, у разі ургентної допомоги ускладнень достовірно менше при біполярній ТУРП: у 58,7±6,2% (27 із 46) проти 70,6±4,0% (у 89 із 126) при монополярній (р<0,05). Протилежна картина виявилася при плановій госпіталізації, а саме: у 41,3±6,2% (у 19 із 46) та у 29,1±4,0% (у 37 із 126); р<0,05. Крім того, кращі результати отримані при біполярній ТУРП у хворих із ОПЗ Ј 80 см3 (у 32,6±6,9% проти 50,8±4,4% при монополярній; р<0,05). При ОПЗ > 80 см3, тобто апріорі складнішій клінічній ситуації, результати виявилися кращі при монополярній ТУРП (49,2±4,4% проти 67,4±6,9% при біполярній).

Узагальнюючи, можна сказати, що при ургентній допомозі перелік ускладнень не тільки більший, але, що важливіше, ступінь тяжкості їх був вагомішим, ніж при плановій госпіталізації. В усіх випадках кращі результати відмічено у хворих із ОПЗ Ј 80 см3. Ускладнення серед них переважно представлені імперативними позивами (85,7% та 73,3% при ургентній та плановій госпіталізації відповідно). Більшість із загальної кількості ускладнень за характером не залежать від виду ТУРП, а обумовлені вихідними об’єктивними даними: ургентною госпіталізацією із ОПЗ > 80 см3, достовірно тривалішим приймом a-адреноблокаторів (3,9±0,2 року проти 3,1±0,1 року серед планово госпіталізова- них), більшим показником ІПП (2,7±0,1 см проти 2,4±0,2 см; р<0,05 відповідно), і, навпаки, меншою кількістю супутніх хвороб (3,6±0,6 проти 4,3±0,6 випадку відповідно).

Оскільки в ході виконання роботи ви-вчався взаємозв’язок між тривалістю монотерапії a-адреноблокаторами і результатами оперативного лікування, окремо було досліджено групу хворих, які в анамнезі відмічали принаймі один випадок ГЗС з тим, щоб виявити чи спростувати тезу прямої залежності між медикаментозною терапією, несприятливим перебігом захворювання та частотою і характером післяопераційних ускладнень.

Простежено, що усі хворі цієї категорії понад 5 років отримували a-адреноблокатори і лише у кожного третього не було ускладнень в післяопераційному періоді (у 26 із 74 - 35,1%), більша половина з яких (57,7%) госпіталізована планово. Хворі із ускладненнями виділяються за тривалішим часом захворювання (8,5±1,6 та 11,0±0,1 року проти 8,0±1,0 та 7,7±0,9 року без ускладнень при плановій та ургентній госпіталізації відповідно), тривалішим прийомом препаратів (5,6±0,8 та 6,1±0,4 року відповідно проти 5,1±0,9 та 5,0±0,6 року відповідно), більшою величиною показників ІПП (2,2±0,07 см та 2,4±0,2 см відповідно проти 2,0±0,3 см та 1,8±0,2 см відповідно), а також більшим об’ємом залишкової сечі (186,0±9,0 мл проти 117,0±5,7 мл), меншою швидкістю сечовипускання (5,7±1,8 мл/с проти 9,1±2,3 мл/с відповідно) та не завжди достовірно більшим ОПЗ (96,2±2,5 см3 та 84,9±4,2 см3 відповідно проти 76,0±9,2 см3 та 81,0±7,2 см3). За віком хворі були близькими між собою. Операція була тривалішою за часом серед тих, хто мав ускладнення (56,3±8,6 хв. та 63,4±6,2 хв. у разі планової та ургентної ТУРП проти 53,0±5,2 хв. та 54,0± 4,9 хв. серед неускладнених випадків відповідно; проте р>0,05).

Крім того, достовірно відрізнялись терміни вилучення катетера після ТУРП (8,0±0,7 доби та 7,6±0,5 доби проти 6,3±0,3 та 6,2±0,2 доби, р<0,05, у хворих із ускладненнями та без них при плановій та ургентній госпіталізації відповідно). Що стосується частоти та характеру ускладнень, то 30,4% мали одне, 47,8% - два, 13,0% - три та 8,7% - чотири. Незалежно від виду госпіталізації, 61,8 - 66,7% припадало на симптоми накопичення. За тяжкістю частіше спостерігались ускладнення II та III ступенів - по 13,0%. Крім того, у 21,7% випадків ускладнення носили інфекційно-запальний характер, що впливало на тривалість госпіталізації.

Підсумовуючи отримані результати, вкажемо на наявністоь зв’язку різного ступеня між тривалістю захворювання та медикаментозної терапії, ІПП, Vзал, Qmax, терміном вилучення катетера та частотою ускладнень, особливо серед хворих, госпіталізованих ургентно з приводу ГЗС, що й в анамнезі вже мали подібне або подібні ускладнення.

Таким чином, отримані в процесі дослідження дані щодо особливостей ускладнень у хворих на ДГПЗ після бі- та монополярної ТУРП в ургентному чи плановому порядку ще раз підкреслюють вагомість їх вивчення для науки та клінічної урології. Важливість їх полягає у розкритті шляхів подальшого покращення якості надання спеціалі-зованої допомоги хворим на ДГПЗ. Вони представляються, передусім, в обґрунтуванні строків безпечного консервативного лікування, що набуло безконтрольного поширення. Пов’язаний з цим практичний аспект питання потребує актуалізації диспансерного спостереження, промоції в засобах масової інформації необхідності виваженого підходу до власного здоров’я, одним із провідних позицій якого є своєчасність звернень до фахівців та до-тримання наданих їм рекомендацій. Вони повинні стосуватися як вибору адекватного вихідному стану пацієнта методу лікування, так і визначенню своєчасного терміну та варіанту хірургічного втручання, що залишається дотепер єдиним радикальним методом.

Висновки

1.Встановлено, що післяопераційні ускладнення ТУРП мали 64,7% хворих на ДГПЗ, з них 48,2% - одне, у 29,0% - два, у 16,9% - три і 5,5% чотири - п’ять. За класифікацією Claviеn-Dindo, 90,3% ускладнень були I ступеня тяжкості, 1,2% - II та 7,5% - III ступеня.

2.Перевага планової госпіталізації проявилася відсутністю ускладнень у 55,2±4,4% хворих проти 17,7±3,2% при ургентній (р<0,001), відсутністю II ступеня тяжкості та удвічі меншою III ступеня (3,2±1,5% проти 6,4±2,0 відповідно).

3.Доведена подібність результатів бі- та монополярної ТУРП за відсутністю ускладнень (36,1±5,6% та 35,0±3,4% відповідно), за тяжкістю при їх наявності (I ступеня: 58,3±5,8% та 59,3±3,5%), при якій монополярну ТУРП відрізняє відсутність ускладнень II ступеня (2,7±1,7% - при біполярній) та удвічі більша їх кількість III ступеня (5,7±1,6% проти 2,7±1,7% при біполярній).

4.Встановлено, що хворі на ДГПЗ віком 75 років і старші, які надходять у стаціонар із повторною ГЗС і тривалістю СНСШ та монотерапії ±-адреноблокаторами більше 3 років, мають підвищений ризик виникнення післяопераційних ускладнень ТУРП.