А.В. Сакало, А.М. Романенко, О.М. Клюсов, Ю.Ю. Куранов, Ю.В. Жильчук, В.О. Кропельницький, Н.А. Ясиницька

Метахроннi та синхроннi двобiчнi гермiногеннi пухлини яєчка

Вступ. Сучасна хіміотерапія в поєднанні з оперативним лікуванням підвищує тривалу виживаність більше, ніж у 80% хворих на герміногенні пухлини яєчка (ГПЯ) навіть у занедбаній стадії захворювання. Однак залишається значний ризик розвитку пухлини в яєчку, що залишилось [9, 17]. До факторів ризику виникнення пухлини другого яєчка відносять крипторхізм, неплідність, атрофію яєчка і наявність тестикулярної інтраепітеліальної неоплазії (TIN) в єдиному після орхіектомії яєчку [9].

Багато дослідників відзначають збільшення частоти білатеральних ГПЯ, які зустрічаються з частотою від 3,5 до 5,0% [3,19]. Як правило, пухлина в другому яєчку розвивається метахронно. Однак спостерігаються і синхронні пухлини з обох сторін [2, 3, 9, 17].

Мета дослідження: представити наш досвід, особливості клініки і методів лікування, а також віддалені результати спостереження за 12 хворими на двобічні ГПЯ.

Матеріали і методи дослідження. Із 1975 до 2012 р. спостерігали 840 хворих на ГПЯ. У 12 (1,4%) діагностували пухлину другого яєчка. Діагноз ставили на підставі фізикального огляду, ультрасонографії органів калитки і органів черевної порожнини, рентгенографії органів грудної порожнини, КТ грудної та черевної порожнини і малого таза, рівня специфічних пухлинних маркерів (АФП, ІХГТ, ЛДГ). Клінічне стадіювання проводили згідно з TNM (7-ме видання, 2014).

Лікування у всіх випадках починали з виконання високої орхіфунікулектомії. Тактику лікування визначали в залежності від гістологіч-ного типу пухлини та клінічної стадії хвороби. Хворі з клінічною стадією I та IIА семіноми отримували променеву терапію на регіонарні лімфовузли. Протягом останніх 5 років хворим із семіномою I стадії проводили 2 курси хіміотерапії (ХТ) карбоплатином. Хворих з I клінічною стадією семіноми та пухлиною другого яєчка, яка виникла після перенесеної в минулому променевої терапії, включали в протокол активного спостереження. Пацієнти з I клінічною стадією несеміномних пухлин також перебували під активним спостереженням. Хворі на семіному або несеміномні пухлини з регіонарними або віддаленими метастазами отримували поліхіміотерапію з включенням препаратів платини. У разі нормального рівня пухлинних маркерів і часткової ремісії після ХТ виконували видалення резидуальної пухлини. Після двобічної орхіектомії призначали гормональну замісну терапію тестостероном кожні 4 тижні. Пацієнтів спостерігали кожен місяць протягом першого року, кожні 3 місяці - другого року, кожні 6 місяців - до 5 років, потім проводили огляд 1 раз на рік. Враховували наявність прогресування хвороби, виживаність, сексуальний статус і ускладнення після лікування.

Результати та їх обговорення. Із 12 хворих з двобічними пухлинами яєчок у 10 друга пухлина розвинулась метахронно в середньому через 33 місяці (коливання від 7 до 120 місяців) і у 2 - синхронно. Середній вік діагностики пухлини був 44,5 і 29,0 років при метахронному і синхронному розвитку пухлини відповідно. У 5 з 9 випадків метахронного виникнення пухлини ураження другого яєчка діагностували через 12-36 місяців. У одного хворого пухлина другого яєчка виникла через 9 років. Крипторхізм в анамнезі був у 2, безпліддя - у 2 хворих. У 8 пацієнтів фактори ризику пухлини другого яєчка не були встановлені.

У 10 хворих гістологічна будова пухлини була ідентичною з обох сторін: у 8 хворих виявлена семінома яєчка і у одного - ембріональний рак. У одного хворого виявлена тератома з одного боку і семінома - з іншого.

Під час діагностики первинної пухлини I стадія діагностована у 10, IIА - у одного і IIС - у одного хворого. Під час виявлення пухлини другого яєчка тільки в одного пацієнта діагностували прогресування процесу: збільшення заочеревинних лімфовузлів > 5 см у діаметрі. Чотири хворих із семіномою яєчка I ст. отримували променеву терапію на ділянку регіонарних метастазів, чотири - 2 курси карбоплатину. Хворий із двобічною семіномою яєчка, ст. IIА, 28 років, після резекції обох яєчок отримав 3 курси ХТ за схемою ЕР (етопозид + цисплатин). Через 8 місяців виник рецидив пухлини яєчка з одного боку, виконана орхіектомія зліва. Протягом 12 місяців спостереження рецидивів і метастазів не виявлено. Лібідо і потенція збережені.

Хворий з ембріональним раком яєчка після двобічної орхіектомії перебував тільки під наглядом. Хворий із тератомою яєчка IIС ст. отримав 3 курси РЕВ з видаленням резидуальної пухлини (табл. 1). У всіх 4 хворих, які отримували препарати тестостерону, збережені лібідо і потенція. Двоє хворих померли від прогресування захворювання через 17 і 24 місяці після діагнос-тування пухлини другого яєчка. Препарати платини в той час не застосовували. 10 хворих живуть без рецидивів і метастазів від 3 до 18 років.

Серед спостережень ГПЯ з Клініки Мейо відзначено тільки 3 хворих з двобічними пухлинами яєчка в період з 1935 до 1944 р. і 16 пацієнтів з 1977 до 1986 р. [17]. Багато до-слідників наводять дані про збільшення частоти двобічних пухлин яєчка [3, 16, 17]. Хіміотерапія з включенням препаратів платини значно збільшила виживаність хворих на ГПЯ. Збільшення захворюваності і виживання ви- кликає за собою збільшення частоти двобічних пухлин яєчок.

У чоловіків з ураженням одного яєчка ризик розвитку пухлини другого яєчка у 500-700 разів вище в порівнянні із загальною популяцією [18].

Частота тестикулярної інтраепітеліальної неоплазії (TIN) у контралатеральному яєчку зустрічається у 5-10% хворих з однобічними ГПЯ [19]. Тривале спостереження за хворими з TIN свідчить, що з 250 пацієнтів з однобічним раком яєчка у 13 (5,2%) було виявлено TIN в контралатеральному яєчку [1]. Автори відзначають кореляцію між наявністю TIN в контралатеральному яєчку і його атрофією, наявністю крипторхізму або поєднання цих факторів у 85% таких пацієнтів. Протягом 5 років TIN в яєчку може трансформуватися в інвазивну стадію пухлини [4,14]. У жодного хворого з однобічною пухлиною яєчка і відсутністю TIN в контралатеральному яєчку не розвинулась пухлина другого яєчка, підтверджуючи концепцію, що TIN може передувати розвитку герміногенних пухлин яєчка [14]. Тому автори рекомендують у хворих з пухлиною яєчка виконувати біопсію протилежного яєчка для діагностики та лікування преінвазивної стадії пухлини яєчка для того, щоб у майбутньому уникнути кастрації [14]. Існує думка, що рубець, який виник після біопсії, може в майбутньому створювати труднощі в інтерпретації ультразвукових даних при спостереженні за хворими [16].

Ми не проводили біопсію контралатерального яєчка у хворих з однобічною пухлиною яєчка. Серед наших хворих ризик розвитку метахронної пухлини становив 1% (10 з 840 па-цієнтів). На нашу думку, таке низьке виявлення TIN не дає підстав у всіх хворих з однобічною пухлиною яєчка виконувати біопсію контралатерального органа. Такої ж точки зору дотримуються інші дослідники [4].

Відомо, що двобічні пухлини яєчка частіше виникають у хворих з атрофією яєчка, крипторхізмом і неплідністю [9]. Наші спостереження підтверджують цю точку зору. Серед хворих з двобічними пухлинами яєчка крипторхізм і неплідність зустрічалися значно частіше, ніж серед пацієнтів з однобічним процесом. Виходячи з цього, пацієнти з наявністю одного або де-кількох факторів ризику повинні перебувати під ретельним наглядом для своєчасного виявлення пухлини другого яєчка. З іншого боку, такі асоціації зустрічаються далеко не завжди. Dieckmann К. і Loy V. (1993) проводили мультицентрове до-слідження і не виявили відмінностей у частоті крипторхізму серед хворих з одно- і двобічними пухлинами яєчка [6].

Необхідно пам’ятати, що кожен хворий з однобічною пухлиною яєчка має істотний ризик розвитку пухлини в другому яєчку.

Численні дослідження свідчать, що майже у половини пацієнтів пухлина в другому яєчку розвивається протягом 5 років після встановлення діагнозу [13, 17]. Найбільший термін виникнення пухлини другого яєчка склав 32 роки. Тому рекомендується тривале багаторічне спостереження за хворими з однобічною пухлиною яєчка. Зазвичай рекомендується щорічний огляд хворого до 5 років, а потім хворому рекомендують самообстеження єдиного яєчка [17]. Всі наші хворі з однобічною пухлиною яєчка інформовані про підвищений ризик захворювання другого яєчка і навчені навичкам самообстеження. Це важливо в розпізнаванні метахронної пухлини в ранній стадії. Важко пояснити, чому у деяких хворих синхронні двобічні пухлини яєчка первинно представлені в запущених стадіях. Можливо страх перед повною кастрацією утримує хворих від своєчасного звернення до лікаря.

Білатеральна орхіектомія розглядається як стандартний метод лікування двобічних ГПЯ. Останнім часом з метою збереження ендокринної і, в деяких випадках, екзокринної функції яєчок з’явилися повідомлення про органозберігаючі операції [10, 11, 12, 15].

Органозберігаючі операції на яєчку показані при невеликих за обсягом пухлинах, а також при відсутності пухлини за даними експрес-дослідження в ложі видаленої пухлини. Одному нашому хворому (28 років) виконані резекції обох яєчок з приводу синхронної двобічної семіноми. У подальшому з приводу рецидиву виконана однобічна орхіектомія.

Двобічні синхронні ГПЯ, як правило, мають ідентичну гістологічну будову [7, 17]. Kristianslund S. et al. (1985) доповів, що майже всі хворі мали семіному з двох боків, і майже половина хворих з несеміномною пухлиною з одного боку мали семіному з іншого боку [13]. Серед наших хворих всі синхронні пухлини були ідентичного гістологічного типу. Із 8 хворих з метахронною пухлиною у 6 були семіноми з обох сторін, у одного - двобічниій ембріональний рак, у одного - тератома одного яєчка і семінома - іншого. Наші результати підтверджують думку, що семінома є більш поширеним типом двобічних пухлин яєчка.

Роль терапії, яка застосовується з приводу початкової пухлини яєчка у розвитку пухлини другого яєчка, суперечлива. Thompson J. et al. (1988) спостерігали розвиток пухлини другого яєчка у 5 з 57 хворих, яким виконували тільки орхіектомію або орхіектомію в поєднанні з променевою терапією [20]. У той же час у жодного з 63 хворих, яким проводили ХТ, не спостерігали пухлину другого яєчка. За висновком авторів, ХТ попереджає виникнення пухлини в другому яєчку. Однак є повідомлення, що суперечать цьому твердженню [3, 16]. У 6 з 12 наших спостережень відзначали виникнення пухлини другого яєчка після проведення ХТ з приводу первинної пухлини. Dieckmann К.Р. et al. (2002) повідомили про два випадки розвитку пухлини після верифікованої TIN і локального опромінення єдиного яєчка в дозі 20 Гр [8].

Попередня терапія може бути лімітуючим фактором при плануванні лікування з приводу пухлини другого яєчка. Вогнищева доза променевої терапії може бути зменшеною, а заочеревинна лімфаденектомія недоцільною, якщо вони проводилися раніше.

Хворі з семіномою в I клінічній стадії, які отримували опромінення з приводу пухлини першого яєчка, після видалення пухлини другого яєчка перебували тільки під наглядом.

Висновки

1. Хворі на герміногенні пухлини яєчка з одного боку мають підвищений ризик розвитку пухлини контралатерального яєчка. Факторами ризику розвитку пухлини в єдиному яєчку є крипторхізм, неплідність, наявність тестикулярної епітеліальної неоплазії і атрофія яєчка.

2. Хворі з однобічною пухлиною яєчка потребують тривалого, іноді десятиліттями, спостереження, яке включає періодично фізикальний огляд, УЗД єдиного яєчка і самообстеження хворим.