Н.О. Моцна, Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський, Г.Г. Нікуліна

Динаміка активності вторинного пієлонефриту після антирефлюксних операцій з приводу міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей

Міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) є одним із поширених урологічних захворювань та провідним фактором розвитку хронічного пієло­нефриту [1]. Без проведення патогенетичного лікування інтерстиціальні ураження паренхіми нирки неминуче призводять до приєднання активного пієлонефриту з вираженою запальною інтоксикацією організму (уросепсису), розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН), арте­ріальної гіпертензії [1].

Порушення уродинаміки сечовода супро­воджується дистрофічними змінами в нирці, глибина яких визначається тривалістю уродина­мічних порушень [2,3].

У комплексному лікуванні хворих з МСР важлива роль належить хірургічному втручанню, а саме проведенню патогенетично обґрунтованих реконструктивно-пластичних операцій на сечо­відно-міхуровому сегменті. Відновлення анти­рефлюксного механізму інтрамурального відділу сечоводів становить одну з найбільш суттєвих умов успішного лікування хронічного пієлоне­фриту [2].

Сприятливими умовами для зменшення активності пієлонефриту після повної ліквідації МСР за методиками Hutch i Politano-Leadbetter є зниження тиску у верхніх сечових шляхах за рахунок відсутності ретроградного потоку сечі, зниження внутрішньониркового рефлюксу і про­никнення мікробного агента в ниркову тканину [3].

Висока ефективність хірургічного ліку­вання МСР не завжди позбавляє хворих від повторних загострень пієлонефриту. Це зумов­лено післяопераційною функціональною адапта­цією сечових шляхів до нових умов [4].

Мета роботи - вивчення особливості пере­бігу хронічного пієлонефриту після оперативної корекції МСР.

МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

За даними нашої клініки, МСР становить 10% від усіх захворювань сечової системи у дітей, що перебувають у стаціонарі. Матеріалом для аналізу були результати оперативного ліку­вання 30 (48 сечоводів) дітей віком від 3 до 16 років. До операції у всіх 30 дітей спостерігався рецидивний перебіг пієлонефриту з підвищенням температури тіла до високих цифр, болями в попереку, лейкоцитурією, бактеріоурією, відмі­чалась різного ступеня вираженості уретеропіє­лоектазія за даними УЗД у В-режимі (в залеж­ності від ступеня МСР), відмічались певні особливості змін рівня активності лізосомного ферменту сечі N-ацетил-.-Д-глюкозамінідази (НАГ). Пацієнти мали МСР II-IV ступеня (міжна­родна класифікація за P.Heikel і K.Parkkulainen). Для корекції МСР застосовувались антирефлюк­сні операції за методикою Hutch - 25 дітей (41сечовід) і Politano-Leadbetter - 5 дітей (7 се­човодів). Регургітація сечі була ліквідована у всіх хворих. Кількість оперованих сечоводів перевищує кількість обстежених пацієнтів, тому що у 17 хворих виявлений двобічний процес; у одного пацієнта проведена операція на обох се­човодах подвоєної нирки.

Перебіг хронічного пієлонефриту після ан­тирефлюксних операцій визначали в катамнезі протягом одного року: через 6 і 12 місяців. Ди­наміку запального процесу нирки та її фун­кціонального стану визначали: епізодами заго­стрення пієлонефриту, що супроводжувалися бо­лями в попереку, гіпертермією, показниками аналізу сечі за Нечипоренко, бактеріологічним дослідженням сечі, рівнем активності реноспе­цифічного ферменту сечі N-ацетил-.-Д-глюкоза­мінідази (НАГ). При дослідженні в сечі актив­ності фермента канальцевого нефротелію (НАГ) виявляли порушення метаболізму в нирці вна­слідок наявності пієлонефриту.

Динаміку ретенційних змін верхніх сечо­вих шляхів (ВСШ) визначали за допомогою кіль­кісного ультразвукового методу цифрової баль­ної оцінки (УЗБО), розробленого в нашій клініці [5]. Метод УЗБО полягає у присвоєнні балів у залежності від розширення чашечок, миски та сечоводів. Кожний із зазначених параметрів кіль­кісно визначався в мм та оцінювався у балах. Діаметр миски менше 10 мм - 0 балів, 10-14 мм - 1 бал, 15-25 мм - 2 бали, більше 25 мм - 3 бали. Стосовно чашечок: 0 балів - не розширені ча­шечки, 1 бал - розширення менше 7 мм, 2 бали - розміри чашечок 7-15 мм, 3 бали - розміри чашечок перевищували 15 мм. Критеріями по­зитивного результату вважали: зниження актив­ності мікробно-запального процесу сечової сис­теми (відсутність атак пієлонефриту або значне зменшення кількості його загострень); змен­шення ступеня пієлокалікоектазії або норма­лізація розмірів миски і чашечок при низьких ступенях МСР при ехографічному обстеженні в В-режимі за шкалою ультразвукової бальної оці­нки; зниження або нормалізація рівня активності НАГ у сечі із сечового міхура.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз динаміки запального процесу нир­ки, її функціонального стану, регресії ретен­ційних змін ВСШ проводили окремо у хворих із різним ступенем МСР у певних (до операції, через 6 і 12 міс. після операції) числових про­міжках після антирефлюксної операції. МСР бу­ло ліквідовано у всіх хворих. Цифрові дані на­ведено в таблицях.

Дані таблиць 1 і 2 демонструють динаміку змін розширених чашечок і миски. Характерним є різний ступінь розширення ВСШ до операції (в залежності від ступеня МСР), що веде до застою інфікованої сечі і досить частого загострення хронічного пієлонефриту. Через 6 міс. після операції відмічається значне зменшення розширення чашечок і миски у пацієнтів із II і III ступенем МСР. Але повного відновлення їх розмірів не відбулося в переважної більшості хворих із III ступенем МСР і у всіх хворих із IV ступенем МСР. Тобто у хворих у післяопераційному періоді в ряді випадків виникає тимчасове наростання уростазу різного ступеня вираженості і загострення пієлонефриту. Хірургічна корекція МСР далеко не завжди супроводжується швидким відновленням нормального пасажу сечі і функції нирок. Повне відновлення анатомічної будови чашково-мискової системи нирки відбулося через 12 місяців і лише у хворих із II-III ступенем МСР.

Для аналізу перебігу пієлонефриту ми ко­ристувалися оцінкою сукупності ознак пієло­нефриту. Ознаки пієлонефриту - підвищення те­мператури тіла до 38 .С і більше, лейкоцитурія ->10 лейкоцитів у полі зору, болі в попереку. Отримані результати проявів ознак пієлонефриту протягом одного року після проведеної операції порівнювали з даними загострень хронічного пієлонефриту до оперативного лікування МСР. Аналізуючи перебіг хронічного пієлонефриту протягом року після проведеної хірургічної корекції МСР, відмітили значне зменшення кількості його атак - у 4 рази (таблиця 3).

Внаслідок наявності пієлонефриту в нирці відмічаються порушення метаболізму, на що вказує підвищення активності фермента каналь­цевого нефротелію (НАГ). Аналіз отриманих ре­зультатів довів, що за середніми даними ак­тивність НАГ у сечі дітей із МСР статистично вірогідно перевищувала аналогічні показники групи дітей після усунення МСР у 2,5 рази. Цей факт свідчить про суттєве порушення функ­ціонального стану паренхіми нирки, зокрема про дисфункцію проксимальних канальців нефрона у цих пацієнтів на час обстеження. Ці порушення можуть бути тимчасовими та мати зворотній характер після адекватної терапії, а можуть бути більш сталими, якщо відбивають незворотні змі­ни хворого органа. Зміни рівнів активності ензиму НАГ сечі у хворих на МСР при кон­трольному обстеженні через 6 міс. після прове­дення оперативного лікування мали виражену тенденцію до зниження, якщо вихідні дані були вищими за верхню межу нормальних величин, або, знижуючись, коливались у межах нормаль­них величин. У всіх хворих через 12 міс. після оперативного лікування рівні активності дослід­жуваного ензимологічного показника коливались у межах нормальних величин.

ВИСНОВКИ

1. Об’єктивізація перебігу пієлонефриту у дітей із МСР після антирефлюксних операцій повинна здійснюватися комплексом діагностич­них заходів: визначення рівня лейкоцитурії, бактеріурії і стану тубулярного нефротелію.

2. Цифрові параметри величини розширення ВСШ на основі УЗД у періоди 6 і 12 міс. після проведення уретероцистонеостомії з приводу МСР свідчать про суттєвий прогрес у покра­щенні анатомо-функціонального стану зазначе­ного відділу сечових шляхів.

3. Рівень реноспецифічного фермента НАГ у сечі є чутливим та інформативним маркером ушкодження тубулярного нефротелію нирки. Нормалізація рівня НАГ свідчить про повне відновлення структури паренхіми нирки та від­сутність пієлонефриту.

4. Післяопераційна ліквідація МСР є провід­ним патогенетичним чинником у лікуванні вторинного пієлонефриту. Відновлення пору­шеної уродинаміки ВСШ і ліквідація запального процесу нирки відбуваються тривалий час: через 6 міс. зникають ретенційні зміни, але у 20% хворих спостерігаються прихована лейкоцитурія та підвищений рівень НАГ сечі. Через 12 міс. настають повна реабілітація уродинаміки, нор­малізація аналізів сечі і рівня НАГ.