П.Г. Яковлев, П.М. Салій, А.В. Кондратенко, В.О. Кропельницький, О.А. Черниченко, І.В. Саввіна

Біопсія передміхурової залози: мультифокальна чи монофокальна?

Біопсія передміхурової залози (ПЗ) є єди­ним шляхом гістологічної верифікації пухлин­ного процесу у хворого з підозрою на рак ПЗ. Виконання біопсії можливе різними шляхами, зокрема, трансректально, трансперинеально, трансвезикально або трансабдомінально. За кіль­кістю отриманих стовпчиків тканини ПЗ біопсія може бути як монофокальною (одноточковою), так і мультифокальною (багатоточковою). Су­часний розвиток ультразвукової діагностичної апаратури збагатив урологічну практику неза­мінними пристроями, які якісно підсилюють роботу онкоуролога. Проведення багатоточкової біопсії під ультразвуковим наведенням дозволяє прицільно виконати забір тканини з найбільш візуально підозрілих ділянок залози та провести біопсію, виконуючи вколювання на рівномірній відстані один від одного. Мультифокальна біоп­сія надає змогу отримати максимально досто­вірні дані про наявність раку в ПЗ, визначити поширення процесу в одній чи в обох долях та отримати дані про поширення пухлини за межі органу, зокрема в сім’яні міхурці або в пара­простатичну клітковину. Окрім цього, лікар­патогістолог може надати такі цінні прогно­стичні дані, як індекс клітинної атипії за Глісоном, наявність інвазії у периневральний простір, що виокремлює хворого з негативним прогнозом від іншого зі сприятливим, та дані про лікувальний патоморфоз, якщо хворий отриму­вав гормональну терапію до моменту проведення пункційної біопсії ПЗ. В літературі можна зустріти дебати стосовно кількості точок при виконанні багатоточкової біопсії. Згідно Реко­мендацій Європейської асоціації урологів (ЄАУ) за 2009 рік, при виконанні первинної біопсії простати варто робити мінімум 6-10 латерально спрямованих вколювань. В Рекомендаціях ЄАУ за 2011 рік вже вказано, що секстантна біопсія не вважається ефективною та для діагностики раку оптимально виконувати не менш 10 вколювань. При підозрі на рак ПЗ та відсутності верифікації раку ПЗ при первинній біопсії можуть вико­нуватися як серійні мультифокальні [1], так і сатураційні біопсії, при яких робиться до 24-26 вколювань у тканину ПЗ [2], що збільшує вияв­ляння раку ПЗ на 38%. Вважається, що кількість біоптатів повинна відповідати об’єму ПЗ та розраховується за формулою «1 точка біопсії на 5см3 об’єму залози». Проте збільшення кількості точок вище 12 при первинній біопсії вже не несе діагностичної цінності та його не варто вико­нувати з огляду на більшу травматичність для хворого.

З іншого боку, в наших медичних умовах варто зважати також на економічні аспекти про­ведення діагностичного обстеження. Виконання мультифокальної біопсії під ультразвуковим наведенням передбачає використання ультра­звукового діагностичного обладнання з біопсій­ним устаткуванням, яке, вірогідно, не є доступ­ним в кожному урологічному відділенні, та участь спеціаліста з ультразвукової діагностики. Окрім цього, опрацювання множинних стовпчи­ків тканини простати в патологоанатомічному відділенні вимагає додаткових зусиль персоналу та матеріальних витрат зверх того, що вимагає законодавство, зокрема, виконання аналізу 1-2 стовпчиків тканини ПЗ та надання висновку про те, чи виявлений рак [3]. Надання висновку про підрахунок за Глісоном також не вимагається вищезгаданим положенням. На противагу цьому, виконання одноточкової біопсії підозрілої ді­лянки простати або наявного пухлинного вузла у простаті хворого з високим рівнем ПСА загаль­ного, з ознаками місцево-поширеного або мета­статичного процесу можливе й без ультра­звукового апаратного наведення. Це дозволяє ви­конувати пункційну біопсію простати в будь­якому урологічному кабінеті та, за умови на­явності патогістологічної служби, встановлювати діагноз хворому на рак ПЗ. З огляду на ви­щесказане, постає потреба в визначенні місця та показань для виконання моно-та мультифо­кальної біопсії ПЗ в сучасній практиці уроло­гічного відділення.

Мета роботи: визначити показання до моно-та мультифокальної біопсії ПЗ.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

З жовтня 2010 року в урологічному від­діленні Київського міського клінічного онколо­гічного центру для гістологічної верифікації раку ПЗ почали виконувати мультифокальні біопсії ПЗ під ультразвуковим наведенням. Вико­ристовували апарат Siemens Sonoline G50 з ендо­кавітальним датчиком та біопсійною насадкою. До впровадження методу мультифокальної біоп­сії, верифікація пухлинного ураження ПЗ вико­нувалася за допомогоюмонофокальної біопсії.

З жовтня 2010 по грудень 2011 року було виконано 187 мультифокальних біопсій ПЗ (або тканин малого тазу). За ідентичний період мо­нофокальних біопсій простати було виконано 270, при цьому показання до виконання моно­фокальних біопсій та їх кількість з часом пос­тупово зменшувались. Монофокальну біопсію простати виконували хворим з підозрою на рак ПЗ, в яких були: 1) наявні при ректальному пальцьовому дослідженні патологічні зміни в структурі залози (а саме: пухлинні вогнища, то­тальне заміщення простати щільною тканиною зі збільшенням її розмірів, пухлинна інфільтрація парапростатичної клітковини або сім’яних мі­хурців, інвазія у пряму кишку); 2) високий рівень ПСА загального; 3) дані обстеження (КТ, МРТ, сканування кісток, рентген ділянки патологіч­ного перелому кісток), що свідчать за метас­татичне ураження кісток; 4) ознаки інтокси­каційного синдрому, що міг бути викликаний первинним пухлинним процесом у ПЗ.

Показанням для направлення хворого на мультифокальну біопсію простати було: 1) неін­формативність раніше виконаної монофокальної біопсії у хворого з підозрою на рак простати; 2) наростання рівня ПСА загального після попе­редньо виконаної біопсії, після якої верифікації отримано не було, та за відсутності змін в ПЗ при ректальному пальцьовому дослідженні або при наявності змін в тканині простати за даними ТРУЗД.

Хворим з явищами запалення ПЗ, що виявлені під час збору скарг, ректального огляду та оцінки даних загального аналізу сечі, біопсія не виконувалась. Проте призначали антибак­теріальну та протизапальну терапію терміном на мінімум 14 діб з повторним оглядом та пов­торними результатами аналізу крові на ПСА загальний з подальшим вирішенням питання про доцільність проведення біопсії.

Статистична обробка отриманих даних включала парний t тест для визначення віро­гідності різниці між групами, різниця вважалась достовірною при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клінічні та патогістологічні дані хворих, яким була виконана біопсія ПЗ представлені в таблиці 1.

Окрім біопсії простати, шести хворим була виконана трансректальна під УЗ-наведенням біопсія тканин органів малого тазу при станах, інших за рак ПЗ з отриманням гістологічної верифікації процесу, а саме:

- Трьом хворим на уротеліальний рак сечового міхура G3 з інвазією уротеліальної пух­лини сечового міхура уПЗ.

- Одному хворому на рак сечового міхура, в якого стриктури уретри унеможливили вико­нання трансуретральної біопсії пухлини сечового міхура. Була виконана трансректальна біопсія пухлини задньої стінки сечового міхура з метою верифікації процесу та подальшим проведенням неоад’ювантної поліхіміотерапії.

- Одному хворому з рецидивом адено­карциноми сигмоподібної кишки у малому тазу.

- Одному хворому з примітивною нейро­ендокринною пухлиною (PNET) малого тазу та метастазами у заочеревинні лімфатичні вузли та плевру.

Згідно даних, представлених в таблиці 1, хворі, яким виконували монофокальну біопсію були достовірно старші за хворих, яким вико­нували мультифокальне дослідження. Також в них рівень ПСА загального був значно вищий ніж у хворих, яким проводили мультифокальну біопсію ПЗ. Окрім цього, в групі хворих після мультифокальної біопсії, в яких аденокарцинома простати не була виявлена, рівень ПСА загаль­ного був достовірно нижчий за рівень ПСА хво­рих, у яких рак ПЗ був виявлений (10,31нг/мл проти 19,05нг/мл, р=0,005). Гістологічні варіанти змін у ПЗ хворих, у яких аденокарцинома не була виявлена за результатами мультифокальної біопсії подані у таблиці 2.

Додатково треба зауважити, що серед 89 хворих після одноточкової біопсії, в яких з першого разу верифікація аденокарциноми отри- мана не була, 32 хворих (36,0%) були скеровані на повторну мультифокальну біопсію.

Таким чином, аналіз даних таблиці 2 свідчить, що різниця у рівнях ПСА хворих, яким був (на підставі результатів мультифокальної біопсії) встановлений діагноз атипова дрібноацинарна проліферація, простатична інтраепітеліальна неоплазія високого або низького ступеня, запалення тканини простати або доброякісної тканини простати з атрофією є недостовірною.

На підставі отриманих патогістологічних результатів, даних КТ малого тазу (за показаннями) та органів черевної порожнини, а також сканування кісток - хворим виставляли заключний діагноз за TNM класифікацією та проводили лікування. Дані стосовно подальшого лікування хворих, яким була проведена моно- або мультифокальна біопсія наведені у таблиці 3.

Аналізуючи результати, представлені в таблиці 3, ми можемо бачити, що достовірно більше хворих після мультифокальної біопсії отримували радикальне хірургічне лікування та динамічне спостереження. З іншого боку, хворі після монофокальної біопсії достовірно частіше скеровувалися на гормоно-променеву терапію. З цього можна зробити висновок, що мульти­фокальна біопсія надає більш детальну інфор­мацію про поширеність пухлини у тканині пе­редміхурової залози, що дозволяє або реко­мендувати хворому радикальну простатектомію, або динамічне спостереження за умови клінічно незначущого раку простати згідно критерію Епстайна [4], а саме: ПСА .10нг/мл, індекс за Глісоном .6, ураження не більше двох стовп­чиків тканини простати та відсутність екстра­простатичного поширення пухлини та пери­невральної інвазії. Той факт, що більшість хворих в групі одноточкової біопсії в подаль­шому отримували гормоно-променеву терапію свідчить про те, що одноточкова біопсія ПЗ проводилася хворим з клінічно наявним пух­линним процесом в ПЗ, коли проведення мультифокальної біопсії не давало б жодних додаткових даних стосовно місцевого поши­рення процесу, що б могло вплинути на подаль­шу лікувальну тактику. Мультифокальна ж біопсія проводилася хворим, в яких пальпаторні дані за пухлинний вузол в залозі були сумнівні або відсутні, або якщо після монофокальної біопсії у хворих з підозрою на рак ПЗ гісто­логічний висновок був неінформативним. В нашому дослідженні таких хворих було 36,0% від хворих з негативним первинним гісто­логічним результатом після одноточкової біопсії.

Мультифокальна біопсія - діагностична інвазивна процедура, яка надає детальну інфор­мацію про поширеність пухлинного процесу, що необхідно для точного стадіювання раку за параметром рТ. Стосовно вирішення питання поширення пухлини в межах капсули простати, мультифокальна біопсія дає можливість про­вести диференційну діагностику між стадіями раку рТ1, рТ2, а також рТ3а-б. Ця інформація є особливо важлива у хворих, яким може бути проведене радикальне хірургічне лікування раку простати, бо знання ступеня поширеності пух­лини може виокремити хворих з високим ризиком метастатичного процесу та хворих з клінічно незначущим пухлинним процесом, згідно критеріїв Епстайна, яким може бути запропоноване динамічне спостереження. Біопсія ПЗ може бути як моно-, так і мультифокальною. Який метод діагностики запропонувати кожному конкретному хворому цілком залежить від лікаря, який має усвідомлювати, що біопсія не є самоціль, а лише крок у діагностично-лікуваль­ному процесі потенційного хворого на рак пе­редміхурової залози. Тому вважаємо за доцільне наголосити на тому, що з огляду на клінічні особливості мультифокальної біопсії та еко­номічні складові (наявність ультразвукового обладнання, фахівця з ультразвукової діагнос­тики, можливостей патогістологічної служби), призначення мультифокальної біопсії повинно проводитися тим хворим, які можуть отримати від цього клінічну користь, а саме: отримати верифікацію раку ПЗ коли монофокальна біопсія не змогла цьому задовольнити або при від­сутності явних ознак пухлини, а також ті хворі з місцево-непоширеним раком, коли можливе проведення радикального хірургічного лікування (молодий вік, невисокий ПСА, дизуричні явища). При обстеженні хворого похилого віку (>75 років), з супутньою соматичною патологією (ECOG статус .2), високим рівнем ПСА (.30нг/мл), вираженими дизуричними явищами, явними ознаками пухлини передміхурової залози за результатами пальцьового ректального огляду або при наявності клінічних ознак метаста­тичного ураження кісток, або лімфатичних вуз­лів за даними УЗД чи КТ, виконання одно­точкової біопсії буде цілком достатнім та ефек­тивним.

Рекомендації ЕАУ за 2011 рік вказують на те, що секстантна біопсія вже не вважається адекватною. При об’ємі простати 30-40мл треба отримати якнайменше 8 стовпчиків тканини [5]. Біопсія, при якій отримують більше 12 біоптатів не підвищує діагностичну цінність процедури [6]. В той же час, звертається увага на те, що виконання багатоточкових або повторних біопсій варто розглядати з урахуванням соматичного статусу хворого та можливих подальших ліку­вальних заходів [5]. Згідно порад Британської групи з діагностики та лікування раку ПЗ, необ­хідно виконувати 10-точкову біопсію [7].

Згідно результатів нашого дослідження, мультифокальну біопсію у порівнянні з моно­фокальною виконували хворим з більш низьким ПСА та більш молодого віку. Як результат, ра­дикальну простатектомію можна було запропо­нувати та провести 39,8% хворим, яким була виконана мультифокальна біопсія у порівнянні із 1,1% хворих, яким була виконана одноточкова біопсія. Хворі після одноточкової біопсії в більшості випадків були з місцево-поширеним або метастатичним процесом, з високим рівнем ПСА, та такі, яким хірургічне лікування за радикальною програмою неможливо було запро­понувати з огляду на наявні дані при первинному огляді. Такі хворі отримували гормоно-проме­неве лікування.

Таким чином, проведення мультифокаль­ної біопсії вважаємо за доцільне у хворих більш молодого віку, з підозрою на наявність лока­лізованого раку простати, яким виконання біопсії призначено на підставі підвищеного рівня ПСА, змін простати при ТРУЗД або дизуричних явищах при нормальних пальпаторних харак­теристиках передміхурової залози під час пальцьового ректального обстеження або при наявності обмеженого капсулою пальпованого утворення у простаті.

Ретроспективний аналіз патогістологічних результатів дослідження біоптатів, які були от­римані під час мультифокальних біопсій прос­тати, дозволяє констатувати наступне. У хворих на рак передміхурової залози рівень ПСА за­гального був достовірно вищий порівняно з хворими, в яких аденокарциному простати не було виявлено (19,05нг/мл проти 10,31нг/мл, р=0,02).

В групі хворих, в яких рак простати не був виявлений, розбіжності між рівнем ПСА за­гального та виявленою гістологічною патологією - атипова дрібноацинарна проліферація, ПІН високого ступеня, ПІН низького ступеня, добро­якісна гіперплазія простати з атрофією, запа­лення тканини простати - були недостовірні.

Обмеженнями нашого дослідження є те, що ми не враховували дані про об’єм перед­міхурової залози, який використовується для розрахунку щільності ПСА.

ВИСНОВКИ

1. Монофокальна біопсія показана та доцільна для проведення хворим з клінічною підозрою на рак простати, в яких за даними первинного ог­ляду, пальцьового ректального обстеження, рівня ПСА та додаткових методів обстежень (КТ, МРТ, сканування кісток) є наявні ознаки за місцево-поширений та метастатичний процес, та яким виконання радикальної простатектомії є недоцільним і не передбачається.

2. Виконання мультифокальної біопсії доціль­не у хворих, яким планується радикальне хі­рургічне, променеве лікування або динамічне спостереження. Також мультифокальна біопсія показана хворим, яким за допомогою моно­фокальної біопсії не вдалося встановити діагноз при наявній підозрі на рак простати.

3. Мультифокальна біопсія тканин малого тазу під ультразвуковим наведенням може засто­совуватися для верифікації онкологічного про­цесу органів малого тазу, а саме - раку сечового міхура, рецидиву аденокарциноми товстої кишки у малому тазу, примітивної нейроендокринної пухлини малого тазу.