С.П. Пасєчніков, М.Д. Дячук

Аналіз ускладнень лазерної вапоризації апаратом Medilas Dornier Urobeam 940 nm, трансуретральної резекції простати та черезміхурової простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

Вступ. Перші описи лікування хворих на ДГПЗ відносяться до середніх віків, де відтік сечі здійснювався за допомогою різних конструкцій трубчатих елементів або сечогінних засобів.

У XIX столітті була відкрита ера хірургічного лікування цієї категорії хворих методом відкритої енуклеації аденоми передміхурової залози.

Незважаючи на постійне удосконалення хірургічних методів лікування та на ретельний відбір хворих із визначенням оптимального методу оперативного втручання, до 25% хворих залишаються незадоволеними результатами традиційних або ендоскопічних операцій [1, 2].

Внаслідок відносно великої кількості ускладнень відкрита аденомектомія, або простатектомія була поступово заміщена трансуретральною резекцією простати (ТУРП), яка стала стандартом хірургічного лікування ДГПЗ малих і середніх розмірів [3].

Високий рівень успішних результатів, низька вартість і більш короткий час одужання після ТУРП були серед факторів, які сприяли поступовому заміщенню нею відкритої аденомектомії [4]. Незважаючи на те, що ТУРП є «золотим стандартом» у хірургічному лікуванні ДГПЗ протягом більш ніж 50 років, після вказаної операції має місце значна частота ускладнень [5]. Крім того, цей метод не задовольняє своїми результатами 20% пацієнтів [6].

За останні 15 років були впроваджені декілька нових методик, що кидають виклик монополярній трансуретральній резекції передміхурової залози, як стандарту хірургічного лікування ДГПЗ. Причому кількість малоінвазивних хірургічних втручань при обструктивних формах ДГПЗ останнім часом продовжує збільшуватись. Метою нових малоінвазивних методів є досягнення результатів, які можна порівняти з ТУРП при мінімальних ускладненнях і витратах. Одне з провідних місць, серед методів малоінвазивного лікування ДГПЗ, посіла лазерна вапоризація (ЛВП).

Однак і після впровадження сучасних лазерних технологій проблеми ендоскопічного лікування ДГПЗ залишають ще багато запитань. Зокрема лазерна вапоризація діодним лазером Dornier Medilas Urobeam 940 nm може бути застосована у групах хворих високого анестезіологічного та хірургічного ризику, яким неможливо виконати традиційні малоінвазивні втручання. Проте в післяопераційному періоді залишається ймовірність виникнення у хворих ускладнень у вигляді дизуричних явищ, часткового або повного нетримання сечі, повторних затримок сечовипускання та інших. У зв’язку з цим, актуальним стає питання вдосконалення методики лазерної вапоризації.

Нами було модифіковано метод лазерної вапоризації апаратом Dornier Medilas Urobeam 940 nm шляхом його поєднання з монополярною ТУРП. Суть модифікації методу полягає у тому, що виконується лазерна вапоризація середньої та бічних долей до утворення задовільного, достатнього простору для відходження сечі. Некротична тканина, що утворилась, резекується за допомогою петлі резектоскопа та відмивається з порожнини сечового міхура. Дана методика має переваги над звичайною лазерною вапоризацією завдяки скороченню термінів відходження некротичної тканини, що сприяє більш швидкому відновленню сечовипускання й запобігає можливості виникнення післяопераційної затримки сечі та повторної катетеризації, яка, у свою чергу, може спричинити приєднання госпітальної інфекції [А.З. Журавчак, М.Д. Дячук, С.П. Пасєчніков]. Патент на корисну модель № 75724 «Спосіб лазерної вапоризації передміхурової залози» від 10.12.2012].

Мета роботи: оцінити частоту і вид ускладнень модифікованої лазерної вапоризації простати апаратом Dornier Medilas Urobeam 940 nm у порівнянні з сучасними методами хірургічного лікування хворих на ДГПЗ.

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводилось на клінічній базі відділу малоінвазивної хірургії Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами та в клініці кафедри урології НМУ ім. О.О. Богомольця на базі Олександрівської клінічної лікарні м. Київ у період з 2012 до 2015 року.

У ході дослідження проаналізовано результати хірургічного лікування 180 пацієнтів із ДГПЗ віком від 50 до 86 років (у середньому - 69,7 року). Критерієм включення була наявність у пацієнтів вперше виявленої та об’єктивно доведеної ДГПЗ із порушенням акту сечовипускання, що підлягає хірургічному лікуванню (IPSS > 8 балів), критеріями виключення - дизуричні явища, не пов’язані з ДГПЗ, IPSS В 8 балів, перенесені раніше втручання на передміхуровій залозі, неврологічна симптоматика, що може впливати на ефективність оперативного втручання, гострі запальні захворювання будь-якої локалізації. Контрольні точки спостережен-ня - 1, 3, 6 і 12 місяців після операції.

Хірургічне лікування хворих на ДГПЗ забезпечувалось шляхом виконання монополярної ТУРП та черезміхурової простатектомії (ЧПЕ) за класичною методикою, лазерної вапоризації простати (ЛВП) апаратом Dornier Medilas Urobeam 940 nm та модифікованої методики лазерної вапоризації простати (МЛВП) апаратом Dornier Medilas Urobeam 940 nm.

Пацієнти всіх порівнюваних груп були статистично тотожні за віком, об’ємом передміхурової залози і супутньою патологією на перед-операційному етапі. Усі пацієнти пройшли передопераційне обстеження, що включало необхідні клінічні та біохімічні аналізи, інструментальні дослідження, відповідно до діючого клінічного протоколу ведення хворих на ДГПЗ, затвердженого МОЗ України (2008).

Згідно з вимогами вищевказаного вітчизняного протоколу та рекомендацій Європейської асоціації урології [7], які обмежують застосування ТУРП об’ємом ПЗ не більше 80 мл, аналіз результатів лікування хворих із більшим об’ємом ПЗ за допомогою МЛВП проводився порівняно із результатами черезміхурової простатектомії.

Усі досліджувані пацієнти були розподілені по групах таким чином: група 1 - пацієнти з об’ємом передміхурової залози менше 80 мл, яким виконана ЛВП (n = 31); група 2 - пацієнти з об’ємом передміхурової залози менше 80 мл, що перенесли ТУРП (n = 40); група 3 - пацієнти з об’ємом передміхурової залози більше 80 мл, яким була виконана ЧПЕ (n = 40), група 4 - пацієнти з об’ємом передміхурової залози менше 80 мл, яким була виконана МЛВП (n = 33) і група 5 - пацієнти з об’ємом передміхурової залози більше 80 мл (n = 36), яким також виконувалась МЛВП.

Для реєстрації ускладнень після виконання проведених хірургічних операцій ми викорис-товували клініко-лабораторні дослідження, трансабдомінальне ультразвукове дослідження, при необхідності залучались інші діагностичні методи. Анестезіологічний ризик втручань ви-значали за класифікацією оцінки об’єктивного статусу хворого, прийнятої Американським товариством анестезіологів (ASA) [8].

Враховуючи те, що після різних видів хірургічних операцій спостерігаються ускладнення як загального характеру, так і властиві тільки даному виду втручання, їх коректне порівняння було неможливим. У зв’язку з цим, для досягнення поставленої мети ми використовували вдосконалену класифікацію післяопераційних ускладнень Clavien-Dindo, згідно з якою післяопераційні ускладнення оцінювалися за п’ятьма ступенями: I ступінь - будь-які відхилення від норми в післяопераційному періоді, які не вимагають хірургічного, ендоскопічного та радіо-логічного втручання. Проводилась тільки консервативна терапія - жарознижуючі, аналгетичні і сечогінні засоби, введення електролітів, фізіотерапія, а також лікування раневої інфекції, що розвилася в стаціонарі; II ступінь - ускладнення, які потребували розширення обсягу медикаментозної терапії, крім засобів, зазначених при ускладненнях I ступеня, а також переливання крові та парентерального харчування; III ступінь - ускладнення, що вимагають оперативного, ендо-скопічного або радіологічного втручання. Вони поділяються на: IIIа - втручання, що виконуються без загальної анестезії; IIIb - втручання, що виконуються під загальною анестезією; IV ступінь - небезпечні для життя ускладнення, що вимагають перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії. Вони також поділяються на: IVa - недостатність функції одного органа, включаючи діаліз; IVb - поліорганна недостатність; V ступінь - летальний результат [9].

При проведенні аналізу результатів дослідження використовувалися статистичний пакет MedCalcv.15.2 (MedCalc Software Inc, Broekstraat, Belgium, 2015 г.) і пакет MedStat (Ю.Е. Лях, В.Г. Гурьянов, 2013). При проведенні порівняння показників, виражених у ранговій шкалі, використовувалися непараметричні статистичні критерії [10]. Для порівняння показників у двох групах був використаний критерій W - Вілкоксона [10], для проведення порівняння в 3 групах - критерій Крускала-Уолліса і критерій Данна [11]. Для порівняння частоти прояву ознак використовувався критерій хі-квадрат або точний критерій Фішера [10]. У всіх випадках критичний рівень значимості прийнятий рівним 0,05.

Результати та їх обговорення. Перш за все, слід зазначити, що післяопераційних ускладнень IV та V ступенів тяжкості в жодній з 5 груп дослідження не спостерігалося.

При аналізі ускладнень післяопераційного періоду серед пацієнтів із розміром передміхурової залози менше 80 мл виявлені наступні закономірності (табл. 1). Зокрема, ускладнення першого ступеня частіше зустрічалися після виконання ЛВП - 35,5±8,6% (11 пацієнтів) і в ранньому післяопераційному періоді були представлені 7 випадками повторної катетеризації сечового міхура, 8 - транзиторного нетримання сечі, 10 - відходження коагуляційного струпа і 11 випадками імперативних розладів сечовипускання. У пізньому післяопераційному періоді в цій групі пацієнтів виявлено 3 випадки відходження коагуляційного струпа. Слід зазначити, що найнижча частота ускладнень першого ступеня спостерігалася у пацієнтів, яким виконана ТУРП - 12,5±5,2%. У ранньому післяопераційному періоді ускладнення проявилися 2 випадками повторної катетеризації, 2 випадками транзиторного нетримання сечі, 2 випадками імперативних розладів сечовипускання. Серед 33 пацієнтів, яким була застосована МЛВП, частота ускладнень першого ступеня склала 15,2±6,2%, при цьому спостерігалися по 2 випадки повторної катетеризації і транзиторного нетримання сечі, 3 - імперативних розладів сечовипускання, 5 випадків асептичної лейкоцитурії і один випадок відходження коагуляційного струпа.

Вже на початку аналізу результатів дослідження вважаємо за необхідне зауважити, що отримана кількість ускладнень першого ступеня в усіх групах хворих обумовлена особливістю вимог класифікації Clavien-Dindo, згідно з якими обліковуються навіть відхилення від норми, що не потребують додаткових втручань, а лише призначень медикаментозного лікування.

Найбільша частота ускладнень II ступеня була виявлена у пацієнтів, яким виконували ЛВП. Ускладнення виникли у 5 пацієнтів (16,1±6,6%) у пізньому післяопераційному періоді та включали 5 випадків тривалого нетримання сечі, 2 - імперативних розладів сечовипускання, 2 випадки стресового нетримання сечі. Після ТУР виявлено тільки 2,5±2,5% ускладнень II ступеня - 1 випадок тривалого нетримання сечі у пізньому післяопераційному періоді. У групі хворих, яким була виконана МЛВП об’ємом до 80 мл, виявлено також 3,0±3,0% ускладнень - 1 випадок у вигляді нетримання сечі.

Найбільша частота ускладнення III ступеня виявлена у групі хворих, яким було виконано ТУРП. Ускладнення діагностовано у 22,5±6,6% (9 пацієнтів). У ранньому післяопераційному періоді виникло 6 випадків гемотампонади сечового міхура, у пізньому післяопераційному періоді - 1 випадок стенозу шийки сечового міхура та 2 випадки стриктури уретри. У групі хворих, яким виконувалась ЛВП, було діагностовано 19,4±7,1% (6 випадків) ускладнень третього ступеня. У пізньому післяопера-ційному періоді виявлено 3 випадки стенозу ший-ки сечового міхура, 7 випадків стриктури уретри. У групі 4 частота ускладнень III ступеня склала 12,1±5,7% (4 пацієнти) у пізньому післяопераційному періоді, 1 випадок стенозу шийки сечового міхура та 3 випадки стриктури уретри.

При проведенні порівняльного аналізу виявлено статистично значущу відмінність рівня тяжкості ступеня ускладнень у трьох групах (p<0,01). При цьому встановлено, що рівень тяжкості ускладнень у групі 1 був статистично значимо вище, ніж у групі 2 і групі 4 (p<0,01). Цей факт пояснюється тим, що після ЛВП на поверхні операційного поля утворюється шар некротизованої тканини товщиною до 3 мм, відходження фрагментів якої в післяопераційному періоді може викликати затримку сечі та дизуричні явища [12].

Статистично значущої відмінності ступеня тяжкості ускладнень між групами 2 і 4 не виявлено (p>0,05). При цьому частота поширення серйозних (II і III ступенів ) ускладнень у групі 1 склала 35,5±8,6%, у групі 2 - 25,0±6,8%, у групі 4 - 15,2±6,2%. На наш погляд, це пояснюється наявністю переваг МЛВП над ЛВП за рахунок скорочення термінів відходження некротичної тканини, що сприяє більш швидкому відновленню сечовипускання та запобігає можливості післяопераційної затримки сечі і повторної катетеризації.

Узагальнені і статистично оброблені дані обстеження пацієнтів з розміром передміху- рової залози більше 80 мл представлені в таблиці 2.

Частота ускладнень першого ступеня у хворих, яким виконувалась ЧПЕ (група 3), була вищою, ніж у хворих, прооперованих за допомогою МЛВП (група 5) та склала 22,5±6,6% (9 хворих). У ранньому післяопераційному періоді 4 випадки повторної катетеризації, 7 - транзиторного нетримання сечі, 5 випадків імперативних розладів сечовипускання. У хворих, прооперованих за допомогою МЛВП, частота ускладнень I ступеня склала 16,7±6,2% (6 хворих). У ранньому післяопераційному періоді відмічено 2 випадки повторної катетеризації, 3 - транзиторного нетримання сечі, 6 - асептичної лейкоцитурії, 2 - відходження некротичного струпа, 3 випадки імперативних розладів сечовипускання.

Частота ускладнень II ступеня також була вищою після перенесеної ЧПЕ. Ускладнення виникли у 4 хворих (10,0±4,7%) у пізньому післяопераційному періоді у вигляді 4 випадків тривалого нетримання сечі, 2 - імперативних розладів сечовипускання, та 1 випадку стресового нетримання сечі. Після перенесеної МЛВП ускладнення II ступеня виникло тільки у 1 хворого (2,7±2,7%) у пізньому післяопера-ційному періоді у вигляді тривалого нетримання сечі.

Частота ускладнень III ступеня в групі пацієнтів після перенесеної ЧПЕ була високою та склала 25,0±6,8%. Зокрема, у ранньому післяопераційному періоді у 5 хворих виникла гемотампонада сечового міхура. У пізньому після-операційному періоді виявлено 3 випадки стено-зу шийки сечового міхура та 5 випадків стриктури уретри. Ускладнення III ступеня виникли в групі хворих після МЛВП у 13,9±5,8% пацієнтів: в ранньому післяопераційному періоді 1 випадок гемотампонади сечового міхура, в пізньому - 2 випадки стенозу шийки сечового міхура та 3 випадки стриктури уретри.

При проведенні аналізу отриманих даних виявлено статистично значущу (p=0,02) відмінність рівня тяжкості ступеня ускладнень між групами, при цьому встановлено, що рівень тяжкості ускладнень у групі 3 був вище, ніж у групі 5. Частота виявлення серйозних (II і III ступенів тяжкості) ускладнень у групі 3 склала 35,0±7,5%, а в групі 5 - лише 16,7±6,2%, в першу чергу, за рахунок суттєвої різниці в частоті виникнення гемотампонади сечового міхура на користь МЛВП.

Аналізуючи загальну кількість післяопераційних ускладнень досліджуваних груп хворих, результати груп 4 та 5 було поєднано, виходячи з тотожності отриманих показників (p>0,05) та подібності застосованого методу хірургічного лікування - МЛВП. Середня кількість післяопераційних ускладнень у 69 хворих, що перенесли МЛВП складала 31,9±5,6%. Таким чином, було отримано можливість ранжирувати хірургічні втручання за загальною кількістю післяопераційних ускладнень: ЛВП 71,0±8,2%, ЧПЕ 57,5±7,8%, ТУРП 37,5±7,7%, МЛВП 31,9±5,6%. При цьому встановлені відмінності зазначеного показника між втручаннями МЛВП та ЛВП (p=0,007), а також між МЛВП та ЧПЕ (p=0,04).

За виникненням ускладнень II-III ступенів тяжкості, тобто імперативних розладів сечовипускання, стресового або тривалого нетримання сечі, гемотампонади та стенозу шийки сечового міхура, стриктури уретри методи хірургічного втручання позиціонувались наступним чином: ЛВП 35,5±8,6% та ЧПЕ 35,0±7,5%; ТУРП 25,0±6,8%; МЛВП 15,9±4,4%. При цьому статистично значуща різниця (р=0,04 за точним критерієм Фішера) при порівнянні методів ТУРП та МЛВП спостерігалась стосовно ускладнень III ступеня на користь МЛВП переважно за рахунок частішого виникнення гемотампонади сечового міхура після ТУРП.

У цілому результати проведеного дослідження, безумовно, потребуючи подальшого накопичення клінічного матеріалу і поглибленого вивчення даних, надають можливість не тільки оцінити запропоновану модифікацію лазерної вапоризації ПЗ апаратом Dornier Medilas Urobeam 940 nm, але й в новому ракурсі охарактеризувати результати застосування також інших, у тому числі найрозповсюдженіших методів хірургічного лікування хворих на ДГПЗ.

Висновки

1. Серед порівнюваних методів хірургічного лікування хворих на ДГПЗ найбільшою кількістю післяопераційних ускладнень, згідно з класифікацією Clavien-Dindo, супроводжується ЛВП - 71%, другу позицію посідає ЧПЕ - 57,5%, третю без статистично значущої різниці між собою поділяють ТУРП - 37,5% та МЛВП - 33,3%.

2. Післяопераційні ускладнення II-III ступенів тяжкості у вигляді імперативних розладів сечовипускання, стресового або тривалого нетримання сечі, гемотампонади та стенозу шийки сечового міхура і стриктури уретри виникають у 35% хворих після ЛВП та ЧПЕ, у 25% - після ТУРП і лише у 16% - після МЛВП.

3. Модифікована лазерна вапоризація передміхурової залози апаратом Dornier Medilas Urobeam 940 nm, незалежно від розмірів простати, супроводжується найнижчою кількістю післяопераційних ускладнень, вірогідно не відрізняючись за цим показником від ТУРП, та в 1,6 разу достовірно рідшим за ТУРП розвитком ускладнень II-III ступенів, включаючи імперативні розлади сечовипускання, нетримання сечі, гемотампонаду, стеноз шийки сечового міхура, стриктури уретри.