Т.О. Перцева, М.К. Рокутова, Е.І. Таджиєва

Вплив кардіоваскулярних факторів ризику на швидкість клубочкової фільтрації пацієнтів молодого віку з абдомінальним ожирінням

На сьогоднішній день ожиріння вважається актуальною проблемою сучасної медицини, оскільки асоційоване з цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу і артеріальною гіпертензією (АГ). Три­вало існуюча АГ і некомпенсований ЦД 2-го типу є основними етіологічними факторами ри­зику розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН). Крім того, у літературі чітко показана роль ожи­ріння, як предиктора ХХН, незалежно від наяв­ності таких класичних факторів ризику, як АГ і ЦД 2-го типу [11,12].

Роками багато людей хворіють на ХХН, передчасно вмираючи не тільки від хронічної ниркової недостатності (ХНН), але і від супутніх серцево-судинних ускладнень [12].

На ренальну функцію, яка в нефрології виражена в швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), впливають багато факторів. Доведена залежність від віку, і ШКФ також розрізняється по вікових групах. У літературі доведена основна роль АГ і ЦД у зниженні ШКФ, однак на ранніх стадіях АГ і ЦД спостерігається підвищення ШКФ або гломерулярна гіперфільтрація. Однією з ранніх ознак ожиріння-асоційованої нефропатії також вважається гломерулярна гіперфільтрація, яка з часом може призводити до розвитку струк­турних порушень (гломерулярна гіпертрофія і фокальний сегментарний гломерулосклероз), а також до протеїнурії, втрати фільтраційної здат­ності нефронів і зниженню ШКФ, навіть до появи явних структурнихзмін [2,5,7,10,12].

Незважаючи на те, що гломерулярна гіпер­фільтрація вважається механізмом ренального ушкодження при АГ і ЦД 2-го типу, випадки гло­мерулярної гіперфільтрації у осіб загальної попу­ляції без АГ і ЦД 2-го типу мало вивчені [7,10,13]. Негативний вплив ожиріння та компо­нентів метаболічного синдрому на ХХН опи­саний у літературі, але прямий вплив ожиріння і серцево-судинних факторів ризику на ренальну функцію залишається дискутабельним [1-3,10]. Наявність суперечливих даних стосовно цього питання серед вітчизняних і зарубіжних літе­ратурних джерел і було підставою для визна­чення мети нашого дослідження.

Мета роботи: вивчення сукупності пря­мого впливу абдомінального ожиріння та сер­цево-судинних факторів ризику на ШКФ моло­дих пацієнтів забдомінальним ожирінням.

МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Обстежено 53 особи (31 жінка і 22 чоло­віка) з ожирінням I-III ст. (згідно класифікації IDF, 2005) без ЦД 1-го або 2-го типу (I група), і 12 здорових осіб, які склали контрольну групу (II група). У дослідження включали осіб молодого віку (ВООЗ відносить до молодого віку осіб від 15 до 45 років). Середній вік у групах склав 31 ±6,4 і 29 ±6 років відповідно.

Критерії виключення: хронічні захворю­вання нирок (хронічний пієлонефрит, хронічний гломерулонефрит та інші), а також пацієнти з некомпенсованими захворюваннями та станами, які могли б зашкодити оцінці ШКФ.

В загальний комплекс клінічного обсте­ження пацієнтів були включені наступні дослід­ження: фізикальне та антропометричне обсте­ження, розрахунок ШКФ за пробою Реберга­Тарєєва без поправки на площу поверхні тіла, глюкозо-толерантний тест, рівень інсуліну нат­ще, рівень інсулінорезистентності (ІР, HOMA­IR), рівні загального холестерину крові (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), ЛПВЩ, ЛПНЩ і ЛПДНЩ, коефіцієнт атерогенності (КА), рівень лептину крові, а також необхідні лабораторні та біохі­мічні дослідження, електрокардіографічне до­слідження.

Згідно з існуючими рекомендаціями, дослідження рівня креатиніну сироватки крові, креатиніну сечі і проби Реберга-Тарєєва прово­дилися в одній лабораторії [1,3,11]. Концен­трацію холестерину ЛПДНЩ розраховували за формулою Friedewald W.T. (1972):

Розрахунок коефіцієнта атерогеності про­водили заформулою Климова А.І. (1977):

Статистичну обробку матеріалу і резуль­татів досліджень проводили за допомогою ліцен­зійного пакета прикладних програм «Statistica 6.1» та «Microsoft Excel 7.0» шляхом викорис­тання вбудованих в дану програму статистичних функцій непараметричної статистики. Відмін­ності вважали статистично значущими при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Характеристики груп обстежених наведені у таблиці 1. Аналіз отриманих результатів пока­зав, що для більшості пацієнтів I групи харак­терний 1 ступінь ожиріння і практично половина осіб мають АГ I стадії, 1 ступеня.

Необхідно відмітити, що у 3/4 осіб основ­ної групи виявили гломерулярну гіперфіль­трацію (Табл.1). У пацієнтів контрольної групи рівні ШКФ були в межах нормальних показ­ників.

Згідно з даними літератури вважається, що гломерулярна гіперфільтрація у осіб з ожирінням пов’язана з підвищенням канальцевої реабсорбції натрію [7,13].

При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що в цілому по I групі ШКФ коре­лює з рівнями маси тіла (r =0,4; р<0,005), ОТ (r =0,3; р<0,05), індексу ОТ/ОС (r =0,5; р<0,001), ІМТ (r =0,4; р<0,005) та площі поверхні тіла (r =0,4; р<0,005).

Цікаво відмітити, що в II групі пацієнтів також має місце наявність значущих коре­ляційних зв’язків між такими показниками, як ШКФ і рівень маси тіла (r =0,8; р<0,005), ІМТ (r =0,8; р<0,005) та площа поверхні тіла (r =0,8; р<0,005).

У сучасній літературі також визначається чіткий зв’язок між ожирінням і підвищенням ШКФ у пацієнтів, а також в експериментальних моделях на тваринах. У своїх роботах Pinto-Sietsma S.J. та співавт. (2003), Wuerzner G. та співавт. (2010), Gerchman F. та співавт (2009) встановили вплив центрального розподілу жирової тканини та ІМТ на функціональний стан нироку осібзожирінням [1,3,10].

Таким чином маса тіла, розподіл жирової тканини, ступінь ожиріння та площа поверхні тіла істотно впливають на збільшення ШКФ пацієнтів молодого віку з абдомінальним ожи­рінням.

При аналізі даних ШКФ I групи пацієнтів в залежності від наявності АГ виявлено, що гло­мерулярна гіперфільтрація у осіб з АГ зустрі­чається так само часто, як і у хворих з аб­домінальним ожирінням без АГ.

Ribstein J. та співавт. (2005) встановили, що підвищення ШКФ спостерігається однаково часто у нормотензивних та гіпертензивних пацієнтів з підвищеною масою тіла [6].

Необхідно відмітити, що при кореля­ційному аналізі ШКФ пацієнтів основної групи з АГ звертає на себе увагу позитивний помірний кореляційний зв’язок між такими показниками, як ШКФ і рівень маси тіла (r =0,5; р<0,005), ОТ (r =0,7; р<0,001), індекс ОТ/ОС (r =0,6; р<0,005), ІМТ (r =0,6; р<0,001) та площа поверхні тіла (r =0,6; р<0,005). Проте у пацієнтів з ожирінням без АГ кореляції між цими показниками не ви­явлено. При аналізі даних літератури Hall J.E. та співавт. (2003) встановили, що абдомінальне ожиріння, як маркер інсулінорезистентості, мо­дифікує гемодинамічні впливи АГ на цир­куляцію і функцію нирок у вигляді ренальної вазодилатації і гломерулярної гіперфільтрації, що призводить до додаткового ренального уш­кодження [8]. Таким чином, існують різні рівні взаємодії ланок формування збільшення ШКФ у пацієнтів молодого віку з ожирінням при на­явності АГ чи без неї. Можливо, приєднання АГ є наступною стадією прогресування синдрому інсулінорезистентності і метаболічного синдро­му в цілому.

При аналізі спадкової обтяженості пози­тивний спадковий анамнез по двох лініях спад­коємства за ожирінням виявлено у 21 (40%) па­цієнта I групи і у 2 (17%) осіб II групи, за ЦД 2­го типу - у 13 (24%) пацієнтів I групи і у 2 (17%) осіб II групи відповідно, за АГ по материнській лінії - у половини пацієнтів в обох групах, не мали спадкової обтяженості з жодного з пере­рахованих захворювань 16 (30%) пацієнтів I гру­пи і половинаосіб II групивідповідно.

Найбільш значущі кореляційні зв’язки ви­явлені у пацієнтів основної групи незалежно від наявності АГ. У обстежених осіб встановлена пряма помірна залежність між наявністю ожиріння ванамнезіірівнемШКФ (r =0,5; р<0,01).

Серед пацієнтів I групи виявлено 20 (37%) осіб, які ніколи не палили, і 33 (63%) хворих - активні курці; серед пацієнтів II групи -2 (17%) і 10 (83%) відповідно. Середній індекс паління па­цієнтів основної групи склав 4,2 ±1 пачка/років.

Проведений кореляційний аналіз у па­цієнтів I групи з АГ виявив пряму помірну за­лежність ШКФ з індексом пачка/років (r =0,5; р<0,01). Достовірних змін між ШКФ пацієнтів основної групи без АГ і контрольної групи та індексом пачка/років не виявлено. У своїх до­слідженнях Maeda I. та співавт. (2011) показали, що активні курці мають у 1,32 вище ризик роз­витку гломерулярної гіперфільтрації, ніж не кур­ці, незалежно від початкових даних віку, ІМТ, АТ, антигіпертензивної терапії, ЦД, вживання алкоголю, фізичної активності та ШКФ. При­чому у курців у минулому не було виявлено підвищеного ризику розвитку гломерулярної гі­перфільтрації [4].

Необхідно відмітити, що в цілому для па­цієнтів I групи характерні порушення вугле­водного та ліпідного обміну у вигляді порушеної глікемії натще (ПГН), порушеної толерантності до глюкози (ПТГ), дисліпідемії, гіперінсулінемії, підвищення індексу інсулінорезистентності, а також гіперлептинемії. У пацієнтів II групи пе­релічені показники були в межах нормальних величин (Табл.2).

При аналізі глюкозо-толерантного тесту практично у 1/5 пацієнтів основної групи вия­вили порушення глікемії натще та практично у 1/4 осіб - порушення толерантності до вугле­водів (Табл.2). При аналізі виявлених порушень треба зазначити, що всі пацієнти з абдомі­нальним ожирінням, які були обстежені, співпа­дають з когортою, яка, за офіційною позицією американської діабетичної асоціації (ADA), під­лягає обстеженню на асимптоматичний недіаг­ностований ЦД 2-го типу.

Статистичний аналіз продемонстрував на­явність кореляційних зв’язків між показниками величини ШКФ та показниками глюкози натще (r =0,7; р<0,0001), показниками глюкози після вуглеводного навантаження (r =0,8; р<0,0001) у пацієнтів основної групи незалежно від на­явності АГ, а також наявність кореляційного зв’язку між показниками величини ШКФ та порушеної толерантності до глюкози (r =0,6; р<0,05) у пацієнтів контрольної групи.

Аналогічні дані отримав Melsom T. та співавт (2011), які продемонстрували у своєму дослідженні, що ШКФ підвищується зі збіль­шенням рівнів глюкози крові незалежно від віку, статі, ІМТ, АТ, паління, і рівнів інсуліну, з початковим рівнем глюкози - 5,4 ммоль/л. У розвитку гломерулярної гіперфільтрації, асоційо­ваної з гіперглікемією, відмічена ключова роль підвищеної реабсорбції натрію в проксимальних канальцях нирок, а також додаткових факторів, таких, як гіперсимпатикотонія, оксидативний стрес, активація РААС та інших [9]. Підвищення рівня індексу ІР виявлено у всіх пацієнтів I групи, гіперінсулінемія - практично у 4/5 осіб основної групи. У групі хворих з абдомінальним ожирінням зі збільшенням рівня інсуліну (r =0,8; р<0,0001) і індексу ІР (r =0,8; р<0,0001) відсоток пацієнтів з підвищеним рівнем ШКФ зростає незалежно від наявності АГ і статі хворих, що підтверджується в роботах Chagnac A. та Wuerzner G. Chagnac A. та співавт. (2008), які відмітили, що до основних механізмів, що викли­кають гломерулярну гіперфільтрацію, відносять, окрім гіперсимпатикотонії і активації РААС, синдром інсулінорезистентності. Wuerzner G. та співавт. (2010) показали, що гіперінсулінемія і інсулінорезистентність є медіаторами гломеру­лярної гіперфільтрації і ренального ушкодження при ожирінні [10,13].

В обстеженій групі пацієнтів з абдомі­нальним ожирінням підвищений рівень загаль­ного холестерину виявлений практично у 3/5 осіб, підвищений рівень ТГ - практично у 2/5 пацієнтів, знижений рівень ЛПВЩ з урахуван­ням статевої різниці - у 45% пацієнтів, підви­щений рівень ЛПНЩ - у 3/5 осіб. У жодного пацієнта I групи не виявили підвищений рівень ЛПДНЩ. Підвищений рівень КА був встанов­лений практично у 3/5 пацієнтів основної групи, що вказує на порушення балансу між загальним холестерином та антиатерогенними ЛПВЩ, що може свідчити про початкові стадії синдрому інсулінорезистентності і метаболічного синдро­му без суттєвого розладу МЦР.

Рівні ШКФ достовірно значуще корелю­вали з рівнями ЗХС (r =0,8; р<0,0001), ТГ (r =0,6; р<0,0001), ЛПВЩ (r =-0,6; р<0,0001), ЛПНЩ (r =0,8; р<0,0001), ЛПДНЩ (r =0,6; р<0,0001) та КА (r =0,8; р<0,0001) незалежно від рівнів АТ і статі пацієнтів.

Згідно даних досліджень Praga M. та співавт (2001), гіперліпідемія, особливо підви­щення рівня ЛПНЩ, що спостерігається у осіб з ожирінням, призводить до розвитку мезангіаль­ної проліферації, сприяє розвитку гломерулос­клерозу і прогресу ниркової недостатності [5].

Гіперлептинемія виявлена у всіх пацієнтів I групи. Необхідно відмітити, що рівні ШКФ осіб основної групи достовірно прямо помірно коре­лювали з рівнями лептину крові (r =0,7; р<0,0001) незалежно від рівнів АТ і статі па­цієнтів.

У своїх дослідженнях Wolf G. та співавт. (2006) показали, що введення лептина ініціює розвиток гломерулосклерозу у нормальних щу­рів. До додаткових прямих або непрямих ефектів лептина на ренальну дисфункцію віднесли підвищення артеріального тиску, гіперсимпати­котонію, змінений натрійурез і стимуляцію про­дукції ангіотензину II [14]. Таким чином, у осіб з початковими проявами ожиріння-асоційованої нефропатії, можливо, має місце існування син­дрому інсулінорезистентності, який потенціює розвиток гіперлептинемії та синдрому лептино­ резистентності. Згідно зі шкалою SCORE для визначення серцево-судинного ризику у молодих осіб, всі обстежені пацієнти мали помірний (1­3%) ризик серцево-судинних захворювань. Отри­мані результати дозволили зробити ряд висновків.

ВИСНОВКИ

1. У пацієнтів молодого віку з почат­ковими проявами ожиріння-асоційованої нефро­патії встановлена висока частота основних фак­торів ризику серцево-судинних захворювань: обтяжена спадковість по ожирінню та артері­альній гіпертензії, переважно по материнській лінії, паління, артеріальна гіпертензія I стадії, 1 ступеня, порушена глікемія натще, порушена толерантність до глюкози, дисліпідемія, гіперін­сулінемія, інсулінорезистентність, а також гіпер­лептинемія.

2. У даної категорії пацієнтів встанов­лений значущий позитивний достовірний зв’язок між рівнем ШКФ і кардіоваскулярними факто­рами ризику, пов’язаними з прямими ефектами абдомінального ожиріння, палінням і асоційова­ними метаболічними порушеннями.

3. У осіб молодого віку з початковими проявами хронічної хвороби нирок та артері­альною гіпертензією I стадії, 1 ступеня спосте­рігається сінергетичний ефект впливу на реналь­ну функцію власне абдомінального ожиріння і артеріальної гіпертензії.

4. Таким чином, на підставі результатів даного дослідження і даних літератури доведена необхідність виявлення основних факторів сер­цево-судинного ризику для підвищення якості діагностики і лікування ранніх проявів ожиріння­асоційованих розладів гломерулярної функції даної категорії пацієнтів.