А.I. Бойко, О.В. Шмуліченко

Вплив інфравезикальної обструкції, що зумовлена доброякісною гіперплазією передміхурової залози, на патофізіологічні зміни сечового міхура у пацієнтів з метаболічним синдромом

Вступ. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) - це найпоширеніша причина інфравезикальної обструкції у чоловіків, але не єдина. Кількість хворих на гіперплазію передміхурової залози у світі та в Україні пос-тійно збільшується (О.Ф. Возіанов, 2001, С.О. Во-зіанов, 2002, Н.О. Сайдакова, 2006). Це захворювання значно впливає на якість життя чоловіків, серед яких у 50-60 років ДГПЗ зустрічається в кожного п’ятого, у 60-70 років - у 75%, у 90-літніх - у 88%. Симптоми нижніх сечових шляхів (СНСШ) є основною причиною, що спонукає хворих з аденомою передміхурової залози звертатися за медичною допомогою і лікуванням, у подібних випадках в першу чергу спрямоване на усунення цих симптомів. Не менш важливою метою є запобігання незворотного розвитку пошкодженнь сечового міхура внаслідок обструкції простатичного відділу уретри. Довгострокова перспектива в лікувальній тактиці стає все більш важливою на тлі збільшення продовження життя і старіння чоловічої популяції.

Незважаючи на існування великої кількості різних методів лікування цього за- хворювання, радикальним засобом залишається хірургічне втручання, але аналіз віддалених результатів свідчить, що до 28% хворих не задоволені ним, оскільки багато симптомів прояву захворювання у них залишилися. Хірургічне втручання в більшості випадків усуває симптоми обструкції, але не сприяє вирішенню симптомів накопичення: невідкладні позиви на сечовипускання залишалися у 50% пацієнтів, невідкладні позиви і нетримання - у 33% пацієнтів, а віддалені результати через 13 років після трансуретральної резекції передміхурової залози, у 66% пацієнтів відзначалося відновлення симптомів (D.E. Neal, 2012). Після уродинамічних досліджень було встановлено, що відстрочений рецидив симптомів був обумовлений порушенням функції детрузора (A .W. Thomas і соавтор., 2005). Сечовий міхур є першою і дуже важливою «мішенню» при розвитку інфравезикальної обструкції, спричиненої збільшеною простатою і реагує змінами в стінці, які у свою чергу послідовно проходять три стадії: подразнення, компенсації та декомпенсації.

Незважаючи на результати багатьох досліджень, спрямованих на пояснення патофізіоло-гічних механізмів розвитку складних та клінічно значимих змін детрузора, як відповідь на інфравезикальну обструкцію, залишаються до кінця не з’ясованими.

Доведено, що при ДГПЗ клінічна симптоматика обумовлена гіпоксією детрузора, яка може викликатися ішемією, недостатністю енергетичного метаболізму, слабкістю мітохондріальних ферментів, дефектом біологічного окислення і синтезу аденозинтрифосфату (АТФ) в умовах підвищеного уретрального опору (О.Б. Лоран та ін., 1998, Є.Б. Мазо, Г.Г. Крівобородов, 2003, E.L. Vishnevsky et al., 2003). Підсумовуючи вищесказане, можна констатувати, що інфравезикальна обструкція, спричинена ДГПЗ, призводить до стресового розтягнення детрузора, що змінює генну експресію та транскрипцію в гладком’язових клітинах, епітеліальних клітин та мітохондріальних ДНК, порушуючи синтез багатьох білків та ензимів.

Нещодавно було виявлено, що метаболічний синдром має зв’язок з урологічними порушеннями. Метаболічний синдром є складним і не до кінця вивченим синдромом, який пов’язаний з абдомінальним відкладенням жиру, що викликає інсулінорезистентність. Надмірна концентрація інсуліну в крові при метаболічному синдромі може бути фактором ризику прискорення прогресії ДГПЗ.

Проблема лікування ДГПЗ потребує ви-вчення шляхів відновлення прохідності міхурово-уретрального сегмента, скоротливої функції детрузора та нормалізації акту сечовипускання, покращення уродинаміки по верхніх сечових шляхах, що потребує спеціального комплексу діагностичних заходів для визначення критеріїв, що вкажуть на відновлення змін, які відбулися в сечовому міхурі при ІВО.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих з доброякісною гіпер-плазією передміхурової залози, провівши вивчення змін у сечовидільних шляхах до і після лікування, аналіз критеріїв патофізіологічних змін сечового міхура при ДГПЗ у хворих з метабо-лічним синдромом.

Матеріали та методи дослідження. Нами проаналізовано 120 хворих, які з приводу доброякісної гіперплазії передміхурової залози з 2010 до 2014 р. перебували на обстеженні та лікуванні на базах кафедри урології НМАПО ім. П.Л. Шу- пика. Також у хворих відмічалися різні ступені прояву метаболічного синдрому. 58 хворим (48,33%) була виконана трансуретральна резекція простати, 42 хворим (35%) - відкрита черезміхурова простатектомія та 20 хворим (16,66%) - лазерна вапоризація простати. Даній категорії хворих було проведене динамічне спостереження до та в післяопераційному періоді з використанням загально-клінічних, лабораторних, інструментальних, рентген-радіологічних, ультрасонографічних, морфологічних методів обстеження та урофлоуметрія.

Вік хворих складав від 52 до 85 років і в середньому становив 65,4±6,4. Переважали па-цієнти віком від 65 років і старше, тобто пенсіо-нери, які становили близько 87,6% усіх хворих. Це підтверджувало той факт, що гіперплазія простати найчастіше розвивається у чоловіків похилого та старечого віку.

Для об’єктивної оцінки скарг, виникаючих у хворих на доброякісну гіперплазію простати, використовували індекс симптомів, розроблений Американською Урологічною Асоціацією і відомий як міжнародна система сумарної оцінки симптомів ГПЗ (I-PSS), та шкали оцінки якості життя внаслідок порушення сечовипускання (QOL).

Загальний індекс I-PSS коливався в межах від 17 до 35 і в середньому становив 27,1± 5,3 бала. Індекс якості життя коливався від 3 до 6, і в середньому становив 5,02±2,1.

На підставі скарг чоловіків ми виділили хворих з легкою (індекс симптомів 0-7 балів) 23 хворих, помірною або середньою (індекс симптомів 8-19 балів) 65 хворих і тяжкою (індекс симптомів 20-35 балів) 32 хворих симптоматикою.

Аналіз скарг хворих показував, що провідним симптомом інфравезикальної обструкції, спричиненої ДГПЗ є дизуричні прояви, які зу-стрічались у 100% випадків і характеризувались частими, імперативними покликами до сечовипускання, потоншенням струменя сечі, відчуттям неповного спорожнення сечового міхура, виразність яких залежала від тривалості захворювання та ступеня обструкції.

Обов‘язковим аналізом для диференційної діагностики захворювання передміхурової залози у пацієнтів старше 40 років є аналіз крові на простат-специфічний антиген (ПСА). Рівень PSA крові коливався від 0,57 до 4,5 нг/мл, і в середньому становив 3,2 нг/мл.

При необхідності пацієнтам з підозрою на рак простати при пальцевому ректальному дослідженні і підвищеному рівні простат специфічного антигену, проводилася багатофокусна біопсія простати під ТРУЗД-контролем. При виявленні простатичної неоплазії або раку простати пацієнти виключалися з дослідження.

Первинну оцінку анатомо-функціональних змін сечовивідних шляхів проводили за допомогою ультрасонографії.

Так, максимальна швидкість сечовипускання (Q max) коливалась від 3,1 до 13,5 мл/с і в середньому становила 5,3 мл/с.

Діагностику стану органів сечовивідних шляхів розпочинали із ультразвукового дослідження.

Об’єм простати у хворих коливався від 44 до 120 см3 і в середньому складав для пацієнтів з легкою симптоматикою 57±12,3 см3, помір- ною - 77±18,4 см3 і тяжкою - 95±14,2 см3.

Розміри сечового міхура визначали у 120 (100%) хворих. Так, об’єм сечового міхура коливався від 225 до 975 мл і в середньому становив 340,9 мл для легкої симптоматики, 520,3 мл - для середньої та 738,4 мл - для тяжкої. Товщина стінки сечового міхура була від 4 до 11 мм і в середньому становила 6,1 мм для легкої симптоматики, 8,8 мм для середньої та 5,4 мм для тяжкої.

Об’єм залишкової сечі - від 32 до 507 мл, що в середньому становило 117,3 мл і в середньому складав для пацієнтів з легкою симптоматикою 34,5 мл, помірною - 114,8 мл і тяжкою - 304,7 мл.

Вимірювання максимальної швидкості струменя сечі і залишкової сечі є об’єктивними показниками, які відображують стан м’язів сечового міхура і ступінь інфравезикальної обструкції, зумовленої ГПЗ. Вони є одними із основних, не інвазійних уродинамічних тестів, які підтверджують тяжкість симптоматики. У залежності від ступеня тяжкості симптоматики показники достовірно відрізнялись у кожній групі хворих.

Також враховувались критерії для встановлення діагнозу метаболічного синдрому (табл. 1), необхідно виявити у пацієнта 3 і більше з наведених нижче ознак:

1. Абдомінальне ожиріння, яке характеризується як окружність талії більше 102 см.

2. Підвищений вміст тригліцеридів у плазмі крові більше 150 мг/дл (1,7 ммоль/л).

3. Зниження вмісту ХС ЛПВЩ менше 40 мг/дл (1,0 ммоль/л).

4. Артеріальна гіпертензія, підвищення артеріального тиску понад 130/85 мм рт. ст.

5. Гіперглікемія натщесерце (6,1 ммоль/л).

Для того щоб визначити стан стінки сечового міхура, пацієнтам при оперативному втручанні у вигляді відкритої черезміхурової простатектомії по краю розрізу сечового міхура висікали фрагмент стінки сечового міхура розміром 0,5-1 см. Шматочки тканин фіксували в 10%-вому розчині формаліну на 12 годин.

Результати та їх обговорення. Контрольне обстеження проводили по тій же схемі, що і до операції. Віддалені результати вивчали через 3, 6 та 12 місяців після оперативного втручання. Протягом цього часу відновлюється функція внутрішнього сфінктера і акт сечовипускання.

Неодмінною умовою позитивного результату оперативного лікування є відновлення прохідності міхурово-уретрального сегмента і значне покращення суб’єктивних і об’єктивних показників уродинаміки.

У хворих з легкою симптоматикою покращення показників відбулося вже через 3 місяці, а в наступні періоди спостереження відмічається лише позитивна динаміка. Цей факт свідчить про нормалізацію функціонального стану детрузора про те, що на ранніх стадіях змін у детрузорі при його компенсаторному стані у пацієнтів з легкою симптоматикою відмічаються задовільні результати лікування та приближення показників до норми.

У хворих із середньою симптоматикою позитивного ефекту вдалося досягти у хворих в різних групах в незалежності від виду оперативного втручання. Через 3 місяці всі показники покращились більш ніж у 2 рази, але не відповідають нормі. Через 6 місяців показники в більшості пацієнтів значно покращились. У групі пацієнтів, у яких відмічався виражений метаболічний синдром, результати були незмінні, а іноді навіть з негативною динамікою.

Отже, важливе значення має виконання оперативного втручання раніше, ніж настають декомпенсовані зміни в сечовому міхурі в результаті ІВО та врахування компонентів метаболічного синдрому і до та післяопераційному періоді. Результати гістологічного дослідження в даній групі пацієнтів свідчать про етапність заміщення гладко м’язових шарів сполучною тканиною, до настання фіброзу.

У хворих з тяжкою симптоматикою позитивний результат був досягнутий у більшої половини пацієнтів, із подальшим покращенням результатів. У решти пацієнтів результати залишалися незадовільні і в подальшому не змінювались. У цих пацієнтів був відновлений акт сечовипускання, але показники уродинаміки значно гірші, ніж у хворих з легкою та середньою симптоматикою, хоча сумарні показники функції верхніх сечовивідних шляхів покращились; це в першу чергу зумовлено ліквідацією обструкції і відновленням прохідності міхурово-уретрального сегмента. Але, враховуючи незворотні зміни в сечовому міхурі при його декомпенсації, не можна говорити про повне відновлення функції детрузора. Результати гістологічного дослідження свідчать про наявність міофіброзу сечового міхура.

Результати дослідження підтверджують, що явища гіпертрофії сечового міхура і фіброзу строми, виявляються вже в ранній стадії ДГПЗ, вираженість цих змін значно збільшується з розвитком захворювання. Зміни в органах сечови-дільної системи внаслідок інфравезикальної обструкції мають етапність розвитку гіпертрофії, фіброз строми і міофіброз.

У хворих, що мають компоненти метаболіч-ного синдрому, є значний ризик не лише прогресії захворювання, але й на отримання незадовільних результів після відновлення прохідності міхурово-уретрального сегмента.

Необхідність враховувати показники індексу маси тіла, підвищений вміст тригліцеридів у плазмі крові, зниження вмісту ХС ЛПВЩ, артеріальна гіпертензія, підвищення артеріального тиску понад 130/85 мм рт. ст.; гіперглікемія натщесерце (більше 6,1 ммоль/л), що дозволить сприяти модифікації способу життя та фізичної активності, яка в свою чергу може вплинути на більш сприятливі результати лікування.

Висновки

1. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози - це найбільш поширена причина інфравезикальної обструкції у чоловіків. Сечовий міхур є першою і дуже важливою «мішенню» при розвитку інфравезикальної обструкції, спричиненої збільшеною простатою і реагує змінами в ньому.

2. Анатомо-функціональні зміни в сечовому міхурі при доброякісній гіперплазії перед-міхурової залози до та після оперативного втручання свідчать, що зміни в органах сечовидільної системи внаслідок інфравезикальної обструкції мають етапність розвитку.

3. Метаболічний синдром та його компоненти потрібно розглядати як фактори ризику розвитку ДГПЗ та впливу на відновлення функцій сечового міхура після усунення інфравезикальної обструкції.

4. Необхідні подальші дослідження із за-стосуванням сучасних лабораторних та інструментальних засобів, що може допомогти в прогнозуванні результатів лікування ДГПЗ у хворих з різними формами захворювання, а також у розумінні патофізіологічних аспектів прогресування захворювання.