В.М. Артищук, Д.З. Воробець, Р.З. Шеремета, Д.Р. Шеремета

Вплив черезшкірної нефролітотрипсії та екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії конкрементів нижніх ниркових чашечок на регіональну функцію нирки

Вступ. Вивчаючи базу даних Epistemonikos, що включає 30 баз даних, автори [1] відзначили 4 систематичних огляди, які охопили 11 відповідних рандомізованих досліджень по ефективності ЕУХЛ, ЧШНЛ та ретроградній інтраренальній хірургії (РІРХ) у лікуванні нижньополярного нефролітіазу. За допомогою GRADE підходу автори поєднали розрахунки достовірності різних показників. Зроблено висновок, що ЧШНЛ напевно пов’язана з вищим успіхом лікування, хоча залишається не з’ясованим, чи знижується потреба повторного лікування, у порівнянні з ЕУХЛ. У порівнянні з УРС-методиками, ЧШНЛ також виявилась більш успішним методом, але не зрозуміло, чи це знижує необхідність повторного лікування. Ретроградна інтраренальна хірургія має кращі показники ефективності, порівняно з ЕУХЛ, а також зменшує необхідність повторної терапії. Багато центрів надають перевагу ендоурологічному лікуванню конкрементів середніх розмірів (10-20 мм), а не екстракорпоральній ударнохвильо-вій літотрипсії. Міжнародні рекомендації підтримують усі можливі методи при лікуванні конкрементів таких розмірів. Систематичний огляд за допомогою методології Cochrane та оцінки якості достовірності GRADE в майбутньому забезпечить рівень достовірності 1а для лікування конкрементів нижньої чашки. З іншого боку, на сьогодні критерії оцінки ефективності лікування й одужання, що засновувались на традиційних показниках (ППК, ускладнення, рецидив), перестали задовольняти сучасну медицину. Це визначило актуальність теми нашого дослідження, як з наукової, так і з практичної точки зору.

Радіоізотопні дослідження широко використовують в уронефрологічній практиці переважно для оцінки функціонального стану нирок і опосередковано - сечових шляхів [2]. Їх не можна протиставити ультразвуковим і рентге-нівським методам, оскільки самостійного значення у визначенні характеру патологічного процесу вони не мають, а отже повинні використовуватись у поєднанні, доповнюючи їх своєю інформацією. За допомогою комп’ютерних засобів радіоізотопна діагностична система в кожній точці проекції нирки чи в межах заданої зони інтересу дозволяє аналізувати надходження, накопичення і виведення радіоактивної речовини, отримувати цифрові значення цього аналізу за встановленою програмою. При динамічній нефросцинтиграмі для дос-лідження нирок зі сторони спини хворого розміщують детектор гамма-камери так, щоб обидва органи розташовувались у зоні сприйняття. Динаміку радіоактивності в кожній з точок спостереження послідовно відображає судинний (надходження РФП в судинну систему нирки) і секреторний (проходження РФП через ниркові канальці, закін-чується точкою найвищого підйому кривої, по якій визначається період максимального накопичення препарату) сегменти ренографічної кривої, а виведення препарату - її екскреторний сегмент (крутий спад кривої, пов’язаний з виділенням РФП з нирки, час якого оцінюють за періодом напіввиведення препарату). Одночасно фіксують і динамі-ку очищення крові від радіоактивної речовини. Для отримання уявлень про нирковий кровотік оптимальні перші 8-12 с після внутрішньовенного введення препарату. З-поміж РФП використовують 99 mTc-ДТПА, який виділяється виключно шляхом гломерулярної фільтрації. Завдяки комп’ю-терному аналізу та запису, точність динамічної нефросцинтиграфії набагато перевищує рено-графічні дослідження, а відтворення результатів можна здійснювати багаторазово. Введення діуретиків (діуретична ренографія) допомагає уточнити не лише резерви канальцевого апарату нирок, але й можливості транспорту сечі з нирок у сечовий міхур.

Метод динамічної нефросцинтиграфії, порівняно з радіоізотопною ренографією, має такі переваги:

- Виконання динамічних нефросцинти-грам не пов’язане з помилково неправильною центрацією детекторів, оскільки в полі кристалу гамма-камери знаходиться вся область можливого розташування нирок.

- При сцинтиграфії можливо реєструвати препарат у навколониркових тканинах, які по формі відповідають кожній нирці, що дозволяє враховувати вклад випромінювання РФП у перед- і підлеглих тканинах та коригувати сцинтиграфічну криву.

- При динамічній сцинтиграфії можна отримати роздільні дані по секреторній та екскреторній функціях і диференціювати рівень порушення прохідності сечоводу.

- Можна отримати зображення нирок, достатнє для оцінки анатомо-топографічного стану, зокрема для оцінки нирок по сегментах.

- Ренографічні криві позбавлені помилок, обумовлених неточною калібровкою каналів, яка присутня при використанні стандартних рено-графів, що дозволяє проводити точніший кількісний аналіз стану функції кожної нирки.

Перелічені переваги динамічної нефро-сцинтиграфії, в порівнянні з ренографією, дозволяє підвищити надійність і чутливість дослідження, а достовірна оцінка функції кожної нирки досягається при різниці 5% [3, 4].

Для встановлення ефективності ЕУХЛ та можливого ураження паренхіми нирки при лікуванні нефролітіазу, [5] виконували нефросцинтиграфію з 99mTc DMSA вісімнадцятьом дітям віком 3-10 років. Задовільної фрагментації досягли у 9 хворих (50%) за 1 сеанс, у 6 (33%) за 2 сеанси і у 3 (17%) за 3 сеанси. Лише в 1 пацієнта (5%) після 3 сеансів ЕУХЛ та 6 місяців спостереження права нирка зменшилась у розмі-рах, а її тубулярна фільтрація знизилась без гіпертензії чи інших значних ускладнень. В усіх інших пацієнтів до 12 місяців спостереження не відмічали ні гіпертензії, ні гематом, ні значимого ураження нирки при сцинтиграфічному обстеженні. Отже, пошкодження паренхіми, яке може спостері-гатись на ранніх термінах після ЕУХЛ, у більшості випадків проходить спонтанно.

У роботі [6] порівняно показники динамічної сцинтиграфії з використанням 99mTc-DTPA до та після ЕУХЛ у 22 пацієнтів, у 8 - одразу ж перед ЕУХЛ, 7 днів та 3 місяці після сеансу, ще 14 - перед та 7 днів після процедури. Не виявлено значущої різниці у показниках роздільної очисної функції нирок до та після ЕУХЛ, тоді як Tmax 3 місяці після ЕУХЛ достовірно знижувався (р<0,05).

Метою проспективного дослідження [7] було оцінити функцію нирки після ЕУХЛ за визначенням середнього часу паренхіматозної та видільної фази радіоізотопної нефрограми. За допомогою 99Tc-ДТПА-сцинтиграфії обстежено п’ятнадцять пацієнтів 24-48 годин до та після ЕУХЛ. На передопераційному етапі не спостерігалось значущих відмінностей у гломерулярній фільтрації в обох нирках. У післяопераційному періоді також не відмічали різниці у паренхіматозному проходженні міченого препарату по загальній функції нирок. Час проходження ра-діофармпрепарату через нирку після ЕУХЛ істотно зростав (р<0,05), тоді як час екскреції препарату в миску різко знижувався (р<0,05). У здоровій нирці не спостерігалось жодних значних змін цих параметрів. Автори зробили висновок, що роздільне визначення функції нирок є більш інформативним та чутливим маркером оцінки пошкодження паренхіми після ЕУХЛ.

Автори [8] вивчали довготермінові функціональні можливості нирок у дітей після ЕУХЛ. У проспективному дослідженні брали участь 84 дитини, 33 хлопчики (віком 9,1±3,8 року) та 51 дівчинка (віком 9,6±3,9 року). Динамічну нефросцинтиграфію з 99mTс-DTPA виконували до ЕУХЛ, одразу ж після сеансу, 3 місяці після та через 12-67 місяців (38±13 місяців). Початковий показник фрагментації становив 90%, ППК 61%. Гломерулярна фільтрація (ГФ), розрахована за кліренсом 99mTс-DTPA одразу ж після ЕУХЛ - 107±6 мл/хв була значно нижчою за передопераційні показники - 118±7 мл/хв, однак поверталась до нормальних рівнів - 121± 6 мл/хв та 131±10 мл/хв через 3 місяці після лікування та по закінченні спостереження, відповідно.

На предмет впливу ЧШНЛ на функцію оперованої нирки, [9] проспективно обстежили 30 хворих. Функціонування нирок до операції та 3 місяці після оцінювали за рівнями креатиніну та гломерулярної фільтрації (ГФ) та даними 99mTc-DMSA сканування. Визначали як загальний ефект ЧШНЛ на нирку (DRFPLANAR, DRFSPECT), так і на ділянку черезшкірного доступу (DRFACCESS). Також оцінено вплив ЧШНЛ зележно від її результатів, ППК та розвитку ускладнень. ППК ЧШНЛ склав 73%, ускладнення 33%. ЧШНЛ не призводила до істотних змін показників креатиніну та гломерулярної фільтрації, проте DRFPLANAR та DRFSPECT відповідно знижувались на 1,2% (р=0,014) та 1,0% (р=0,041). Найсуттєвіше знижувався DRFACCESS (1,8%, р=0,012). ППК після ЧШНЛ не впливав на її функцію. У хворих з ускладненнями спостерігались зростання рівня креатиніну (0,1 мг/дл, р=0,028), погіршення ГФ (11,1 мл/хв, р=0,036), DRFPLANAR (2,7%, p=0,018), DRFSPECT (2,2%, p=0,023) та DRFACCESS (2,7%, p =0,049). Автори зробили висновок, що ЧШНЛ мінімально впливає на загальну ниркову функцію, коли основне ураження зосереджується в місці черезшкірного доступу. Наявність періоперативних ускладнень збільшує уражуючий вплив ЧШНЛ, а функція нирки не залежить від ППК.

Таким чином, аналіз доступної нам літератури за останніх 5-10 років дозволив виявити відсутність узагальнених порівняльних даних по швидкості та різниці відновлення регіональної функції оперованої нирки за показниками динамічної нефросцинтиграфії після ЕУХЛ та ЧШНЛ.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики та лікування конкрементів системи нижніх чашок нирки шляхом комплексного вивчення впливу ЕУХЛ та ЧШНЛ на швидкість відновлення регіональної функції нирки.

Матеріали і методи дослідження. Крите-ріями включення в групи досліджень були: пацієнти з конкрементами нижньої чашки нирки від 0,6 до 2 см, віком від 18 до 79 років, без підтвердженої супутньої онкопатології чи за-хворювань крові, термін контрольного обстеження котрих становив не менше 3 місяців. У до-слідження увійшло 276 пацієнтів, що перебували на обстеженні та лікуванні у 2005-2015 роках на базі урологічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні. Серед них - 135 хворим виконано ЕУХЛ (67 - з гострим інфундибуло-пельвікальним кутом (ІПК), 68 - з тупим), 141 хворому виконано ЧШНЛ (91 з гострим інфундибуло-пельвікальним кутом, 50 - з тупим) (рис. 1).

Сімнадцятьом хворим до та 45 днів після ЕУХЛ та шістнадцятьом до та після ЧШНЛ виконано динамічну нефросцинтиграфію з 99mTс-ДТПА. Дослідження проводилось проспективно.

Завдяки розташуванню конкрементів лише у нижній чашці нирки, пацієнтів з гідронефрозом на µрунті інфраренальної обтурації виключили з групи ЕУХЛ. Динамічна нефросцинти-графія проводилась з фармпрепаратом, міченим 99mTc-пентатех на сцинтиляційній камері «МВ-9200» («Гамма», Угорщина) з оцінкою обробки даних за програмою «SCINTIPRO», яка реєструє ангіографічні, ренографічні і сцинтиграфічні показники функції нирок. Проаналізовані такі показники: час артеріального притоку, с; симетричність ниркового кровотоку, %; (Tmax) - час максимального накопичення Tc99m-ДТПА, хв; Т1/2 час напіввиведення, хв; внесок у загальне накопичення, %; час напіввиведення (напівочищення крові), хв. Такі ангіо- та ренографічні параметри як: час венозного відтоку, с; амплітуда судинної фази, %; Т1/2 венозний, с; Т1/2 артеріальний, с, були подібними серед груп пацієнтів до та після лікування (р>0,05), і тому не враховувались в опрацьованих результатах.

Результати та їх обговорення. У табл. 1 наведені середні показники динамічної ангіо- та нефросцинтиграфії у хворих з гострим інфундибуло-пельвікальним кутом до та через 1,5 місяці після ЕУХЛ конкремента нижньої чашки. Щодо ангіографічної складової, час артеріального притоку до нирки з каменем становив 16,44±4,88 с, у середньому дещо вище норми 9-15 с. Після літотрипсії час артеріального притоку зростав невірогідно на 0,5 с (р=0,82). Симетричність кровотоку в нирці з невеликим (7-20 мм) конкрементом у нижній чашці практично ідеально відповідала здоровій нирці та не змінювалась через 45 днів по ЕУХЛ -50,29±4,39% (р=046). Час максимального накопичення радіофармпрепарату ниркою з каменем до операції 4,13±1,33 хв не значущо перевищував Tmax здоровою ниркою (р>0,05) та загалом вкладався в нормальні межі 2,9±0,6 хв. Не до-стовірною була і різниця в післяопераційному Tmax - 1,09 хв (р=0,1). Проте, час напіввиведення Tc99m-ДТПА після ЕУХЛ достовірно видовжувався, порівняно з доопераційним нормальним Т1/2, в середньому на 4,82 хв (р<0,001; Т-значення 4,3). Відносний внесок у накопичення ураженої нирки був близьким до симетричного до та після операції 48,49±3,73% (р=0,67). Час напівочищення крові 18,17± 3,02 хв. через 45 днів після ЕУХЛ також не відрізнявся з часом до операції (р=0,41) та потрапляв у межі норми 14-18 хв. За дисперсіями усіх показників групи були дуже однорідними (F-тест, рі0,14).

Отже, наявність конкремента нижньої чашки до 2 см не впливає на функцію нирки, оцінену за допомогою ангіо- та нефросцинтиграфічних показників. Навіть через 45 днів після ЕУХЛ спостерігається погіршення напіввиведення радіофармпрепарату, що ймовірно вказує на порушення функції нирки внаслідок пошкодження паренхіми ударними хвилями.

При порівнянні ангіо- та нефросцинти-графічних показників до і після ЕУХЛ нижньо-полярних каменів при тупому ІПК, виявлені такі ж тенденції як і при гострому ІПК (табл. 2). Не спостерігались до та післяпераційних відмінностей у часі артеріального притоку, симетричності ниркового кровотоку, часі максимального накопичення радіофармпрепарату, внеском у загальне накопичння, часі напівочищення крові (рі0,14). Проте, час напіввиведення через 45 днів після ЕУХЛ був у середньому на 4,03 хв тривалішим, ніж до лікування (р=0,05). При цьому підібрані вибірки достатньо однорідні за мінливістю значень (F-тест, рі0,36). До групи з тупим ІПК ввійшли пацієнти з переважно довшим часом напівочищення крові до і, відповідно, після операції, ніж до групи з гострим ІПК. Хоча ця особливість не залежала від основної патології та результатів наслідків лікування сечокам’яної хвороби.

Встановлено, що ЕУХЛ конкрементів нижньої чашки на 45-й день після операції вірогідно погіршує функцію лікованої нирки. При цьому ураження паренхіми ударними хвилями констатується за видовженням Т 1/2.

У табл. 3 відображено до та післяопераційні параметри ангіо-нефросцинтиграми хворих, котрим виконано ЧШНЛ. Як і очікувалось, спостерігається відсутність вірогідної різниці між до та післяопераційними показниками при лікуванні хворих з гострим та тупим інфундибулопельвікальним кутом (рі0,06), незважаючи на істотні відмінності у відхиленнях середніх значень груп за вкладом нирки в загальне накопичення Tc99m-ДТПА та часом напівочищення крові (F-тест, рЈ0,02). Хоча, за Т-значенням 2,06 можна констатувати відносне сповільнення часу артеріального притоку після ЧШНЛ, вплив самої операції ймовірно не відображається на цьому показнику.

При порівнянні функції нирки з конкрементом нижньої чашки серед груп до ЧШНЛ та до ЕУХЛ не виявлено достовірної різниці між значеннями динамічної ангіонефросцинти-графії (рі0,08) при однорідних групах за всіма параметрами (F-тест, рі0,13) (табл. 4).

Післяопераційні параметри істотно відрізнялись між групами. Час максимального накопичення в групі після ЧШНЛ у середньому на 1,26 хв. був меншим за Тmax у групі після ЕУХЛ (р<0,001), наближаючись до передопераційного значення. Час напіввиведення Tc99m-ДТПА після ЧШНЛ також на 3,62 хв був швидшим, ніж Т1/2 після ЕУХЛ (р<0,001). Внесок у загальне накопичення радіофармпрепарату лікованою ниркою після ЧШНЛ значущо перевищував такий після ЕУХЛ на 2,77% (р<0,001), незважаючи на наближення параметра до половини від вкладу обох нирок - 51,21%. Дисперсії виборок більшості досліджуваних параметрів серед груп, окрім Тmax, були однорідними (F-тест, р>0,05).

У дослідженні при патології, пов’язаній як із самою СКХ, можливим пієлонефритом, так і з наслідками її лікування - травматизація тканин при ЕУХЛ та ЧШНЛ, ми зустрічали поєднання обструктивного типу нефросцинтиграфічної кривої (порушення відтоку сечі з нирки) з паренхіматозним типом (уповільнені секреторна і видільна функції нирки).

Наші дослідження узгоджуються з літературними даними, хоча кількість публікацій по впливу операцій з приводу нижньополярних каменів нирки на її функцію з використанням радіосцинтиграфічних міток є досить незначною.

Метою дослідження [10] було визначити ефективність ЧШНЛ при нефролітіазі великих розмірів у пацієнтів з єдиною функціонуючою та двома функціонуючими нирками. Обстежено 30 хворих з однією функціонуючою ниркою середнього віку 38,5±15,6 року та 30 з двома функціонуючими середнього віку 42,1±14,3 року після ЧШНЛ каменів 2 см. За допомогою кількісного однопротонного емісійного КТ 99mTc-DMSA сканування до та через 6 місяців після ЧШНЛ визначалась загальна та регіональна активність нирок. Враховувались розміри та локалізація конкрементів, кількість доступів, анатомічні фактори, зміни гемоглобіну та креатині-ну крові, середній час операції, перебування в стаціонарі, ускладнення. За середніми розмірами конкремента, терміном стаціонарного лікування, ППК, рівнем ускладнень, показниками креатині-ну крові обидві були подібними (рі0,12). За падінням гемоглобіну групи значуще відрізнялись (р=0,01). Двониркові хворі достовірно краще накопичували ДМСА через 6 місяців після ЧШНЛ, ніж група з єдиною функціонуючою ниркою (р=0,019). Отже, 99mTc-DMSA нефро-сцинтиграфія підтверджує збереження або навіть покращення ниркової функції після ЧШНЛ в обох групах. Не спостерігалось суттєвої різниці між групами за ускладненнями чи ППК.

У дослідженні [11] порівняно вплив одноетапної та почергової техніки дилятації паренхіми нирки при ЧШНЛ на формування післяопераційного рубця та загальну ниркову функцію. Всього серед 152 хворих, 48 рандомізовано на 2 групи. У групі 1 (n=19) виконували поетапну дилятацію за Алкеном, у групі 2 (n=29) проводили одномоментну дилятацію нефроскопічного каналу.

У групі 2 відмічали вірогідно коротші час доступу (р=0,001; 95 СІ: 3,19-6,30) та менше променеве навантаження під час доступу (р=0,03; СІ: 0,03-0,66). Група 1 значуще не відрізнялась за показниками накопичення 99mTc-DMSA до та через 4 тижні після операції (з 44,1±20,1% до 43,4±19,6%; -0,7%±0,5%; р=0,27; 95% СІ: 0,56-1,93, відповідно). Однак у групі 2 спостері-галось достовірне зменшення накопичення після ЧШНЛ 99mTc-DMSA (-2,4±0,3%, з 50,1±13,5% до 47,7±13,8%; р=0,001; СІ: 1,13-3,66). Через 4 тижні після операції відмічалось формування чи прогресування ураження паренхіми в місці доступу у 14 з 29 (48,3%) пацієнтів з одномоментною дилятацією, у той час як після поетапної дилятації лише у 2 з 19 (11,0%) (р=0,007). Отже, хоча одномоментна дилятація нефроскопічного каналу скорочує час рентгеноскопії та операції, вона також спричиняє більше ураження паренхіми, ніж при поетапній техніці дилятації.

Метою дослідження [12] було визначити вплив ЧШНЛ та різних методик дилятації на регіональну функцію нирки за допомогою однофотонної емісійної КТ (QSPECT) з 99mTc-DMSA. З-поміж 75 рандомізованих пацієнтів, 50 пройшли QSPECT з 99mTc-DMSA обстеження до, через 3 та через 6 місяців після ЧШНЛ. У залежності від методу дилятації групи розділили на: група I - балонний дилятатор, n=12 (24%) хворих, група II (металевий дилятатор, n=14 (28%), група III (дилятатор типу Амплац, n=24 (48%). Серед 50 сканувань виявили нові точкові ураження паренхіми у 9 (18%). У шести місце ураження відповідало доступу при ЧШНЛ (2 - групи II, 4 - групи III). Загальне накопичення радіофармпрепарату лікованою ниркою зростало з 42,2% та 42,3% передопераційно до 44,12% та 43,9% післяопераційно. Не спостерігалось статистично значущих відмінностей між групами за загальним та регіональним накопиченням препарату в лікованій нирці до та після операції (р>0,05 по кожному параментру). QSPECT з 99mTc-DMSA підтверджує збереження чи часто покращення функціонування нирки після ЧШНЛ, що не залежить від методу дилятації.

У дослідженні [13] визначали вплив ЧШНЛ на загальну та регіональну функцію нирки за допомогою однофотонної емісійної КТ (SPECT) Tc-DMSA нирок (QDMSA). Обстежено 79 хворих, котрим виконано ЧШНЛ. Усім перед операцією, а також протягом 1,5- 24 місяців спостереження виконано QDMSA. Не спостерігалась статистично значуща різниця у накопиченні препарату лікованою ниркою до та після ЧШНЛ (11,9±5% проти 11,6±5%; t=0,9, р=0,368). Загальний функціональний об’єм лікованої нирки дещо зменшувався з 235±62 мл до 224±59 мл (t=2,7; p=0,011). Розподіл препарату у мілілітрі ниркової тканини статистично вірогідно не змінювався (0,051±0,02 проти 0,053±0,02; t=0,86, p=0,296). У місці оперативного доступу у нирці відмічали зниження функ-ціонального об’єму (91±30 мл проти 82±27 мл; t=2,63, p=0,013). Розподіл препарату в мілілітрі паренхіми нирки, через яку виконували операцію, та здоровій тканині нирки був подібним (0,049±0,02 проти 0,05±0,02; t=0,693, р=0,494). Функція контралатеральної нирки залишалась незмінною (13,4±5,2% проти 13,6±4,8%; t=0,68, p=0,5). Після ЧШНЛ ні функціональний об’єм, ні загальний відсоток накопичення препарату, ні розподіл препарату у нирковій тканині значно не зменшувались. Проте, необхідні подальші довготермінові дослідження, враховуючи невелику вибірку хворих.

За нашими розрахунками можна зробити висновок, що до ЧШНЛ та ЕУХЛ функція нирки з нижньополярним конкрементом до 2 см не відрізнялась від здорової. Операція ЕУХЛ призводить до достовірного погіршення напіввиведення радіофармпрепарату лікованою ниркою навіть у віддалений термін. Операція ЧШНЛ вірогідно не має такого негативного впливу на паренхіму нирки як ЕУХЛ через 45 днів після операції. Після ЧШНЛ достовірно швидше, ніж після ЕУХЛ відновлюється функція лікованої нирки, оцінена за допомогою Tmax, T Ѕ та вкладом нирки в загальне накопичення Tc99m-ДТПА.

Висновки

1. Встановлено, що ЕУХЛ призводить до достовірного погіршення функції лікованої нирки, виявленого за сповільненням напіввиведення Tc99m-ДТПА на 24,2% відносно доопераційного показника (р<0,05).

2. Після ЧШНЛ функція оперованої нирки на 45-й день відновлюється краще, ніж після ЕУХЛ, час максимального накопичення радіофармпрепарату скорочується в середньому на 23,7%, час напіввиведення радіофармпрепарату скорочується на 19,7%, вклад у загальне накопичення зростає на 5,7% (р<0,05).