С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, С.П. Дмитришин

Визначення факторів ризику та їхньої прогностичності щодо розвитку гострого пієлонефриту у хворих на сечокам’яну хворобу в процесі консервативного лікування

Сьогодні одним із основних положень ресурсозберігаючої політики охорони здоров’я визнана тактика переносу лікувального наван­таження на більш економну амбулаторно-полі­клінічну службу, що є елементом загальної стра­тегії розвитку та реформування галузі [2, 6, 7, 16, 17].

Зазначений напрямок стосується й спеці­алізованої урологічної допомоги, як складової системи охорони здоров’я. Ліквідація диспро­порції між амбулаторною і стаціонарною її ланками потребує поглибленого вивчення гос­піталізованої захворюваності, визначення місця в її структурі найбільш поширених та соціально значущих хвороб, критичної оцінки обґрунто­ваності лікування в урологічних відділеннях лі­карень з тим, щоб виявити реальні можливості розширення обсягу спеціалізованої допомоги хворим в позалікарняних умовах без погіршення її якості [2, 15].

Така робота була здійснена [3, 13, 14, 18]. Результатами досліджень підтверджено, що в зазначеному контексті особливої уваги потребує сечокам’яна хвороба (СКХ); такої точки зору дотримується більшість авторів [1, 4, 5, 11, 12]. Доведено, що з роками (2003-2007рр.) кількість госпіталізованих з приводу даної патології збіль­шилась на 16,0-28,0% в залежності від рівнів лікувально-профілактичних закладів; на їх част­ку припадає понад 30% серед тих, хто лікується в умовах профільних відділень і за величиною показника займають 1-2 місце в структурі уроло­гічної захворюваності. Варто наголосити на од­ночасному зростанні ускладнень гострого інфек­ційно-запального характеру, що є безпосеред­ньою причиною госпіталізації; вони мають місце у 17,7-66,1% хворих в залежності від локалізації конкременту, тривалості захворювання, особли­востей клінічного перебігу [4,5,15]. Важливим в аспекті питання, що розглядається, є факт віро­гідного збільшення випадків, коли лікування в стаціонарі обмежується консервативною тера­пією (з 52,7±3,4% до 62,3±2,8%, р < 0,05).

Таким чином, стає очевидною необхідність нагального вирішення питання щодо можливого визначення ризику ймовірного розвитку гострих інфекційно-запальних ускладнень при наданні допомоги хворим на СКХ в стаціонарі. Відповідь на це питання стане одним з основних критеріїв при розробці тактики ведення хворих, виборі виду надання допомоги та заходів профілактики ускладнень, а також об’єктивізації показань до лікування, обмеженого консервативною тера­пією. І в результаті, обґрунтований розподіл хво­рих за місцем отримання необхідної диферен­ційованої в кожному випадку допомоги - забез­печить раціональне використання наявних ресур­сів інфраструктури.

Зазначене обумовило мету даного до­слідження: розробити методику визначення груп ризику розвитку гострого пієлонефриту у хворих на СКХ на підставі визначення несприятливих факторів та обґрунтувати на їх основі показання до лікування в стаціонарі хворих, які не потре­бують хірургічної допомоги.

МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Базою дослідження була Вінницька обла­сна клінічна лікарня, типовість якої за рівнем організації та оснащеності доведена в попередніх публікаціях [13, 14]. Статистично не відрізня­ється й область за рівнем захворюваності, поши­реності СКХ серед дорослого населення, основ­ними показниками спеціалізованої допомоги від усереднених по країні [3,14]. Вивченню було піддано 304 хворих, які були відібрані за допо­могою випадкового методу із 412 госпіталізо­ваних в урологічне відділення вищезазначеного закладу у 2007 році і отримували різні види лікування. Даний контингент склав основу для визначення негативних факторів ризику розвитку гострих інфекційно-запальних ускладнень. В подальшому, згідно з метою дослідження, ре­тельному вивченню було піддано 168 із 304 хворих, медична допомога яким була обмежена консервативною терапією. Вказані пацієнти увій­шли до основної групи, яка використовувалась для розробки прогностичної карти та визначення ступенів ризику з метою прийняття цілеспря­мованих організаційних, управлінських рішень щодо раціонального розподілу їх за місцем отри­мання ними спеціалізованої допомоги. Для апробації уточнення, корекції запропонованих нововведень була створена екзаменаційна ви­бірка, в яку увійшло 72 хворих на СКХ. Дана група представлена поточними випадками. Хворі у 2008 році лікувались в урологічних відділеннях Олександрівської клінічної лікарні м.Київа (29 осіб) та в ЦРЛ Вінницької області (43 особи) і отримували тільки консервативну терапію. Роз­поділ їх за віком, статтю, місцем розташування конкременту не мав принципового значення для вирішення завдання. В результаті висновки ро­боти базуються на генеральній сукупності - 240 хворих на СКХ. Якщо взяти до уваги, що у відділеннях впродовж року перебувало 482-499 хворих із зазначеною патологією, то при довірчій ймовірності 95% необхідна кількість спосте­режень, що розрахована згідно відомій класичній формулі [8], становила 211 випадків. Таким чи­ном, загальна сукупність спостережень, яка підлягала вивченню при виконанні дослідження, є репрезентативною.

При визначенні прогностичної значущості клінічної інформації використана методика, яка запропонована О.П. Мінцером із співавт. [9,10] і базується на відомому критерії Ст’юдента. Про­водилось також, за відомою методикою, визна­чення кореляційної залежності між чинниками. Суть її полягає в порівнянні частоти несприят­ливого перебігу у хворих при наявності ознаки (показника), що досліджується, із середньою частотою несприятливого перебігу серед усіх хворих, які обстежені на той же показник.

При визначенні факторів ризику розвитку ускладнень керувались висновками трьох висо­кокваліфікованих експертів, які оцінювали якість діагностики та лікування хворих на підставі матеріалів відповідної кількості історій хвороби. До складу експертів увійшли співробітники кафедри урології Національного медичного уні­верситету та відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України».

В процесі дослідження у всіх випадках необхідності визначення ступеня відмінностей числових характеристик сукупностей, що порів­нювались, використовувався критерій вірогід­ності (критерій Ст’юдента).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

За даними вивчення 304 історій хвороби хворих на СКХ, які отримували різні види допо­моги (оперативну, малоінвазивну, консервативну тощо), аналізу висновків експертів були виявлені фактори ризику розвитку гострих інфекційно­запальних ускладнень. Варто відмітити, що вони були загальними для зазначеної категорії хворих і суттєво не різнились в залежності від виду наданої медичної допомоги. Більше того, оскіль­ки встановлено, що кореляційні взаємовідно­шення чинників в групах близькі, для зменшення статистичної похибки їх аналіз проводився для усіх разом.

Спочатку перерахуємо фактори. До пер­шого фактору віднесена стать (х1), до другого - вік (х2), третього - місце проживання (х3), трива­лість захворювання, локалізація конкременту склали відповідно четвертий і п’ятий (х4 та х5), шостий представлений наявністю операцій в анамнезі з приводу СКХ (х6), сьомий та восьмий

- відбивають існування запального процесу в нирках, його характер (х7) та поширення, тобто бік ураження (х8), три наступних (х9, х10 та х11) - стосуються дренування сечових шляхів, його тривалості і виду відповідно, ускладнення пере­бігу хвороби віднесені до дванадцятого фактору (х12), супутні хвороби - до тринадцятого (х13), відповідність обсягу обстеження до стандартів на догоспітальному етапі - до чотирнадцятого (х14).

Слід відразу відмітити, що на наступних етапах роботи під час розробки прогностичних таблиць виникала потреба в корегуванні чин­ників, уточненні інформаційної значущості їх для окремих груп, проте це не носило систем­ного характеру і практично не відбивалося на чисельності та змістові.

При цілеспрямованому вивченні факторів видно, що загальний їх комплекс розпадається на дві групи, в кожній з яких спостерігаються вну­трішні зв’язки. Одна група представлена факто­рами, що не піддаються впливу: стать (х1), вік (х2), місце проживання (х3), тривалість захворю­вання (х4). До другої групи відноситься решта (х5-14), саме вони характеризують організацію та якість надання допомоги і привертають до себе підвищену зацікавленість в аспекті можливого на них впливу.

Далі, за результатами кореляційного ана­лізу, простежимо певні зв’язки між окремими факторами і доведемо правомірність кожного для подальшої розробки (Табл.1).

Проаналізуємо дані таблиці 1 і відмітимо середній по взаємовпливовості зв’язок між три­валістю захворювання та віком (r. х4 . х2 = 0,41), а також статтю (r. х4 . х1 = 0,31), що знаходить своє пояснення в доведеній різниці медичної актив­ності чоловіків та жінок різних за віком. Далі зауважимо, що наявність попередніх оператив­них втручань на органах сечовивідної системи в зв’язку із СКХ, використання дренування сечо­вих шляхів і, особливо, їх тривалість обумов­люють наявність пієлонефриту, його характер та поширення (r. х7 х6 = 0,51; r. х7 х9, 10 = 0,61). Встановлено також середньої сили зв’язок остан­нього з тривалістю основного захворювання, іс­нуючими ускладненнями, супутніми хворобами та обсягом обстеження (r. х7 . х4 = 0,46; r. х7 . х11 = 0,45; х7 . х12 = 0,44; х7 х14 = 53). Цікавою також є інформація значної залежності між повнотою обстеження та наявністю у хворого ускладнень (r. х14 х12 = 0,49), супутніх хвороб (r. х14 х13 = 0,54), місцем проживання (r. х14 х3 = 0,45). Простежується логіка залежності результатів лікування від повноти обстеження. Суттєвим для прийняття рішень є й факт сильного кореля­ційного зв’язку дренування сечових шляхів та, особливо, його тривалості із розвитком запальних хвороб нирок (r. х9 х7 = 0,61 та r. х10 х7 = 0,68 відповідно).

Середньої сили факторіальне навантажен­ня доведено між віком хворих та наявністю ускладнень перебігу хвороби, супутньої пато­логії (r. х2 . х12 = 0,45; r. х2 . х13 = 0,51). Звертає на себе увагу аналогічна по силі залежність поши­реності пієлонефриту (одно-, двобічний) від локалізації конкременту (r. х8 х5 = 0,56) та наявності в минулому операцій з приводу СКХ (r. х8 . х6 = 0,59).

Наведені результати дослідження підтверджують адекватність відібраних факторів до поставленого завдання. Відповідно наступним має бути визначення їх прогностичної значущості (в балах). Така робота здійснена. При цьому оцінювались ознаки кожного фактора, за якими уточнювалась, розкривалась їхня сутність. Виявилося, що 14 факторів включають 59 ознак. В процесі відповідних розрахунків стала очевидною необхідність диференційованого підходу до формування прогностичних карт відповідно до виду надання медичної допомоги. Нижче, відповідно до мети роботи, подаємо таблицю прогностичної цінності клінічної інформації з оцінки стану хворих на СКХ, які отримували консервативне лікування (Табл.2).

Аналіз даних таблиці 2 дозволяє прийти до висновку, що за своєю інформативністю звертають на себе увагу наступні фактори. Так, перед-усім, треба підкреслити локалізацію конкременту, коли особливого значення набувають різні варіанти сочетаної патології, а також двобічне розташування каменів. Неочікувано виявилося, що, у разі розташування конкременту в єдиній нирці, ризик розвитку гострого пієлонефриту був несуттєвим. Проте, на нашу думку, це є об’єктивним підтвердженням ролі активного динамічного спостереження та медичної активності пацієнтів - адже відомо і доведено результатами досліджень інших авторів, що хворі з єдиною ниркою відносяться до найбільш вразливої складної категорії і, будучи інвалідами, дотримуються строків та обсягів диспансеризації. Слід додати, що ризик розвитку гострих запальних хвороб нирок, як виявилось, значно менший у випадках планової госпіталізації хворих, обстежених згідно існуючих стандартів.

Цілком природним є висока прогностична цінність клінічного перебігу захворювання -стадія пієлонефриту, двобічний процес. Операції, які переніс хворий в минулому з приводу СКХ, є суттєвим несприятливим фактором. За силою впливу до нього прирівнюється факт дренування сечових шляхів. Логічним є значення тривалості основного захворювання. У випадках, що розглядаються, несприятливим вважається 5 і більше років. Пояснити це можна відсутністю настороженості до існуючої загрози за рахунок низької поінформованості та недбалого відношення до власного здоров’я.

Наявність ускладнень - гострої чи хронічної ниркової недостатності, гідронефрозу і, особливо, інфравезикальної обструкції - обтяжують ситуацію і сприяють розвитку ГП. Фактором ризику є також хронічні хвороби інших органів і систем, що не потребує додаткових коментарів, як і негативне значення цукрового діабету. Серед супутніх хвороб не можна залишити поза увагою серцево-судинну недостатність. Не потребує пояснення, що з віком, коли приєднуються супутні патології, зростає ризик розвитку ускладнень. Слід також відмітити, що за результатами проведених розрахунків виявилось, що чоловіки частіше, ніж жінки, мають ускладнення. Це обумовлено інфравезикальною обструкцією, яка, як вище відмічено, має високий прогностичний індекс, і більшою мірою притаманна особам чоловічої статі після 50 років.

Запропонована таблиця є базовою основою при вирішенні завдання дослідження. В кожному конкретному випадку треба підсумувати бали прогностичної значущості ознак, виявлених у пацієнта. В результаті буде отримано показник, який виконує роль інструмента при прийнятті подальших рішень. За результатами її вивчення було доведено, що із збільшенням суми балів ознак факторів ризику зростає ймовірність розвитку гострих інфекційно-запальних хвороб нирок (Табл.3).

Разом з тим, отримані дані на ретроспективній вибірці з веріфікованими діагнозами потребують уточнення. Адже найбільш достовірними їх слід вважати після перевірки на поточних спостереженнях, тобто на екзаменаційній вибірці. Їх результати надані в таблиці 4.

З даних таблиць 3 та 4 видно, що S-подібна залежність підтверджується. За наведеною ін­формацією можна стверджувати, що запропо­нований метод бальної оцінки клінічної інформа­ції для визначення ймовірності розвитку ГП у хворих на СКХ як на основних, так й екзаме­наційних вибірках дає позитивні результати.

Після детального вивчення таблиць, в яких представлена залежність між величиною сумар­ного показника та характером перебігу захворю­вання, а також математичного аналізу їхніх да­них, став можливим розподіл хворих по групах. Такий підхід знайде широке застосування на практиці при виборі диференційованого і водно­час індивідуалізованого підходу до тактики ве­дення зазначеної категорії хворих на окремих етапах медичної допомоги. Наприклад, в амбу­латорно-поліклінічних умовах використання груп ризику дозволить об’єктивно оцінювати лікувально-оздоровчі заходи за переходом хво­рих із групи в групу, здійснювати відбір паці­єнтів для лікування в стаціонарі чи з вико­ристанням позалікарняних видів допомоги, то­що. В спеціалізованих відділеннях виділення хворих з високим ризиком розвитку гострих запальних ускладнень стане основою для підви­щеного контролю за ефективністю лікувальних заходів, їх своєчасної корекції і, найголовніше, раціонального вибору виду допомоги, а у разі необхідності хірургічного втручання - його строків. За динамікою сумарного показника можна об’єктивно визначати тривалість госпіталізації. Нижче подаємо результати такого дослідження у вигляді прогностичних таблиць ризику розвитку ГП у хворих на СКХ у разі отримання ними виключно консервативного лікування (табл.5).

З даних таблиці 5 видно, що за сумою балів клінічних ознак можна з певністю говорити про можливість виникнення ускладнень у того чи іншого хворого. Разом з тим, дотримуючись принципів доказовості, виникає потреба у підтверджені такого висновку, оскільки він базується на ретроспективній вибірці. Тому аналогічна робота була здійснена на екзаменаційній вибірці, тобто поточних спостереженнях. Її результати надані в таблиці 6.

Варто окремо наголосити на висновку, який можна зробити за ретельним аналізом обох наданих вище таблиць і який має надзвичайно важливе практичне значення. Він полягає в тому, що лише близько 40% хворим на СКХ показане консервативне лікування в стаціонарних умовах, серед яких до 80% можуть при цьому вико­ристовувати такі види допомоги, як денний, домашній стаціонар, тобто позалікарняні форми. Матеріали таблиці 6 підтверджують доцільність виділення груп ризику за визначеними межо­вими значеннями величин сумарного показника. Адже в обох наведених вище таблицях чітко простежується пропорційна залежність кількості несприятливих випадків перебігу захворювання від суми балів ознак. При цьому різниця між ступенями складає більше 30%.

Підсумовуючи, слід наголосити на нас­тупному. Передусім, в аспекті задач, які стоять зараз перед практичною охороною здоров’я, завдяки запропонованій технології визначення ступенів ризику, обґрунтованим стає відбір хво­рих на госпіталізацію. Як видно за текстом, кількість таких випадків суттєво зменшується, обмежуючись тими, що мають високий ризик розвитку ускладнень. Решта може і повинна от­римувати спеціалізовану допомогу в амбулатор­них умовах. Крім того, за допомогою розробки лікарі мають можливість здійснювати моніто­ринг за станом здоров’я хворих на підставі дина­міки показників інтегрального коефіцієнта, від­повідним чином змінювати, корегувати тактику лікування, тощо. Водночас вони, таким чином, отримують інструмент для оцінки результатив­ності диспансерного нагляду; перехід з однієї групи ризику в іншу вказує як на ефективність оздоровчих заходів, так і на недоліки активного спостереження, що є підставою для перегляду об’єму допомоги, частоти нагляду, місця подаль­шого лікування (зміни закладу, санаторно-ку­рортне лікування, тощо).

ВИСНОВКИ

1. Виявлено 10 клініко-організаційних факто­рів, що включають 40 ознак, які сприяють роз­витку ГП у хворих на сечокам’яну хворобу (СКХ) за умов консервативного лікування.

2.Визначена прогностична значимість ознак, що формують фактори, за сумою яких розра­ховується коефіцієнт. Величина останнього лі­нійно залежить від ступеня ризику розвитку ускладнень.

3. Запропонована методика виділення груп ризику розвитку ГП у хворих на СКХ в умовах консервативного лікування. Для кожної з трьох виділених груп встановлені межові значення ко­ефіцієнта.

4. Розподіл хворих на групи дозволяє об’єк­тивізувати показання для госпіталізації, сприяє вибору оптимального варіанта лікування та є індикатором його ефективності в широкому розумінні на індивідуальному, груповому рівнях таприоцінці діяльності закладу в цілому.