Ю.М. Дехтяр, Ф.І. Костєв, К.А. Залива

Уродинамічні патерни ідіопатичного гіперактивного сечового міхура

Вступ. Гіперактивний сечовий міхур (ГАСМ), також відомий як синдром гіперактивного сечового міхура, стан, при якому часто виникає почуття необхідності мочитися до такої міри, що це негативно впливає на життя людини. Часті позиви до сечовипускання можуть відбутися протягом дня, протягом ночі, або і вдень і вночі, з наявністю або без ургентного нетримання сечі (НС) [1]. Понад 40% людей, які страждають на ГАСМ, мають НС. У той же час, від 40% до 70% хворих з НС страждають на ГАСМ. Більшість людей мають цю проблему протягом багатьох років [2].

Причини винекнення ГАСМ достеменно невідомі. Фактори ризику включають ожиріння, кофеїн і хронічні запори. Погано контрольований діабет, низька функціональна рухливість і хронічний тазовий біль можуть погіршити симптоми ГАСМ. Більшість людей мають ці проблеми протягом багатьох років, перш ніж звертатися за лікуванням, та стан їх іноді ідентифікується лікарями загальної практики. Діагноз ставиться на підставі ознак і симптомів і вимагає виключення інших проблем, таких як інфекція сечових шляхів або неврологічних станів [1].

Діагностика дисфункцій нижніх сечових шляхів (НСШ) у хворих на ідіопатичний гіпер-активний сечовий міхур (ІГАСМ) складається зі збору скарг, анамнезу, неврологічного й урологічного обстежень, а також додаткових методів обстеження, серед яких основне місце посідає уродинамічне дослідження. Дотепер не припиняється дискусія про клінічне значення уродинамічних досліджень у діагностиці різних форм розладів акту сечовипускання [1,3].

Дослідження уродинаміки НСШ має дві основні мети: відтворити симптоматичні скарги пацієнта під час уродинамічних тестів і забезпечити патофізіологічне пояснення шляхом зіставлення симптомів пацієнта з результатами уродинамічних досліджень. У цих цілях закладене визнання того, що в той час як симптоми НСШ мають важливе значення, тому що саме вони приводять пацієнта до лікаря, але вони часто вводять в оману клініциста [4].

Мета дослідження: визначити частоту і клінічне значення окремих стереотипічних повторюваних уродинамічних шаблонів, що виявляються за результатами комплексного уродинамічного дослідження в хворих з ідіопатичною гіперактивністю сечового міхура.

Матеріали і методи дослідження. Комбіноване уродинамічне дослідження (КУДД) (урофлоуметрія, профілометрія уретри, цистотонометрія наповнення і випорожнення дослідження «тиск - потік») було проведене нами 137 хво-рим (105 - жінок, 32 - чоловіки) з ІГАСМ. Дослідження виконували на уродинамічних установках «Pico Compact» (Menfis BioMedica, Італія) та «Delphis KT» (Laborie, Канада) відповід-но до рекомендацій Комітету зі стандартизації Міжнародного товариства з нетримання сечі (НС). Вивчення біоелектричної активності м’язової системи тазового дна шляхом комп’ютерної електроміографіі (ЕМГ) сфінктерного апарату тазових органів було виконане на 2-канальному комп’ютерному електроміографі «NeuroTrac™ MyoPlus4» в режимі Work / Rest Assessment.

Результати та їх обговорення. Стандартна цистотонометрія (ЦТМ) дозволила нам документувати максимальну цистометричну ємкість, визначити чутливість сечового міхура (СМ), виявити наявність або відсутність гіперактивності детрузора (ГД) (табл. 1). Чутливість СМ - єдиний суб’єктивний параметр, оцінка якого залежить тільки від пацієнта. Визначається чутливість СМ під час ретроградної ЦТМ і тісно пов’язана з обсягом і швидкістю введення при дослідженні рідини. Підвищену чутливість СМ (гіперсенсорність) визначали як позив до сечовипускання, який рано виникає і зберігається до кінця до-слідження.

Ми спостерігали три варіанти ГД за результатами ретрограної ЦТМ: фазова ГД, термінальна ГД, та стрес-індукована ГД. Фазову ГД визначили як наявність фазових хвиль із витоком сечі або без неї, а термінальну - як єдине неінгібоване скорочення детрузора. Цікаво, що фазову ГД частіше виявляли у більш молодих пацієнтів незалежно від статі. Середній вік жінок з фазовою ГД склав 41,5 року тоді, як у жінок з термінальною ГД середній вік був 62,3 року. Середній вік чоловіків був 43,3 та 58,1 року відповідно.

Об’єм СМ при одному неінгібованому скороченні детрузора виявився більшим при фазовій ГД (117,3±11,7 мл у порівнянні з 83,8 ± 9,1 мл). Інші параметри у представників обох статей суттєво не розрізнялися. Амплітуда одного неінгібованого скорочення детрузора під час фазової ГД була значно нижчою, ніж при тер-мінальній у обох статей.

Фазова ГД - хвилеподібне мимовільне скорочення детрузора, яке нерідко призводило до НС (рис. 1). При цьому фазне скорочення детру-зора не завжди супроводжувалося певними відчуттями пацієнта або могло бути сприйнято як перше відчуття наповнення СМ, або як стандартний позив до сечовипускання. Термінальна ГД характеризувалася наявністю єдиного мимовільного скорочення детрузора, який відбувався при наповненні СМ до максимальної цистометричної ємкості (рис. 2). Стрес-індукована ГД - значне збільшення внутрішньоміхурового тиску, яке виникає у відповідь на фізичне зусилля, кашель, чхання або зміну положення тіла (рис. 3).

Одним із найважливих функціональних показників НСШ є розтяжність (комплаєнтність) СМ, що констатує відношення між зміною обсягу наповнення СМ і відповідним збільшенням детрузорного тиску під час КУДД. Іншими словами, комплаєнтність СМ - це здатність СМ підтримувати стабільні показники внутрішньоміхурового тиску при наповненні СМ рідиною. У нормі він становить > 30- 40 мл / см Н2О. Важливо пам’ятати, що патологічні значення комплаєнтності можуть бути артефактом при занадто швидкому наповненні СМ. Для з’ясування цього ми проводили тест зі зміною швидкості наповнення. У разі нормалізації комплаєнтності дане явище розглядалося нами як артефакт. Зниження комплаєнтності СМ у ході КУДД, на наш погляд, теж можна розглядати як уродинамічний патерн ІГАСМ.

Показники КУДД можуть не відображати справжньої анатомічної місткості СМ, проте цей уродинамічний показник, як правило, перевищував об’єм сечовипускань, який фіксують хворі у щоденниках сечовипускань. Нормальні показники цистотонометрії в нашому дослідженні виявлені у 22 (15,3%) хворих. У той же час ми не вважаємо за обов’язкове вилучення цих пацієнтів з групи хворих, що отримують лікування з приводу ІГАСМ.

Функція сфінктерного апарату, як правило, страждає так само. За результатами профілометрії уретри у 61 (44,5%) хворого на ІГАСМ величина максимального уретрального тиску не перевищувала 30 см вод. ст., що свідчило про наявність у них уретральної сфінктерної недостатності. У 55 (40,1%) хворих виявлено зменшення функціональної довжини уретри. У 34 (24,8%) хворих - коливання максимального внутрішньоуретрального тиску, при статичному положенні датчика протягом 5-10 хв., амплітудою 15-20 см вод. ст., що було визначено нами як нестабільність уретри. Коливання максимального уретрального тиску можуть приводити, з одного боку, до ургентності, а з іншого - до обструктивного сечовипускання. Нестабільність сечівника реєструвалася нами, як в поєднанні з ГД, так і ізольовано. Для нестабільності сечівника були характерні значні, спонтанні, не спровоковані, девіації уретрального тиску, котрі нерідко призводили до критичного зниження величини замикального тиску, що, у свою чергу, може бути причиною мимовільної втрати сечі внаслідок негативного уретрально-міхурового градієнта тиску.

За результатами урофлоуметрії (УФМ) ми спостерігали 3 вірогідних варіанти випорожнення СМ: у 56 (40,1%) хворих - нормальне сечовипускання, у 34 (24,8%) - стрімке і у 47 (34,3%) - обструктивне. Окрім того, у 24 (17,5%) хворих спостерігалося переривчасте сечовипускання. У більшості хворих на ІГАСМ, судячи з результатів КУДД, безпосередньо перед сечовипусканням має місце підвищення тонусу детрузора. Відтак, є усі підстави сподіватися «стрімкого» сечовипускання (за умов пропор-ційного тонусу збільшення ефективного діаметра уретри). Проте, останнє спостерігається тільки у 47 хворих. У решти його відсутність, напевне, пов’язана з непропорційним відкриттям сфінктерного апарату. В одних випадках (при мінімальному неповному розслабленні сфінктера під час мікції) спостерігається нормальне сечовипускання, в інших - обструктивне.

Одним із проявів порушення механізму евакуації сечі у хворих з ІГАСМ є обструктивне сечовипускання, яке обумовлене функціональними причинами. Причинами розвитку у хворих з ІГАСМ обструктивного сечовипускання виступають: нестабільність сечівника, неповного розслаблення шийки СМ або сфінктера під час фікції, псевдодисинерµія детрузорно-сфінктерного сегмента. Утруднення сечовипускання у хворих з ІГАСМ може бути наслідком порушення скорочувальної здатності СМ, через ГД. Утруднення сечовипускання у жінок з ІГАСМ може також бути обумовлено опущенням стінок піхви, формуванням цістоцеле і порушенням кута уретровезікального сегмента.

Дослідження функції СМ у фазі випорожнення методами УФМ та ЕМГ анального сфінктера підтвердили зв’язок обструктивного сечовипускання з неповним вивільненням сечовипускального каналу від впливів сфінктера: у цих випадках випорожнення СМ протікає на тлі доволі високої його електричної активності. Уродинамічно це виражалося реєстрацією «спалахів» скорочувальної активності посмугованого сфінктера уретри і м’язів тазового дна, що утруднює, а нерідко повністю припиняє потік сечі.

При детальній оцінці характера сечовипускання з допомогою дослідження «тиск - потік» у хворих з ознаками обструктивного сечовипускання і нестабільності уретри було виявлено, що під час сечовипускання падіння тиску в уретрі не відбувається, що, напевне, й обумовлює інфравезикальну обструкцію. У хворих з ознаками ГД реєструвалися спонтанні підйоми і падіння детрузорного тиску і в момент мікції, що також могло обумовлювати сполучення полакіурії, імперативного НС й обструктивного сечовипускання.

За результатами КУДД і сфінктерної ЕМГ можна судити про координованість функції детрузора і зовнішнього сфінктера СМ. У 17,8% хворих на ІГАСМ симптоми дисфункції м’язів промежини і сфінктерного апарату при ЕМГ не виявлялись. Під час фази накопичення сечі в СМ, у цих пацієнтів посилювалася ЕМГ-активність сфінктерів НСШ з максимальною виразністю ЕМГ-сигналів у момент появи першого позиву на сечовипускання. У періоді евакуаторної фази сечовипускання, при довільному скороченні детрузора спостерігали розслаблення періуретральної посмугованої мускулатури, що відбивалося на сфінктерній ЕМГ-кривої зникненням електричних сигналів.

Проведений аналіз ЕМГ у режимі Work / Rest Assessment дозволив виявити характерні зміни в показниках біопотенціалів тазових сфінктерів і вказав на їх взаємозв’язок із клінічними особливостями перебігу захворювання. Дослідженням ЕМГ симптоми дисфункції посмугованих м’язів промежини і сфінктерного апарату тазових органів були встановлені у 78,2% жінок з ургентною формою НС. У хворих із «сенсорними» симптомами ІГАСМ без НС дисфункції м’язів промежини і сфінктерного апарату були встановлені у 36,8% та у 53,4% хворих на ІГАСМ з больовим синдромом. Симптоми дисфункції проявляються скороченням зовнішнього сфінктера СМ при цистометрично ви-значеному рефлексі скорочення детрузора, тобто характеризуються втратою здатності до скорочення або розслаблення зовнішнього сфінктера в періоді скорочення детрузора.

У хворих з уродинамічно доведеною ГД, характерною особливістю ЕМГ у режимі Work / Rest Assessment (62%) було зниження амплітуди біопотенціалів посмугованих м’язів промежини, та збільшення біопотенціалів сфінктерного апарату тазових органів. У 6 (12,2%) пацієнтів з ГД у стані відносного фізіологічного спокою, під час виконання КУДД, в період накопичення сечі під час ЕМГ виявлялася спонтанна активність біопотенціалів посмугованих м’язів зовнішнього сфінктера СМ і сфінктера заднього проходу при імперативних позивах на сечовипускання, кашлі, чханні, що відбивається на ЕМГ-кривої підвищенням амплітуди сигналів, яка досягала 100 мкВ.

Водночас, при розвитку ІГАСМ порушення сечовипускання первинно не пов’язані з дисфункцією зовнішнього сфінктера СМ. Це підтверджується відсутністю достовірних відмінностей характеристик ЕМГ-кривих у хворих з ІГАСМ, аналізованих у режимі Work / Rest Assessment, що включає амплітуду, тривалість одного ЕМГ-сигналу і кількість хвиль в одиницю часу. Таким чином, сфінктерна ЕМГ у режимі Work / Rest Assessment у хворих з ІГАСМ у поєднанні зі сфінктерною ЕМГ у ході уродинамічних тестів дозволяє отримати повну інформацію про функціональний стан НСШ. Сфінктерна ЕМГ набуває особливої значущості у хворих з ІГАСМ та інфравезикальною обструкцією у зв’язку з дисфункцією сфінктерного апарату СМ.

Дослідження ЕМГ, проведене по двох каналах зворотного зв’язку з визначенням дина-міки рівня внутрішньоміхурового тиску, дозволило встановити, що у 35 хворих з ІГАСМ сфінктери СМ та анального отвору перебувають у різнодіючому стані, тобто мала місце наявність істотних відмінностей у рівнях електричної активності цих сфінктерів. Дана форма дисфункції відзначалася у 12 хворих (24,5%) з ГД і 23 хворих (26,1%) з ІГАСМ без ГД.

Висновки

1. За результатами КУДД дослідження у 137 хворих на ІГАСМ було встановлено, що імперативний характер сечовипускання у цих хворих обумовлений гіперактивністю та гіперсенсорністю СМ у залежності від виразності порушення інтегративної функції НСШ і призводить до зниження максимальної цистометричної ємкості в 86,1% хворих, зниження порога чутливості СМ в 70,8% хворих, ГД в 35,8% хворих, зниження комплаєнтності в 43,1% хворих, нестабільністі уретри в 24,8% хворих.

2. Сфінктерна ЕМГ у режимі Work / Rest Assessment у хворих з ІГАСМ в ході КУДД дозволяє отримати більш повну інформацію про функціональний стан НСШ і відіграє важливу роль у діагностиці електронейрофізіологічних порушень функцій м’язів тазового дна і тазових сфінктерів, змін внутрішньоміхурового тиску, що супроводжується достовірними відмінностями характеристик ЕМГ-кривих аналізованих у режимі Work / Rest Assessment, і значним зменшенням часу утримання максимального м’язового зусилля (скорочення). Особливої значущості сфінктерна ЕМГ набуває у хворих з ІГАСМ та інфравезикальною обструкцією у зв’язку з дисфункцією сфінктерного апарату СМ.

3.Зниження здатності СМ до накопичення й утримання сечі за нормального або низького внутрішньоміхурового тиску та часте сполучення нестабільності СМ з ознаками обструктивного сечовипускання є основними особливостями порушень уродинаміки НСШ у хворих на ІГАСМ.