В.I. Десятерик, О.В. Бровко, I.Б. Білий

Сучасні методи діагностики та лікування хворих на варикоцеле

Вступ. Варикозне розширення вен сім’яного канатика, яку називають варикоцеле або рено-тестикуляна флебогіпертензія, досить поширена проблема. За даними декількох авторів, варикоцеле зустрічається у 10-15% чоловічого населення віком від 14 до 25 років, варикоцеле вважають однією з найчастіших причин чоловічого безпліддя. Структура хворих на варикоцеле, відрізняється тим, що змінення фунції фертильності чоловіків коливається від зниження до повного безпліддя [6, 7]. Хірургія варикоцеле нараховує вже майже сторіччя, але відсоток ускладнень та незадовільних результатів все ще має місце. У зв’язку з демографічною ситуацією на Україні, поступовим зменшенням її населення, зменшенням народжуваності, тема ефективного лікування захворювань, що призводять до безпліддя, є актуальною. Актуальність цієї теми має як науковий, так і суто практичний характер. Зменшення операційної травми при хірургічному лікуванні та терміну преребування хворого в стаціонарі в умовах реформування галузі охорони здоров’я, це той напрямок, який заслуговує на увагу.

Характеристика хворих. Усі хворі (табл. 1) були розподілені на 2 групи, у кожній по 35 осіб. В основній групі виконувались оперативні втручання за Marmar та Goldstein у поєднанні зі склерозуванням сім’яної вени під ЄОП контролем із субінгвінального доступу, у контрольній групі - без склерозування.

Слід зазначити, що в нашому дослідженні питома вага пацієнтів від 20 до 25 років. Так, у основній групі - це 18 осіб, що складає 51,4%, та 20 осіб у контрольній групі, що складає 57,14%. Ступінь вираження варикоцеле «3» у основній групі 14 осіб, що складає 40%, у контрольній групі 11 хворих - 31,4%. Хворі зі ступенем «2» в основній та контрольній групах склали по 20 пацієнтів, тобто 57,14%. Зі ступенем «1» у основній групі 1 хворий - 2,85%, у контроль-ній - 3 пацієнти - 8,57%.

Кінцевими точками нашого дослідження було взято наявність рецидиву захворювання у продовж 2 років, усунення скарг, перебіг післяопераційного періоду, кількість післяопераційних ускладнень.

Розподіл хворих за клінічними проявами у табл. 2.

Як видно із табл. 2, більшість хворих скаржилися на збільшення калитки ліворуч, що спонукало їх звернутися до лікаря.

Усім хворим виконано комплексне обстеження, клінічні та біохімічні аналізи крові, по-двійне дуплексне сканування до операції, через 6 міс. та через 12-24 місяці, проводилося анкетування хворих після операції. Строк перебування у стаціонарі в обох групах 2-3 доби. Огляд та пальпаторне дослідження органів калитки є дуже важливими первинними клінічними методами дослідження. Огляд проводили у теплому приміщенні, звертаючи увагу на форму калитки, асиметрію, візуалізацію поширених вен через шкіру калитки. Пальпацію яєчок та гроноподібного сплетіння виконували у положенні хворого в ортостазі та кліностазі, оцінювались їх розмір, консистенція, напруженість вен канатика. Також під час фізикального обстеження проводили пробу Вальсальве. Для визначення ступеня варикоцеле ми використовували класифікацію за М.А. Лопаткіним (1988) [3]:

- субклінічний ступінь не має клінічних проявів, не має порушень, які виявляють під час термометрії калитки та доплерографії;

- 1-й ступінь - поширені вени не видно оком та при пальпації, за виключенням того моменту, коли пацієнт не виконує пробу Вальсальве, тобто натужує живіт або виконує потужний видих з притиснутою щільно до рота долонею;

- 2-й ступінь - поширені вени розташовані в калитці, доступні при пальпації, але не видимі оком;

- 3-й ступінь - коли поширені вени калитки ліворуч бачимо оком та легко пальпуємо, маємо ознаки гіпотрофії яєчка.

Хворі зі субклінічним ступенем поширення вен сім’яного канатика не увійшли до наших груп, оскільки мають низький тиск у системі ниркова вена - сім’яна вена та практично не мають шансу на рецидив після оперативного втручання, якщо таке буде запропановано.

За ступенем вираженості варикоцеле хворі розподілились наступним чином ( табл. 3).

Як видно з табл. 2 та 3, більшість пацієнтів в основній групі та групі порівняння, складають хворі з другим та третім ступенями поширення вен сім’яного канатика. Відбір хворих таким чином зумовлено потребою моделювання наймовірніших умов ризику для рецидиву захворювання у післяопераційному періоді, високому венозному тиску у рено-тестикулярному комплексі, або розвиток обхідних шляхів розвантаження венозної гіпертензії лівої нирки. Так, після дуплексного сканування у хворих обох групп, визначали тип рено-тестикулярної гіпертензії за Coolsaet, та розмірливої ниркової вени. До основної та контрольної груп увійшли лише хворі з першим та третім типами. Другий тип нами не розглядався, оскільки технічних особливостей він не представляє.

Дуплексне сканування. Дослідження проводили на ультразвукових сканерах Philips HDI 5000 (Німеччина, 2001 р.), ToshibaAplio (Японія, 2008 р.), всі апарати преміум класу. При проведенні дослідження звертали увагу на ступінь компресії лівої ниркової вени у аорто-мезентеріальному куті, враховували показники швидкості руху крові по лівій нирковій вені, рівень здухвинного рефлюксу по венах калитки, та зміну діаметра вен калитки при проведенні компресійних проб.

Схематичне зображення гемодинамічних типів рено-тестикулярної флебогіпертензії, до-зволяє звернути увагу на основні патогенетичні моменти виникнення варикоцеле [4, 5].

Як бачимо на рис. 1 зображено аорто-мезентеріальну компресію лівої ниркової вени, та рух крові спрямовано до калитки з наступним розподілом через систему комунікант до басейну нижньої порожнистої вени.

Другий гемодинамічний тип, це ізольований здухвинний рефлюкс, який виникає при підвищенні венозного тиску у системі лівої здухвинної вени, що призводить до руйнування венозних клапанів у гирлах комунікант. Досить часто зустрічається при наявності у хворого сімейного типу варикозної хвороби нижніх кінцівок, при якому генетично детерміновано слабкість венозної стінки. До основної та контрольної груп увійшли лише хворі з першим та третім типами.

Як видно із схематичного зображення, третій тип поєднує у собі перший та другий. На рис. 3. видно, що при третьому типі ми маємо рено-сперматичний та іліо-сперматичний рефлюкс разом.

Складність питання становить той фактор, що неможливо оцінювати ступінь компресії у аорто-мезентеріальному куті у кліностазі та ортостазі, оскільки у ортостазі ця ділянка прикрита поперечно-ободочною кишкою, та у кліно-стазі поперекове січення лівої ниркової вени представляє собою еліпс. Окрім цього, неможливо чітко відрізнити стінку ниркової вени у аорто-мезентеріальному пінцеті навіть на сканерах експертного класу. Це спонукало нас орієнтуватися на ступінь прискорення швидкості у цій ділянці, та ступені поширення ниркової вени до стенозу в порівнянні з діаметром біля гирла в нижню порожнисту вену. Розмір лівої ниркової вени у аорто-мезентеріальному куті, при вираженому стенозі, склав 2,2-2,6 мм. Середній розмір до стенозу 8,2-9,4 мм. Розмір сперматичної вени у даному випадку склав 2-4 мм.

Також нами не визначено чіткої закономірності між ступенем стенозу лівої ниркової вени, наявністю чи відсутністю здухвинного рефлюксу, та діаметром поширення вен калитки. Отже, у деяких випадках визначалось поширення вен калитки до 3-3,5 мм, та відсутності гемодинамічно значного стенозу лівої ниркової вени.

Ультразвукове дослідження проводили у ортостазі та кліностазі, використовуючи пальцеву пробу Flaty та Вальсальве [1]. Пробу Flaty проводили у ортостазі, датчик встановлювали біля кореня калитки, чи на поширені вени калитки, лоцирували сперматичну вену, оцінювали її розміри та параметри кровотоку. Потім проводили пальцеву компресію сім’яного канатика на рівні здухвинного каналу, оцінювали рух крові по сперматичній вені та динаміку зміни діаметра вен калитки упродовж 30-40 секунд.

При першому гемодинамічному типі, в ортостазі, кровоток по сперматичній вені ретро-градний та реносперматичний рефлюкс зникає при проведенні проби Flaty, а діаметр вен калитки не змінюється на пробі Вальсальве.

При другому гемодинамічному типі струм крові у сперматичній вені спрямовано до нирки, а вени калитки збільшуються у діаметрі в ортостазі. При третьому гемодинамічному типі проводять пальцеву пробу Flaty у ортостазі, діаметр вен калитки зростає до початкового, за термін не більш 30-40 секунд, що зумовлено здухвинно-сперматичним рефлюксом. Рух крові по сперматичній вені спрямовано до калитки.

Хірургічне лікування хворих. Усі пацієнти оперовані за технікою субінгвінальної дисекції сім’яної вени за Marmar або Goldstein [8, 9]. Па-цієнтам основної групи додатково було виконано інтраопераційну флебографію через гілки сім’яної вени у операційній рані, та склерозування сім’яної вени в заочеревному просторі. Пацієнтам контрольної групи не було виконано склерозування, а лише техніка Marmar або Goldstein у класичному виконанні. Дані методики відрізняються лише тим, що при виконанні техніки Goldstein у рану виводиться з калитки яєчко, та обробляються комунікантні вени. При оперативних втручаннях використовували операційний мікроскоп WildLeica, з оптичним збільшенням від 5 до 15 разів. Що стосується анестезіологічного забезпечення, перевагу надавали комбінованій анестезії. На тлі загальної седації в поєднанні з ненаркотичними аналгетиками, зону оперативного втручання інфільтрували розчином лідокаїну гідрохлориду 0,5%-вим - 10,0.

Техніка операції Marmar. Хворий перебуває на операційному столі в положенні лежачи на спині, надлобкова зона росту волосся поголена та оброблена спиртовим розчином йоду. Після накриття операційного поля стерильними простирадлами, уточнення у хворого відсутності алергичних реакцій на місцеві анастетики, проводиться інфільтраційна анестезія розчином лідокаїну гідрохлориду 0,5%-вим - 10,0 за методикою лимонної шкірки в проекції 0,5 см нижче зовнішнього пахового кільця, потім розчин анастетика вводиться до підшкірної клітковини поступовими рухами поршня шприца в обидва боки, для виключення попадання розчину у дрібні підшкіряні вени, яких у цій ділянці досить багато. Після місцевого знеболення проводиться розтин шкіри довжиною 1,5-3 см, бажано перпендикулярно до ходу сім’яного канатика, який повинен бути в центрі розтину. Слід зазначити, що довжина розтину шкіри, майже завжди залежить від товщини підшкірної клітковини, яка у цьому місці у дорослих може досягати 5-7 см. Потім треба виділити ділянку зовнішнього здухвинного кільця, та дисекто- ром виділити сам сім’яний канатик в оболонках, потім дисектором знизу піддіти та висунути канатик в операційну рану. На цей етап оперативного втручання анестезіолог завжди додатково вводить внутрішньовенно ненаркотичні анальгетики. Після виведення сім’яного канатика над краями операційної рани треба пальпаторно провірити наявність протоку у складі сім’яного канатика. Цей етап операції вважаємо дуже важливим, оскільки у процесі видалення канатика у рані, може бути його фрагментація, та назовні виведений канатик не повністю. Анатомічно сім’яний проток супроводжують артерія та вена. Необроблена вена, що супроводжує проток, є причиною рецидивів захворювання. Після того, як хірург пальпаторно визначив сім’яний проток (він діаметром 1-2 мм та має хрящеподібну структуру), він проводить під канатик вологу серветку, так щоб частину канатика залишити над шкірою. При підтягуванні серветки догори, треба повторно провірити гемо-стаз на дні рани та відсутність залишених вен у рані. Далі хірург встановлює операційний мікроскоп, настроює потрібний фокус, при отриманні чіткого зображення в окулярах, починається мікрохірургічний етап. За допомогою мікрохірургічного пінцета та ножиць, пошаро-во розтинаються оболонки сім’яного канатика, та відсепаровується венозне сплетіння. Бажано виділяти при виході останнього із зовнішнього здухвинного кільця, оскільки там венозне сплетіння тільки починає поділятися на дрібні гілки, та виділення вен зробити технічно легше ніж ближче до калитки. Особливу увагу слід звернути на лімфатичний колектор та артерію, котра супроводжує проток. Не слід брати тканини, які оточують вени, оскільки це веде до травми лімфатичних судин. Після виділення вен, вони поступово лігуються та пересікаються між лігатурами, виділяється сім’яний проток, сепарується артерія від вени, вена теж перев’язується. Далі у класичній методиці за Мармаром з-під канатика видаляється салфетка, канатик занурюють у рану, виконується туалет рани, залишається рукавичний дренаж, та рана пошарово ушивається. Звичайно, це 2-3 шви на підшкірну ділянку, та 2-3 шви на шкіру за методикою Донаті, або при наявності бездоганного гемостазу - косметичні шви.

Якщо методика Мармар поєднується зі склерозуванням сім’яної вени, то після пересічення вен вибирається найбільша з них, виконується венотомія, у котру заводиться катетер, вимірюється тиск у лівій нирковій вені, виконується флебографія, на якій візуалізуються всі гілки сім’яної вени, які можуть бути причиною рецидиву захворювання. Якщо у хворого є рентгенознаки венозної гіпертензії лівої ниркової вени, а саме затримка контрасту на ділянці до аорто-мезентеріального пінцета, та підвищення венозного тиску при тонометрії чи пульсуванні у полі зору мікроскопа ниркового кінця лігованої сім’яної вени, слід визначити найвищу гілку сім’яної вени, та склерозування проводити до її гирла, з метою її залишення для розвантаження венозної гіпертензії лівої нирки. Дана методика запатентована нами, розглядається як аналог накладення мікрохірургічного анастамозу між сім’яною веною та басейном зовнішньої здухвинної вени [2].

Сама методика склерозування проводиться під контролем ЄОП у режимі рентгеноскопії. Після заповнення басейну рено-тестикулярного комплекса контрастною речовиною, оцінюють діаметр сім’яної вени та кількість гілок, які слід обробити склерозантом, визначаються з кількістю потрібного склерозанту (від 2,0 до 4,0), потім у шприці зі склерозантом біля канюлі залишають кульку повітря, під’єднують шприц зі склерозантом до катетера та вводять склерозант у сім’яну вену, при цьому кулька повітря рухається попереду склерозанта, та досить чітко видно її на рентгеноскопії. Регулюючи прохід склерозанта до гирла верхньої перфорантної вени пробою Вальсальве, яку виконує пацієнт за вашим проханням, ви можете зупинити потік слерозанта по сім’яній вені у потрібному вам місці.

Результати та їх обговорення. Усі хворі з обох груп проходили обов’язковий медичний огляд через 1 міс., 6 міс., 1 рік та 2 роки після операції. Подальший огляд проводився за бажанням хворого.

До обов’язкового медичного огляду входили фізикальне обстеження, збір скарг, дуплекс-не сканування вен калитки з оцінкою направлення кровотоку по сім’яній вені. За рецидив захворювання приймали поновлення ретроградного потоку крові по сім’яній вені, збільшення вен у калитці, також враховували поновлення скарг. При відсутності ознак рецидиву захворювання та поновлення скарг, хворим пропонували МРТ дослідження хребта TH10-S1. У 2 хворих зі склерозуванням та 3 хворих без склерозування сім’яної вени було виявлено порушення на ділянці TH12-L2.

Оперовані хворі зі склерозуванням сім’яної вени протягом 1,5-2 років після операції не мали ознак рецидиву захворювання. Серед хворих, котрим не проводилося склерозування, виникло 2 рецидиви через 4-6 місяців після оперативного втручання. Ці хворі були оперовані повторно з виконанням інтраопераційної флебографії та склерозування сім’яної вени. В обох випадках причина рецидиву захворювання - дрібні гілки гроноподібного сплетіння, котрі при попередній операції були розцінені як лімфатичні судини.

Висновки

Таким чином, мікрохірургічні втручання при варикоцеле дозволяють значно зменшити операційну травму та скоротити строки перебування хворого у стаціонарі до 1-2 діб. Зменшити відсоток післяопераційних ускладнень у ви-гляді водянок та рецидивів захворювання. Інтраопераційна флебографія та склерозування сім’яної вени дозволяють уникнути рецидиву захворювання.