Є.А. Литвинець

Рак нирки: аналіз причин смерті хворих

Рак нирки представляє собою важливу проблему урології та онкології і становить 5-6% урологічних захворювань і 2-3% новоутворень. Щорічно в світі реєструється близько 210 тис. нових випадків раку нирки та близько 90 тис. смертей від цього захворювання [2,3,4]. Так, в Росії за 2003р. виявлено 15 тис. хворих з раком нирки. Середній вік хворих склав 62 роки. Рак нирки у тому ж році був причиною смерті у 7,9 тис. чоловік. Середній вік померлих склав 66 років [1]. Рак нирки - захворювання більш харак­терне для чоловіків і зустрічається у них майже в 2 рази частіше, ніж у жінок [2,8]. Агресивність раку нирки варто розглядати у контексті його спроможності до локального та дисемінованого поширення. Так, до моменту самостійного звер­нення у 30% пацієнтів виявляються метастази в регіонарні лімфовузли, у 28% є інфільтрація периренальної жирової клітковини, у 30% - ін­вазія ниркової вени, ав 9% є пухлинні тромби у просвіті нижньої порожнистої вени. У 70% хворих, які оперуються, фіброзна капсула про­рощена пухлиною, 10% - неоперабельні мно­жинні віддалені метастази, ау 24% пацієнтів первинні метастази виявляються протягом року після радикальної нефректомії [5]. Невиріше­ними залишаються питання ранньої діагностики пухлини і ефективного лікування хворих. Про­довжує залишатись високою летальність в перші роки після операції [3,6,9]. Клінічна картина пухлин нирок надзвичайно різноманітна. Нерід­ко симптоми метастазу проявляються раніше від основного новоутворення [4,7]. Особливості ло­калізації метастазів та пов’язані з ними усклад­нення і клінічні прояви при різних гістологічних формах злоякісних пухлин нирки мають зна­чення в діагностиці, виборі методу лікування, визначенні прогнозу. В роботах більшості авто­рів питанням танатогенезу приділяється недос­татня увага. Вивчення причин смерті у хворих раком нирки може допомогти у виборі більш ефективних методів лікування та післяоперацій­ного ведення хворих.

МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Нами вивчено 67 протоколів аутопсійних досліджень померлих від раку нирки за 30 років (з 1980 по 2010 роки). Вік померлих становить від 37 до 78 років. У віці 40 років було 2 хворих, від 41 до 50 років - 12, від 51 до 60 років - 28, від 61 до 70 років - 11, від 71 до 78 - 14 хворих. Найбільша кількість припадала на осіб у віці 51­60 років (41,8%). Чоловіків було 45, жінок - 22. Дещо частіше пухлина локалізувалася у лівій нирці - 37 випадків (55,2%), ніж у правій - 30 випадків (44,8%). Метастази раку нирки на секції виявлені у 50 померлих (74,6%), і відсутні у 17 (25,4%).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Найбільш частою причиною смерті хворих раком нирки, за нашими даними (табл.), була ракова інтоксикація, від якої померло 25 хворих (37,3%). Механізм смерті у всіх цих випадках однаковий: серцева недостатність, що спричи­нена токсичною дією на міокард продуктів роз­паду пухлини чи метастазів. У 7 хворих смерть настала в післяопераційному періоді. Операція в даних випадках вкрай виснажила компенсаторні можливості серцевого м’яза. У 15 хворих, які в минулому перенесли операцію - нефректомію, смерть настала від інтоксикації, спричиненої на­явністю метастазів. Другою по частоті причиною смерті виявилася двостороння зливна пневмонія. Від неї померло 12 хворих (17,9%). У 6 хворих вона була абсцедуючою. На фоні ракової інток­сикації та виснаження у цих хворих процес протікав дуже бурхливо і швидко призвів до летального кінця. В цю групу причин смерті ми не включали інші випадки вогнищевої пневмонії, коли вони поєднувались з більш серйозними ус­кладненнями, що відігравали першочергову роль в танатогенезі. 10 хворих (14,9%) померло від тромбоемболії легеневої артерії. Джерелом ембо­лії у хворих на рак нирки найчастіше є тромб ниркової і нижньої порожнистої вен, в яких при проростанні стінки судини пухлиною утворю­ються пухлинні тромби, які рихлозв’язані із інтимою судини, тому легко відриваються як спонтанно, так і при маніпуляціях на судинах ниркової ніжки під час операції. У гістоло­гічному відношенні більшість емболів, які ідуть із ниркової та нижньої порожнистої вен, є пух­линними. Показовими з наших спостережень є 6 випадків пухлинної емболії легеневої артерії під час операції, що обумовило раптову смерть хво­рих на операційному столі. В усіх цих випадках фактором, що обумовив емболію, були маніпу­ляції на судинах під час операції. У 4 спосте­реженнях ембол у легеневій артерії не містив пухлинних клітин. Джерелом цих тромбів став тромбоз глибоких вен гомілки і заочеревинного простору.

Легенево-серцева недостатність була причиною смерті у 9 хворих (13,4%). Вона вини­кала на фоні метастазування пухлини в легені та плевру. Морфологічним субстратом цієї недос­татності у більшості хворих був карциноз легень і плеври, що супроводжувався гідротораксом. У 2 хворих об’єм плеврального транссудату дося­гав 3 літрів і викликав компенсаторний ателектаз легені і зміщення у протилежну сторону. У більшості інших випадків об’єм рідини був у межах 1000-1500мл. І лише у 1 пацієнта ле­генево-серцева недостатність розвинулась при множинних метастазах пухлини в легені без гідротораксу.

У 4 хворих (6,0%) метастази у головний мозок викликали його набряк, ау 2 ще і його дислокацію, що і послужило основною причи­ною смерті.

У 3 випадках (4,5%) причиною смерті була гостра постгеморагічна анемія. У 2 спостережен­нях масивна кровотеча із операційної зони наста­ла після операції. У цих хворих пухлина пророс­тала в нижню порожнисту вену, ав 1 випадку і в черевну аорту. У 1 пацієнта причиною гострої постгеморагічної анемії була кровотеча у черев­ну порожнину із некротизованого метастазу в печінці.

Серед нечастих причин смерті слід відмі­тити крововилив у головний мозок. У одному випадку крововилив стався з метастатичного вузла зпроривом крові у шлуночки.

У одного хворого причиною смерті був перитоніт, який розвинувся внаслідок тромбозу однієї з гілок мезентеріальної артерії і гангрени петлі тонкої кишки.

Ще один хворий помер від хронічної уремії, яка виникла на фоні раку правої нирки, сечокам’яної хвороби, кораловидного каменя правої нирки, хронічного калькульозного пієло­нефриту і нефросклерозу лівої нирки.

У одному випадку причиною смерті був анафілактичний шок, який виник після аплікації глотки 2% розчином дикаїну.

ПІДСУМОК

Важкість ранньої діагностики раку нирки призводить до того, що діагноз у більшості ви­падків встановлюється в тій стадії, коли пухлина досягає значних розмірів, дає метастази, про­ростає в оточуючі нирку судини і тканини та характеризується наявністю некрозів, що призво­дять до інтоксикації та зниження загальної резистентності організму. Проростаючи в нир­кові судини, нижню порожнисту вену, така пух­лина створює передумови для пошкодження стінки цих судин під час операції і для емболії легеневої артерії.