С.О. Возіанов, О.О. Підмурняк, С.А. Собчинський

Психологiчнi аспекти малоiнвазивних методiв лiкування пухлин нирок

Вступ. Встановлення діагнозу онкологічного захворювання є завжди для пацієнта важкою психологічною травмою [1, 2]. Одним з важливих етапів лікування онкологічної хвороби є застосування найменш травмуючих, але достатніх за об’ємом хірургічних методів [5]. З одного боку, оперативне втручання спрямоване на подовження життя онкологічного хворого, з іншого - несе в собі ряд негативних наслідків: передопераційний стрес, функціональні обмеження, косметичні дефекти, інвалідизацію [2].

Лапароскопічний метод поступово стає стандартом в онкоурології. До цього часу у світі накопичений достатній досвід виконання даних операцій, результати яких дозволили лапаро-скопічній нефректомії при пухлинах зайняти провідне місце в урології [4, 5]. Малоінвазивна хірургічна практика має переваги перед традиційними відкритими втручаннями не тільки у мінімальній інвазивності та швидшій репарації операційного доступу, у коротшому перебуванні у стаціонарі, але і у зменшенні болю у пацієнтів, як по силі, так і по тривалості, зменшенню потреби у знеболюючих, швидшій фізичній та психологічній реабілітації, кращому косметичному результаті [4, 5]. Аспекти самопочуття та сприйняття пацієнтом оперативного втручання останнім часом незаслужено відійшли на задній план, але вони є істотною складовою успішного результату операції [1, 6, 7].

Мета дослідження. Вивчити ступінь психологічного стресу у пацієнтів з пухлинами нирок у залежності від виду оперативного втручання.

Матеріали та методи дослідження. В роботі вивчалися дані, отримані у 22 пацієнтів (8 жінок, 14 чоловіків), оперованих з приводу пухлин нирок із використанням ендовідеохірургічних методик в урологічному відділенні Хмельницької обласної лікарні в період 2011-2012 рр. Результати порівнювалися з даними, отриманими у 16 пацієнтів контрольної групи з такою ж патологією з відкритою операцією. Передопераційна підготовка хворих не відрізнялася між групами. Для оцінки ступеня передопераційної тривожності застосовувалася спеціальна міжнародна анкета - Амстердамська шкала перед- операційної тривожності (АШПТ) [7, 8], результати якої ми перераховували у відсотки тривожності - від 0 (відсутність стресу) до 100% (важка психосоматична реакція). Інтенсивність передопераційної тривожності та післяопера-ційного болю паралельно оцінювались за допомогою поширеної в медицині візуальної аналогової шкали (ВАШ) також з діапазоном від 0% до 100%. Отримані результати оброблялися статистично (обрахунок та порівняння середніх, показників кореляції) з використанням програми Statistica 6,0 (StatSoft).

Результати та їх обговорення. У пролікованих пацієнтів при видаленні нирки з пухлиною, середній діаметр пухлини склав 5,5 (від 4,0 до 8,5) см. Гістологічно в усіх хворих підтвер-джено нирковоклітинний рак. У нашій серії спостережень середній обсяг інтраопераційної крововтрати склав 185 (від 50 до 700) мл. Тривалість виконання малоінвазивної операції була коротшою, але вірогідно не відрізнялася по тривалості операції у контрольній групі (78,7 хв. та 79,9 хв. відповідно, p>0,05), так само як і час надання анестезіологічної підтримки (89,7 хв. та 101,5 хв. відповідно, p>0,05). Але між групами значно різнилися: об’єм операційної травми (1,4±0,14 бала проти 2,7±0,14 бала, p<0,05), розміри операційної рани (довжина 5,0±1,1 см проти 16,7±1,6 см, p<0,05 ), величина крововтрати (70,0±19,4 мл проти 250,0±41,5 мл, p<0,05). Летальних випадків не було. Завдяки меншій травматичності при малоінвазивному оперативному втручанні спостерігалося скорочення терміну перебування в стаціонарі, у порівнянні із пацієн-тами з відкритим типом операції майже на 5 діб - середня тривалість перебування хво- рих у стаціонарі склала 8,5±0,46 і 13,0± 0,52 ліжко-днів відповідно (p<0,05). Середній період непрацездатності після нефректомії у пацієнтів першої групи був 16,5 дня проти 29,8 дня у контрольній (р<0,05).

Наш аналіз показав, що передопераційний стрес є у кожного пацієнта, незалежно від того, чи це відкрита операція, чи малоінвазивне втручання. Фактори, що сприяють його збільшенню, перш за все, пов’язані із ступе- нем поінформованості та психологічної перед-операційної підготовки, попередніх оперативних втручань, тривалості захворювання. Сприйняття також залежить від віку та статі пацієн-та, рівня його освіти. Основні результати оцін-ки стресу за шкалами АШПТ та ВАШ наведені в таблиці 1.

У першій групі кількість осіб з високою тривожністю склала 64,7%, в контрольній - 87,5%. Показники шкали ВАШ пацієнтів добре корелювали із рівнем тривожності, встановленим за шкалою АШПТ (r=0,82, p<0,05). Спостерігається суттєва різниця у показнику жінок та чоловіків. Жінки реагують більш емоційно (показник кореляції r=0,49, p<0,05), їх рівень тривожності склав 71,5±3,09% проти 56,0±3,97% у чоловіків (p<0,05), що співпадає з результатами інших дослідників [9].

Результати оцінки післяопераційного больового синдрому за шкалою ВАШ були відповідно в основній групі 38,6% і в контрольній - 67,4% (p<0,05). Після лапароскопічного втручання наркотичне знеболювання робили тільки двічі протягом першої доби після операції (у другій групі впродовж 2 діб). При цьому не було встановлено вірогідної кореляції між передопера-ційною тривожністю за будь-якою із шкал і інтенсивністю післяопераційного болю (r=0,20, p=0,34).

Таким чином, у всіх пацієнтів напередодні оперативного втручання є достатньо високий рівень тривожності. Підвищення ситуативної тривожності у стресогенних обставинах, пов’язаних із онкологічною патологією, в тому числі перед оперативним втручанням - психологічно обµрунтована реакція на реальну небезпеку життю та здоров’ю людини. У той же час, малоінвазивні операції у пацієнтів асоціюються із меншою травмою та меншою загрозою здоров’ю, що в реаліях відповідає дійсності.

Висновки.

1. Застосування малоінвазивних методик дозволяє знизити вимоги до знеболювання, зменшити об’єм крововтрати, розміри операційної рани, прискорити відновлення в післяопераційному періоді, зменшити тривалість перебування в стаціонарі й прискорити повернення до нормальної активності в порівнянні з відкритою хірургією.

2. У пацієнтів, що оперуються з приводу урологічної онкологічної патології, спостерігається високий рівень тривожності, що може ускладнити перебіг операції та післяопераційного періоду. При малоінвазивних операціях рівень тривожності вірогідно нижчий, ніж при відкритих.

3. Передопераційна підготовка пацієнта повинна включати необхідну для нього інформацію про хід, тривалість і особливості операції.

Перспективи подальших досліджень. Отримані результати потребують подальшого поглибленого вивчення проблем психологічної перед-операційної підготовки та поінформованості пацієнтів із урологічною патологією.