С.П. Пасєчніков, Я.М.Клименко, Абдулфатах Ахмед Моаллім

Прогнозування післяопераційних ускладнень трансуретральної резекції простати у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

Вступ. Поширеність доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) серед чоловіків з її залежністю від віку та обµрунтованим зростанням з огляду на загальновідому тенденцію постаріння населення, передусім, актуалі-зує питання лікування [1, 7, 16]. Нині клінічна урологія має у своєму арсеналі широкий спектр хірургічних та медикаментозних його варіантів. За даними різних авторів, 30-40% чоловіків віком 40-80 років оперуються [5, 15]. За усі часи питання ускладнень при цьому завжди розглядались одночасно з оцінкою ефективності надання хірургічної допомоги, були провідними критеріями її результативності [4, 8-9, 11]. З появою нових технологій та удосконаленням відомих розширюються показання до хірургічного лікування, що на тлі зростання літнього контингенту з його поліорганною патологією підсилюють значення і необхідність систематичного вивчення частоти, характеру післяопераційних ускладнень [3, 6, 14]. Тим більше, що за умов сьогодення, коли хворі віддають перевагу консервативному лікуванню, що достатньо зарекомендувало себе на практиці, складається несприятлива ситуація в аспекті несвоєчасного звернення до фахівців. Зазначене є однією з причин обтяжливого перебігу захворювання, створює ризик щодо несприятливого результату оперативного втручання. За даними літератури частота ускладнень досягає 70% при різних видах хірургічного лікування [4, 10, 12]. З таких позицій перед клініцистами постає питання імо-вірності їх прогнозування та, безумовно, можливості їх попередження. Основою його вирішення є фактори ризику, вивчені з оцінкою значимості впливу на результат лікування. Найсуттєвіших позитивних змін у стані здоров’я можна досягти при попередженні негативних результатів лікування хворих із застосуванням прогресивних поширених методів, у даному випадку до таких належить трансуретральна резекція простати (ТУРП). Тому цілком виправданою є мета даного дослідження, яка полягає в уточненні частоти та характеру післяопераційних ускладнень ТУРП у хворих на ДГПЗ з позиції вивчення їх структури в сучасних умовах.

Матеріали і методи дослідження. Базою дослідження були урологічні відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва. Об’єктом вивчення стали 266 хворих на ДГПЗ, яким у 2015- 2016 роках виконана ТУРП, із них 141 - госпіталізовані ургентно, 125 - планово. Визначалась частота та структура післяопераційних ускладнень у розрізі двох груп за видом госпіталізації. Виявлені фактори, що несприятливо впливали на їх розвиток, також оцінювались за цим критерієм. З метою уточнення для кожного з них виділені обµрунтовані ознаки - кількісні чи якісні з межовими значеннями. Інформативна оцінка їх значимості (в балах) здійснювалась із використанням t-критерію Стьюдента. Порівнювалась частота наявності тієї чи іншої ознаки (показника) у хворих у разі післяопераційних ускладнень із середньою її частотою серед усіх обстежених. До значимих належали показники, що мали і1,0 бала. Для виявлення чинників ризику і прогнозування ускладнень при ТУРП застосовували також методику розрахунку показника відношення шансів (Odds, Ratio, OR) та його 95% Confidential Interval, 95% CI. У роботі використовувався аналітико-синтетичний, порівняльний, математичний аналізи [2, 13].

Результати та їх обговорення. За аналізом результатів ТУРП у 266 хворих на ДГПЗ виявлено 64,7% випадків післяопераційних ускладнень з наступними ступенями тяжкості (Claviеn-Dindo): I - 90,3%, II - 1,2% та III - 7,5%. У 1,8 разу їх було більше при ургентній госпіталі-зації (87,3%). Під час дослідження виявлено 13 факторів із 27 їх ознаками, що були віднесені до несприятливих у плані ймовірності їх розвитку. Після чого здійснена їх інформативна оцінка, за якою визначена сила впливовості в кількісному еквіваленті (бали). У табл. 1 та 2 подані дані відповідних розрахунків окремо у випадках планової та ургентної госпіталізації.

Порівняльний аналіз табл. 1 та 2 свідчить, що склад факторів із ознаками ідентичний, проте у випадках ургентної госпіталізації перелік їх менший, як і меншою виявилася їхня впливовість за величиною балів. Таке положення вважаємо логічним і пояснюємо самим фактом ургентності, коли хворі потрапляють до стаціонару із гострою затримкою сечі (ГЗС), яка кваліфікується апріорі як наявне ускладнення. Як видно з табл. 1, до найбільш інформативних належать наступні. Вік - хворі >75 років мають максимально високу ймовірність виникнення ускладнень у післяопераційному періоді (+4,4 бала). Загальновизнана негативна роль супутньої патології чітко проявилася й у вигляді величини бала: при наявності у хворого >3 супутніх за-хворювань створюються серйозні передумови щодо ускладнень (+3,4 бала). Високою (+3,2 бала) виявилася прогностична цінність такого, по суті суб’єктивного, показника як ступінь виразності симптоматики (IPSS>26). Адже він акумулює і відбиває цілком об’єктивні зміни, наприклад, максимальної швидкості сечовипускання. Практично однаковою вона була для наступних чотирьох факторів: ІПП (+ 2,5 бала), Qmax (+2,4 бала), гостра затримка сечі в анамнезі (+2,4 бала), термін вилучення катетера (+2,6 бала). Значимими, проте дещо меншою мірою, були п’ять інших факторів. Так, тривалість захворювання та медикаментозної терапії понад 3 роки були практично однаковими за своєю впливовістю на результат (+1,4 та +1,3 бала відповідно), що пояснюється їх залежністю між собою. Об’єм залишкової сечі (>100 мл), QoL (5-6 бала), тривалість операції (і50 хв.) також за силою значимості на наслідки ТУРП виявилися близькими (+1,0; +1,4 та +1,1 бала відповідно). Якщо дотримуватись визначальної ролі ступеня виразності ІВО при виборі методу лікування та прямої залежності від нього його результату, то наведені вище дані підпорядковуються цьому положенню.

Таким чином, визначена інформативність несприятливих факторів з позиції доказовості надає їм вагомості в плані використання в клінічній практиці для передбачення післяопераційних ускладнень. Проте, вони вимагають доопрацювання з тим, щоб запропонувати з цією метою зручний інструмент щодо визначення ступеня такої загрози. Це спонукало до визначення відносного ризику (відносного шансу), за яким виявляється, у скільки разів ризик несприятливого прогнозу захворювання вищий серед осіб з даним фактором, ніж серед тих, у яких його немає. Із величиною показника зростає фактично зв’язок між фактором та явищем. Чинники, асоційовані з ускладненнями у хворих, яким ТУРП виконувалась в умовах планової госпіталізації, подані в табл. 3.

Із наведених у табл. 3 даних видно, що серед усіх факторів виділяється максимальна швидкість сечовипускання. У разі, коли величини показника становлять до 6,0 мл/с, ризик імовірності ускладнень найбільший, він у 17,6 разу більший за випадки, де він і10,0 мл/с. Оскільки за таких умов складається загроза ГЗС, отримані дані відповідають клінічним уявленням. Близьким виявився ризик шістьох факторів (виразності симптоматики, QoL, тривалості захворювання, віку, тривалості операції та терміну вилучення катетера; він перебував у межах 3,5- 4,5 рази). Практично удвічі зростає ризик при тривалості захворювання >3 років, тривалості медикаментозної терапії >3 років, об’ємі залишкової сечі >100 мл, ІПП>3 см, ОПЗ >80 см3. Тобто, наведені дані є різноплановим підтвердженням вагомості обраних факторів, за допомогою яких можна досягти реалізації мети (контролюючи динаміку, нівелюючи, при можливості).

Наведені вище дані обµрунтували створення зручної для практичного застосування карти, як інструменту для визначення ступеня ризику виникнення післяопераційних ускладнень ТУРП у хворих на ДГПЗ (табл. 4).

Із даних карти логічно випливає суть процедури роботи з нею. Чим більше величина бала зі знаком (+), тим більше негативне значення має ця ознака у випадках її наявності за результатами обстеження конкретного хворого. І, навпаки, якщо реальні дані відповідають іншій ознаці зі знаком (-), то її слід розцінювати позитивно, оскільки вона не є загрозливою, небезпечною з точки зору розвитку ускладнень. У подальшому були розраховані величини у ви-гляді суми балів (коефіцієнт), при яких слід очі-кувати найбільшу та найменшу ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень. Оскільки вирішення питання потребує узагальненого підходу, то актуальним є принцип розробки такої методики, яка б дозволяла визначати ймовірність несприятливого перебігу захворювання ще в амбулаторно-поліклінічних умовах лікарем загальної практики. Для цього була спрощена подана вище прогностична карта (табл. 5).

Як видно, її умовно можна поділити на дві частини. Перша - тільки на основі анамнезу дозволяє лікарю попередньо в динаміці за сумою балів отримати уявлення про зміну ситуації з тим, щоб дати відповідні рекомендації задля прийняття рішень самим хворим, а також ви-значитись, передусім, у доцільності проведення додаткового об’єктивного обстеження, наприклад, УЗД тощо. Друга частина складається із оцінки результатів УЗД. Її дані, за підсумуванням виявлених ознак, разом із такими, отриманими з анамнезу, дають впевненість лікарю в необхідності направити хворого на консультацію до уролога. Виважене відношення до кожної ознаки в динаміці забезпечить можливість своєчасно відкоригувати тривалість консервативного лікування, заздалегідь підготувати хворого до розуміння необхідності своєчасного хірургіч-ного лікування, що призведе до бажаного кінцевого результату. У зв’язку з цим розрахунки передбачали визначення міри ризику окремо для амбулаторно-поліклінічного та стаціонарного етапів. Вони подаються в єдиному контексті, оскільки не складні в інтерпретації.

У результаті було визначено дві групи хворих із різним ступенем можливого ускладнення ТУРП: мінімальним та високим. Для кожної з них встановлені граничні значення коефіцієнта, що представляє собою суму балів ознак, які спостерігаються у кожного хворого на момент обстеження.

Нижче представимо послідовність дій в амбулаторних та стаціонарних умовах при допомозі хворим на ДГПЗ. Уніфікованість підходу полягає в тому, що зі збільшенням суми балів наявних ознак, наближення її до максимальної величини, визначеної за математичним аналізом, зростає ризик несприятливих ситуацій у плані перебігу ДГПЗ та післяопераційних результатів. До першої групи лікарі загальної практики відносять хворих на ДГПЗ, які за сумою балів мають від (-10,0) до 0, що не передбачає несприятливого перебігу захворювання. До другої - відносять хворих, сума балів у яких коливається від 0 до (+10,0), що свідчить про небезпеку розвитку ГЗС та ускладнень після хірургічного лікування. Це мотивує лікарів загальної практики/сімейних направляти хворого на додаткові обстеження, в тому числі, на консультацію до уролога.

Зберігається подібний принцип роботи з відповідною картою і в умовах стаціонару. Винятком є різні граничні значення максимального та мінімального ризиків виділення двох груп. А саме: до першої групи, де несприятливий результат мінімізований, належать хворі, сума балів ознак у яких перебуває в межах від (-22,0) до 0, до другої - ті, у яких ці величини для сумарного коефіцієнта становлять від 0 до (+26,0).

Отримані таким чином дані дозволяють лікарям стаціонару у разі планової госпіталізації хворих на ДГПЗ спрямувати зусилля на нівелювання впливу окремих факторів на результати хірургічного втручання шляхом попередження розвитку післяопераційних ускладнень.

Висновки

1. Визначена інформативна цінність, яка доповнена значимістю відносного ризику, виявлених 13 факторів з їх 27 ознаками, що віднесені до несприятливих у плані ймовірного розвитку післяопераційних ускладнень після ТУРП у хворих на ДГПЗ і запропоновано на їх основі прогностичні карти для амбулаторно- поліклінічного та стаціонарного етапів надання медичної допомоги для можливого їх коригування та вибору оптимальних термінів хірургічного лікування.

2. Запропоновано принцип розподілу хворих на ДГПЗ на групи мінімального та максимального ризику несприятливого перебігу захворювання та розвитку післяопераційних ускладнень ТУРП, що є зручним невитратним інструментом для планування відповідних дій на етапах надання медичної допомоги. Суть уніфікованого підходу у визначенні суми наявних ознак у пацієнта та співставленні її величин з об’єктивізованими доведеними граничними значеннями для кожної групи.