М.П. Мельничук, О.О. Люлько, О.Г. Курик, А.З. Журавчак, О.В. Каленська

Передпухлинні захворювання передміхурової залози: індивідуалізація тактики діагностики та лікування

Рак передміхурової залози (РПЗ) є однією з провідних проблем урології. Це зумовлено швид­ким приростом захворюваності, який досягає 3% на рік, що дозволяє прогнозувати подвоєння кількості зареєстрованих випадків до 2030 року [1]. В Україні показник захворюваності на РПЗ у 2009р. становив 20,23 на 100000 чоловічого насе­лення (світовий стандарт), а смертності - 9,82 на 100000 чоловіків. У структурі захворюваності чоловіків на злоякісні новоутворення РПЗ пере­буває на 4 місці після пухлин легенів, шкіри та шлунку, а у структурі смертності - на 3 місці [2]. Актуальним аспектом є раннє виявлення РПЗ та передпухлинних захворювань простати з метою поліпшення показників виживання та смертності.

До теперішнього часу під передраковими процесами розглядався ряд тканинних порушень різної природи (запалення, дистрофія, дифузні та нодозні проліферати, доброякісні пухлини). Про­те лікування вищезгаданих захворювань не при­звело до зниження захворюваності на РПЗ. У подальшому склалися уявлення про карциному in situ, простатичну інтраепітеліальну неоплазію (ПІН) та атипову дрібноклітинну проліферацію (АДП), які вважаються можливими передста­діями інвазивної аденокарциноми.

Метою нашого огляду було системати­зувати чисельні розрізнені та неоднорідні дані різних дослідників та власний досвід про перед­ракові стани ПЗ, встановити роль у канцеро­генезі ПІН, її клінічне значення в аспекті опти­мального алгоритму діагностики та поперед­ження малігнізації.

Морфологічно ПІН характеризується про­ліферацією секреторного епітелію, вираженість якої відповідає спектру цитологічних змін та є преінвазивним станом. Суттєвою відмінністю ПІН від карциноми in situ є збереження ціліс­ності базальної мембрани [3]. ПІН як в експе­рименті, так і у хворих на доброякісну гіпер­плазію та РПЗ характеризується атиповою пролі­ферацією всередині проток і ацинусів передмі­хурової залози, виявляється багатошаровістю і невпорядкованістю клітин секреторного епітелію з формуванням подушкоподібних, папілярних, криброзних структур без ознак стромальної інва­зії, а також цитологічними змінами, що характе­ризують диспластичний процес [4]. Вперше морфологічна картина ПІН була описана McNeal у 1969р. [4]. У подальшому ПІН була досліджена McNeal та Bostwick у 1986р. [6]. Теперішній термін «простатична інтраепітеліальна неопла­зія» був запропонований Bostwick та Brawer у 1987р. і закріплений консенсусом на конференції у 1989р. [6]. На початковому етапі ПІН була розподілена на 3 підгрупи, які пізніше були термінологічно об’єднані у ПІН низького сту­пеня (ПІННС) та ПІН високого ступеня (ПІНВС). Описано 4 основних гістологічних варіанти ПІН: пучковий (зустрічається у 59%), мікропапі­лярний (34,3%), крібриформний (6,2%) та плоский (0,5%) [7].

Дані про поширеність на ПІН, пред­ставлені різними дослідниками, значно від­різняються, що пов’язано з особливостями кон­тингенту досліджуваних, способом взяття мате­ріалу, діагностичними критеріями, які викорис­товувалися. Так, статистичні дані, одержані під час дослідження препаратів передміхурових за­лоз на аутопсії [8] та після радикальної цистек­томії (з приводу раку сечового міхура) [9] свід­чать про частоту ПІН без РПЗ 40-50%, при чому об’єм та ступінь ПІН збільшуються з віком [10]. В той же час, частота ПІНВС, виявленої під час біопсій простати серед скринінгової групи чоло­віків, становить 0,7-20% [11], а серед пацієнтів, яким виконувалася ТУРП - 3-33% [12] згідно даних різних дослідників.

Статистичні дані про частоту виявлення ПІН в Україні не систематизовані, як через відсутність реєстрації цієї патології як нозоло­гічної одиниці, так і через суб’єктивність і не­достатність стандартизованих морфологічних критеріїв в кожній окремій лабораторії. Крім того, в Україні відсутня програма скринінгу РПЗ, що також не сприяє виявленню та обліку перед­ракових процесів. В той же час у США, де щорічно проводиться близько 1300000 біопсій простати, виявляється 198500 нових випадків РПЗ. Частота виявлення ізольованої ПІН (ПІН без РПЗ) складає в середньому 9% (4-16%), що представляє 115000 нових випадків ПІН (без РПЗ), діагностованих щороку [6]. Згідно з даними дослідників, частота та ступінь ПІН підвищуються з віком [13]. Дані аутопсійних досліджень свідчать про збільшення вірогідності ПІН у хворих похилого віку, попереджаючи розвиток аденокарциноми на 5 років. Схоже дослідження серед молодих чоловіків встано­вило, що ПІН зустрічається у 20-ти та 30-річних чоловіків у 9% та 20% відповідно та випереджає РПЗ на 10 років. Частіше у пацієнтів молодого віку трапляється ПІННС, об’єм ПІН також прямопропорційний віку. Крім того, встановлено расові та географічні відмінності, характерні для ПІН. Найбільша частота ПІН спостерігається у афроамериканців, а у чоловіків Азії відзнача­ється найменша частота ПІН. Така ж географічна закономірність характерна і для РПЗ [6].

На теперішній час доброякісні проліфе­ративні процеси передміхурової залози не вхо­дять до списку міжнародної класифікації хвороб (МКХ10) та не є самостійними нозологічними одиницями. Водночас постійно накопичується та оновлюється база даних, які свідчать про те, що ПІН має клінічне значення як потенційний передраковий процес. Основою встановлення діагнозу захворювань ПЗ є гістологічне дослід­ження отриманих біоптатів. Згідно до даних Humphrey P. [14], найчастіше патогістологи зустрічаються з дослідженням зразків тканин, отриманих у результаті трансректальної мульти­фокальної біопсії простати. Зразки тканини після ТУРП є другим за поширеністю типом дослід­жуваного матеріалу, оскільки ТУРП є «золотим стандартом» у лікуванні ДГПЗ. Третє місце у США посідає морфологічне дослідження мате­ріалу після радикальної простатектомії, а чет­верту позицію має вивчення видалених вузлів ПЗ після відкритих аденомектомій [15].

Для дослідження патогенетичного зв’язку між ПІНВС та РПЗ вивчалися різноманітні аспекти: гістологічні параметри, дані морфо­метрії та гістохімії, включаючи фактори регу­ляції клітинного росту [16]. У наукових працях була показана притаманність для ПІН тенденції до втрати диференціації, зміненої проліферації, гальмування апоптозу, зміни у показниках, які характеризують механізми клітинної диферен­ціації та регуляції [17]. ПІН має багато спільних імунофенотипових та цитологічних рис з карци­номою (відсутність віментину, колагену IV типу, експресія колагенази IV типу, с-erbB-2, муто­ваних р53 та RB, виявлення лектину Ulex europaeus, збільшення вмісту металопротеїнази та матрилізину, збільшення кількості мітозів, інших маркерів проліферації - PCNA, Ki-67, MIB-1, посилення ангіоґенезу, зміни морфології клітинних ядер, висока частота анеуплоїдії, хро­мосомних порушень, поява білка nm-23-H1) [7]. Схожі порушення в експресії біомаркерів, хро­мосомні та молекулярні альтерації були виявлені у пацієнтів з ПІНВС та РПЗ, що було покладено в основу теорії про канцерогенез у ПЗ з участю ПІНВС як передракового стану [18]. Дисгор­мональні порушення є важливим патогене­тичним механізмом розвитку простатичних неоплазій. В експерименті тривале почергове введення синестролу та тестостерону-пропіонату викликає гіперпластичні та диспластичні зміни епітелію передміхурових залоз щурів [19].

Прогностична роль ПІН стосовно канце­рогенезу оцінювалася у ретроспективному дослідженні 100 пацієнтів, яким було встанов­лено діагноз ПІН та 112 хворих без ПІН після секстантної біопсії. Аденокарцинома після пов­торних біопсій ПЗ була ідентифікована у 36% пацієнтів з ПІН і у 13% хворих без попереднього діагнозу ПІН. Вірогідність виявлення раку була прямопропорційною часовому інтервалу між первинною та повторною біопсіями (у 32% випадків до 1 року та у 38% випадків більше 1 року) [20]. Kronz і співавт. встановили, що єдиним гістологічним фактором ризику для РПЗ була кількість одержаних стовпчиків тканини з ПІН: ризик розвитку аденокарциноми був 30,2% при наявності 1-2-ох стовпчиків ПІН, 40% - 3-х стовпчиків та 75%, якщо ПІН була виявлена у більше ніж 3-х зразках простати [21]. Інші до­слідники також відзначають прогностичне значення ПІНВС для подальшого виявлення раку під час ребіопсій, проведених з інтервалом від 3 до 12 місяців [22]. Згідно до даних Bostwick та Brawer, прогностична цінність ПІНВС відповідає 23% вірогідності аденокарциноми після ребіоп­сії, що співвідноситься з даними інших дослід­ників, опублікованими на United States and Canadian Academy of Pathology meeting у 2003р. - 25-28% [3].

Незважаючи на вищенаведені дані, до теперішнього часу концепцію про роль ПІНВС як передракового процесу не можна вважати остаточно затвердженою [22]. Одним із головних аргументів, які суперечать теорії спадковості ПІН та РПЗ, є аутопсійні дані, які свідчать про те, що часто ПІН та РПЗ розвиваються у різних ділянках ПЗ [23]. В той же час, на думку інших вчених, РПЗ виникає через стадію ПІН та по­слідовно заміщує осередки ПІН у морфологічних препаратах, що пояснює окреме існування осе­редків раку та неоплазії в одному препараті [24].

На сьогоднішній день стандартним мето­дом діагностики РПЗ та виявлення передракових проліферативних процесів є трепанбіопсія прос­тати під ТРУЗД контролем. Впродовж тривалого часу «золотим стандартом» вважалася біопсія за 6-точковою (секстантною) схемою, розроблена Hodge та співавт., які довели достовірно вищу частоту виявлення РПЗ при здійсненні біопсії під УЗ контролем [25]. Проте, за даними Klein and Zippe, при секстантному протоколі дослідження втрачається виявлення біля половини випадків раку при пальпаторно незміненій ПЗ та по­казниках ПСА до 4нг/мл [26]. На сьогодні розроблені схеми з забором від 10 до 32 шма­точків залози. Bauer J.J. та співавт. дослідили різні схеми біопсії та прийшли до висновку, що 10-точкова схема є оптимальною, включаючи традиційну секстантну схему та латеральні уколи із захопленням основних та апікальних відділів залози [27]. Згідно до даних вчених, розширена біопсія з одержанням 14 та більше стовпчиків не має переваг у виявленні РПЗ, порівняно зі схе­мою із 10 зразками [28]. В той же час відсутня спільна думка вчених стосовно даного питання, яке залишається дискусійним.

Вірогідність виявлення осередків адено­карциноми поряд з осередками ПІН збільшується зі збільшенням кількості одержаних зразків тканини простати (стовпчиків), відповідно част­ка ізольованих ПІН (без виявлення раку) зменшується [29]. Herawi і співавт. показали, що відсоток виявлення РПЗ на ребіопсії у пацієнтів з ПІН залежить від кількості зразків тканини, взятої на первинній біопсії: 20,8% при 6-точковій біопсії та 13,3%, якщо брали 8 та більше стовпчиків [30]. На думку інших дослідників, за використання розширеної біопсійної схеми кількість стовпчиків з ПІН не має прогностич­ного значення [31]. Lefkowitz і співавт. доповіли, що у 25% чоловіків з ПІНВС після розширеної біопсії буде виявлено РПЗ через 3 роки, при чому ризик РПЗ не залежав від рівня ПСА [32]. На сьогоднішній день є дискусійним питання до­цільності проведення повторної біопсії простати за фактом виявлення ПІН після первинного морфологічного дослідження, необхідності інди­відуально враховувати інші фактори, такі як моніторинг ПСА, швидкість приросту ПСА, зміни даних фізикального дослідження, тобто, чи повинна бути ребіопсія вибірковою чи обо­в’язковою. Метою ребіопсії є діагностика пропу­щених осередків аденокарциноми, а також ви­явлення раку внаслідок прогресування ПІН. Чисельні дослідження представляють широкий діапазон даних про частоту виявлення РПЗ після ребіопсій. Так, ідентифікування аденокарциноми під час ребіопсії, виконаної у строки в межах до 1 року, згідно до даних останніх досліджень, варіює від 2,3% до 100% (в середньому 24,1%). Порівняно з цим, повторна біопсія після пер­винно негативної (без ПІН та РПЗ) має ризик виявлення РПЗ від 2,3% до 32,1% (в середньому 19%). Більшість спеціалістів рекомендують ре­біопсію у строк від 3 до 12 місяців після первинної, причому швидше у пацієнтів з під­вищеним ПСА [33]. Michael K. рекомендує негайну ребіопсію лише в тому випадку, якщо ПІНВС була виявлена після секстантної біопсії. Якщо ПІНВС виявлено після розширеної біопсії, пропонується активне спостереження з пальцьо­вим ректальним оглядом і визначенням ПСА та ребіопсія при підвищенні його рівня [34]. Так­тика спостереження за пацієнтами, у яких після повторної біопсії не виявлено злоякісного про­цесу, залишається невизначеною. Деякі дослід­ники виявили дещо більшу вірогідність вияв­лення аденокарциноми (24%) на наступній (тре­тій) біопсії, якщо після ребіопсії знову виявлено ПІН [35]. На думку інших вчених, ребіопсія показана у строк від 3 до 6 місяців впродовж 2-х років, а далі щороку впродовж життя [36].

Незважаючи на схожі гістологічні риси ПІН до carcinoma in situ (СIS) та до передракових захворювань інших локалізацій (молочної зало­зи, шкіри), на думку багатьох дослідників, тер­мін CIS недоцільно використовувати у випадку ПІН через її біологічні властивості та вірогід­ність прогресії. ПІНВС може прогресувати у РПЗ впродовж 10 років або залишитися без змін. Через такі причини агресивне лікування ПІН (оперативне, променеве) не рекомендується, на думку більшості вчених [35]. В той же час, частота прогресії ПІНВС до РПЗ спонукала дослідників до вивчення питання хіміопро­філактики. Проведені дослідження відзначають зменшення частоти та вираженості ПІН під впливом антиандрогенної терапії у порівнянні з пацієнтами, які не отримували лікування. Такий ефект супроводжується залозистою атрофією, зменшенням залозисто-стромального співвідно­шення, що свідчить про гормональну залежність ПІНВС. Неоад’ювантна андрогенна депривація за допомогою лейпроліду та флутаміду впродовж 3 місяців призвела до зниження частоти ви­явлення ПІНВС на 50% [36]. В той же час, застосування інгібіторів 5-.-редуктази не мало ефекту у пацієнтів з ПІН [37]. В експери­ментальній моделі ПІН встановлено, що фітоестроген ЕКСО справляє запобіжну дію на розвиток експериментальної ПІН низького та високого ступенів на 87,5% і 62,5% відповідно, що є теоретичним підґрунтям для подальших клінічних випробувань та обґрунтування доціль­ності лікування ПІН високого ступеня у хворих [19]. Дослідники встановили зменшення частоти та вираженості ПІН після променевої терапії [38]. Незважаючи на вищенаведені дані, біль­шість вчених вважають, що виявлення ПІН після біопсії не є достатньою підставою для активного лікування [39].

На сьогоднішній день вирішальне значення у встановленні діагнозу має стандартне гісто­логічне дослідження. Однак цього не завжди достатньо для встановлення стадії захворювання, визначення прогнозу та вибору подальшої так­тики лікування. Важливим питанням є визна­чення вірогідності злоякісної трансформації ПІН у кожного окремого пацієнта, що впливатиме на індивідуалізацію терапії. Очевидно, що морфоло­гічний діагноз ПІНВС не є достатньою підста­вою для активного лікування у більшості хворих.

Виокремлення підгруп високого ризику зло­якісної трансформації пов’язане з різноманіт­ністю біологічного портрету досліджуваних тканин. В свою чергу, біологічна поведінка передпухлинних процесів та пухлин, їх здатність до інвазії та метастазування залежать від балансу факторів росту та стримуючих факторів. Моле­кулярно-біологічні маркери відображають стан процесів проліферації, апоптозу, ангіоґенезу, стромально-епітеліальні співвідношення, які виз­начаються рецепторним спектром досліджуваних тканин. Фактори росту та їх рецептори є необ­хідними для нормальної життєдіяльності клі­тини. Біологічні молекули інсуліноподібного фактору росту (IGF), ендотеліального фактору росту (VEGF), кератинного фактору росту (KGF), фактору росту фібробластів (FGF), транс­формуючого фактору росту (TGF) та тромбо­цитарного фактору росту (PDGF) - є головними регуляторами проліферації клітин простати, опо­середковуючи власну дію через відповідні рецептори.

За останні 5 років відбулися суттєві зру­шення у з’ясуванні гетерогенності злоякісних пухлин, клінічного значення рецепторного ста­тусу новоутворень різних локалізацій. Були виділені основні групи біологічно значущих показників, які можуть бути використані у якості тканинних/клітинних прогностичних маркерів при раку різних локалізацій:

1) показники ендокринної гормональної чутливості - рецептори стероїдних гормонів;

2) показники активності регуляції пролі­ферації - фактори росту та їх рецептори;

3) показники мітотичної та інвазивної активності - протеолітичні ферменти;

4) показники неоангіогенезу - ендо­теліальний фактор росту та його рецептори, тимідинфосфорилаза;

5) регулятори апоптозу - р53, bcl2, Fac­рецептор.

Вищевказані показники активно дослід­жуються у пацієнтів з РПЗ впродовж останніх років, вивчається як прогностичне значення відповідних маркерів, так і можливість їх ви­користання у якості мішеней таргетної терапії. В той же час звертає на себе увагу недостатня кількість даних щодо клінічного значення моле­кулярних маркерів у пацієнтів з передпух­линними захворюваннями ПЗ. Поляковський К.А. і співав., проаналізувавши зв’язок між гісто­логічними змінами у тканині простати та актив­ністю теломерази, встановили, що при одно­часному виявлені у біоптатах простати активної теломерази та ПІН впродовж 0,5-4 років спосте­реження вірогідність РПЗ складає 53%, ау пацієнтів з ПІН та відсутністю активної тело­мерази при подальшому спостереженні РПЗ не виявлено [40]. На думку Шестиперова П.А., імуногістохімічне дослідження експресії марке­рів білків теплового шоку, альфа-метил-КоА­рацемази (АМАКР), E-кадгерину (E-cad), тка­нинного ПСА може використовуватися для диференційної діагностики спірних випадків ПІНВС і РПЗ, а також прогнозування розвитку РПЗ у пацієнтів з ПІНВС. Дослідження експресії маркерів АМАКР, E-cad, матриксної метало­протеази-2 і тканинного інгібітору метало­протеаз-1 дозволяє описати профіль агресивності пухлини, який корелює зі стадією захворювання, ризиком метастазування, об’ємом метастатич­ного ураження при РПЗ [41]. Під час дослід­ження ступеня ангіоґенезу (щільності мікро­судин) при різних захворюваннях ПЗ вста­новлено, що ПІН супроводжується проліфе­рацією мікрокапілярів строми, незважаючи на відсутність ушкодження базальної мембрани. Щільність мікросудин є вищою при ПІН, ніж у доброякісній тканині простати, становлячи про­міжну позицію між нормальною простатою та аденокарциномою [42]. Існують дані про цен­тральну роль TGF-b1 у стромально-епітеліальній взаємодії на початкових стадіях злоякісної трансформації ПІН [43]. Також встановлено, що експресія гена PTOV1 у пацієнтів з ПІНВС має сильний корелятивний зв’язок з вірогідністю розвитку раку, в той час коли відсутність експресії PTOV1 зменшує вірогідність канцеро­генезу [44]. Порушення регуляції апоптозу визначає розвиток та прогресію РПЗ. Іденти­фікація експресії маркерів апоптозу (р53, bcl2) у хворих з передпухлинними процесами має як прогностичне значення, так і значення мішені для терапії [45].

На базі хірургічного центру ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС та клінічної лікарні «Феофанія» впроваджена трансректальна мультифокальна біопсія простати з подальшим дослідженням передпухлинних процесів ПЗ (Рис.1,2) на основі гістологічного та імуногістохімічного вивчення експресії маркерів р63 (маркер ідентифікації базальних клітин), AMACR та Кі67 (маркер проліферації).

Мета дослідження: підвищення ефек­тивності діагностики передпухлинних захворю­вань передміхурової залози з використанням методів імуногістохімічного визначення тканин­них маркерів.

Задачі дослідження:

• Вивчити залежність експресії простат­специфічних маркерів р63 та AMACR від пато­морфологічного процесу у ПЗ.

•Вивчити залежність експресії маркеру проліферації Кі67 від патоморфологічного про­цесу у ПЗ.

• Дослідити прогностичну роль маркерів р63, Кі67 та AMACR у діагностиці перед­пухлинних захворюваньпростати.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Впродовж періоду з лютого до вересня обстежено 32 пацієнти з патологією ПЗ. З них у 13 (40,6%) хворих виявлено передпухлинні про­цеси (ПІНВС та атипову дрібноклітинну про­ліферацію), у 10 (31,3%) хворих встановлена аденокарцинома ПЗ та у 9 (28,1%) випадках виз­начено гіперплазію ПЗ (Рис.1,2).

Експресію імуногістохімічних маркерів оцінювали за напівкількісною методикою (від­сутня, слабка, помірна, інтенсивна). Під час вивчення експресії Кі67 встановлено, що у групі пацієнтів з гіперплазією простати експресія була відсутньою у 8 (88,9%) хворих і в 1 випадку відзначено слабку експресію. У групі пацієнтів з передпухлинними захворюваннями ПЗ у 7 хво­рих (53,8%) експресія Кі67 була відсутня, у 5 випадках (38,5%) - слабка, у 1 випадку помірна експресія. У групі пацієнтів РПЗ у 3 (30%) хво­рих експресія Кі67 була інтенсивною, у 4 (40%) випадках помірною, у 3 (30%) хворих слабкою (Рис.3).

Експресія AMACR була відсутньою у па­цієнтів з гіперплазією, слабкою у хворих з ПІН та інтенсивноюу випадках РПЗ (Рис.4).

Експресія р63 не спостерігалася у хворих з аденокарциномою, в той час коли у випадках передпухлинних процесів та гіперплазії була інтенсивною (Рис.5). Таким чином, експресія Кі67 була більш вираженою у випадках РПЗ і мала меншу інтенсивність у пацієнтів з перед­пухлинними процесами, що характеризує рівень активності проліферативних процесів.

Імуногістохімічний маркер р63 характе­ризує вираженість шару базальних клітин, його експресія відсутня при аденокарциномі. Екс­пресія AMACR має більшу інтенсивність у випадках аденокарциноми і відсутня при гіпер­плазії, а при ПІН та АДП є помірною.

ВИСНОВКИ

1. Імуногістохімічний маркер р63 характе­ризує вираженість шару базальних клітин, його експресія відсутня при аденокарциномі.

2. Експресія AMACR має більшу інтенсив­ність у випадках аденокарциноми і відсутня при гіперплазії, а при ПІН є помірною.

3. Експресія маркеру проліферації Кі67 має прямий корелятивний зв’язок зі здатністю епі­телію простати до малігнізації та інвазії.

4. Виявлення у пацієнтів з ПІН підвищеної експресії Кі67 та AMACR та зниженої експресії р63 свідчить про високу вірогідність злоякісної трансформації та приналежність даного пацієнта до групи високого ризику.

Таким чином, накопичені впродовж останніх років експериментальні дані про роль ПІН як самостійної нозологічної одиниці дозволяють сподіватися на визначення чітких клінічних рекомендацій стосовно ведення пацієнтів з такою патологією. Основними питаннями, що потребують стандартизації є встановлення показань до повторної біопсії та строків її проведення, а також визначення проблеми хіміопрофілактики. Оптимізація тактики ведення пацієнтів з ПІН нерозривно пов’язана з індивідуалізацією діагностичного та терапевтичного підходів, що неможливо без встановлення вірогідності прогресування та малігнізації передракового процесу на основі молекулярно-біологічного портрету передпухлинних захворювань кожного окремого пацієнта.