С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, Я.М. Клименко, В.О. Попов

Оцінка ефективності математичної моделі прогнозування відновлення самостійного сечовипускання у хворих з гострою затримкою сечі, обумовленою доброякісною гіперплазією передміхурової залози

Як відомо, гостра затримка сечі (ГЗС) є одним з поширених ускладнень доброякісної гі­перплазії передміхурової залози (ДГПЗ), яке не може не привертати до себе увагу фахівців, оскільки є потенційно небезпечним для життя та значно погіршує його якість. За даними різних авторів, ГЗС спостерігається у 40-55% таких хворих [1,2,3]. Ризик її виникнення зростає з віком. Зокрема, в публікаціях [4] вказується, що впродовж найближчих п’яти років для 70­річного хворого він складає >10%, а через 10 років він зростає втричі.

Загальноприйнята до недавнього часу так­тика невідкладного оперативного втручання про­тягом декількох діб після відведення сечі - зазнала змін. Адже натепер доведеним є факт, що невідкладна операція після ГЗС в порівнянні з відстроченою, характеризується більшою часто­тою ускладнень і смертності в перший місяць після операції, внаслідок підвищеного ризику уросепсису, інтра-і післяопераційної кровотечі [5]. Крім медичного аспекту, бажання уникнути невідкладного оперативного втручання дикту­ється економічними і адміністративно-технічни­ми аспектами: тактика невідкладного хірургіч­ного лікування за рахунок збільшення госпіта­лізацій призводить до надмірного навантаження на стаціонарні відділення і, відповідно, до збіль­шення видатків [6,7]. Зазначене обумовило пошук можливостей забезпечення високої часто­ти відновлення самостійного сечовипускання після певного періоду дренування сечового мі­хура. Так, застосування .-адреноблокаторів дозволило досягти позитивного ефекту у 34-62% хворих в плацебо-контрольованих дослідженнях при статистично достовірній різниці [8-14]. По­дібні дані (54,8%) були отримані й нами у власному дослідженні на 42 пацієнтах з вико­ристанням препарату тамсулозин (Омнік®) [15]. Разом з тим, у 38-66% хворих спроба видалення катетера (СВК) залишається невдалою, більше того, перетворюється на марну втрату часу з підвищенням ризику інфікування сечового трак­ту пацієнта та розвитку відповідних післяопе­раційних ускладнень. Отже величезної актуаль­ності набуває визначення майбутньої відповіді на терапію .-адреноблокатором, тобто прогно­зування результатів СВК. Існують публікації, які вказують на окремі фактори (вік >70 років, об’єм випущеної сечі при катетеризації .1000мл), що негативно впливають на відновлення сечовипус­кання у пацієнтів з ГЗС, обумовленою ДГПЗ [16]. В 2009 році нами була розроблена, запа­тентована і опублікована оригінальна методика прогнозування ефективності застосування .-адреноблокатора (тамсулозина) для віднов­лення самостійного сечовипускання у хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС [17,18]. Вона являє собою математичну модель. Суть її полягає у визна­ченні ймовірності несприятливих наслідків ліку­вання на основі результатів поширених в клініч­ній практиці, рутинних методів обстеження хво­рих. Вона дозволяє за величиною сумарного показника віднести хворого до певної групи - вдалої чи, з певним ступенем ризику, невдалої СВК, а отже з високою ймовірністю визначити майбутню відповідь пацієнта на терапію. Проте, як і будь-який інший, цей спосіб прогнозування потребує перевірки на практиці, тобто на поточних спостереженнях.

Метою даного дослідження була оцінка ефективності і результатів впровадження в клі­нічну практику запропонованого способу про­гнозування відновлення самостійного сечовипус­кання на фоні прийому тамсулозина у хворих з гострою затримкою сечі, обумовленою добро­якісною гіперплазією передміхурової залози.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛДЖЕНЬ

Дослідження проводились на клінічній базі відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології АМН України».

Об’єктом дослідження були 62 хворих з ГЗС, обумовленою ДГПЗ. Вони склали екза­менаційну групу. Діагноз у всіх хворих був верифікований на підставі даних обстеження згідно існуючих стандартів. Первинна докумен­тація представлена історіями хвороби та спе­ціальними індивідуальними картами пацієнта. Впродовж доби з моменту катетеризації і пере­вірки відповідності критеріям включення та виключення в дослідження - хворим призначали простатоселективний .-адреноблокатор Омнік® в дозі 0,4мг 1 раз на добу протягом 3 днів, на четвертий видалявся катетер. Зазначений пре­парат було обрано, виходячи з найбільшої без­печності тамсулозина серед інших .-адрено­блокаторів.

Програмою дослідження передбачалось обстеження хворих за показниками загальних аналізів крові та сечі, біохімічного аналізу крові та УЗД. Причому серед біохімічних показників, відповідно до розробленої методики, визна­чались не тільки рівень креатиніну, сечовини і загального білірубіну крові, що входять до обов’язкових аналізів, необхідних для підготовки хворого до потенційного оперативного втру­чання, ай, так звані, «печінкові проби»: АсАТ, АлАТ, ГГТП. Проте в ході виконання роботи стала очевидною неможливість на тепер майже в усіх випадках отримати дані за трьома останніми показникам у зв’язку, як показала практика, зі складністю їх визначення для більшості ліку­вально-профілактичних закладів. Це змусило нас модифікувати методику, вилучивши їх із загального переліку ознак. Таким чином виникла необхідність в адаптації розробленої методики до реальних можливостей користуватись при її практичному застосуванні повноцінною інфор­мацією. Тому реалізація мети даного дослід­ження потребувала двох складових, що стало його методологічною особливістю. Перша з них стосувалась модернізації нововведення. Звідси логічним є те, що при цьому використовувався основний клінічний матеріал, який був базовим при створенні, як тепер можна сказати, першого варіанту методики прогнозування ризику нев­далої СВК. Він був представлений 42 хворими дослідної групи з відповідною до предмету вив­чення патологією. Їх детальний аналіз поданий в попередній публікації [18].

Друга частина роботи присвячена безпо­середньо результатам використання на практиці модифікованого нововведення на поточних спостереженнях. Об’єктом її стали, як відмічено вище, 62 хворих, які впродовж 2008-2010 років були госпіталізовані з ГЗС, що виникла як ускладнення ДГПЗ.

Доведення дієвості, ефективності методики здійснювалось на основі принципів доказової медицини [19]. Розраховувались точність, чутли­вість, специфічність, прогностична цінність, від­ношення правдоподібності, посттестові шанси і посттестова ймовірність.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Нижче послідовно подаємо конкретні результати дослідження. Спочатку ті, що отри­мані при вирішенні питання, яке виникло на етапі впровадження запропонованої методики. Як уже відмічалось, вона виправдала себе на етапі ретроспективного вивчення при прогно­зуванні відповіді на консервативне лікування хворих з ГЗС, обумовленою ДГПЗ. Але в силу відомих обставин потребувала корекції, що й було зроблено. Результати «печінкових проб» з позиції доказовості були свідомо виключені з переліку ознак. В результаті чого їх кількість скоротилась до 18 факторів, що вміщували 41 параметр (Табл.1).

Як наслідок, зазнав змін і динамічний ряд, що ілюструє залежність результату лікування від значущості клінічних факторів в балах (Табл.2).

Дані таблиці демонструють, що сечови­пускання відновилось у 18 із 20 (90%) пацієнтів із сумою балів виявлених у них ознак менше 0, тоді як при сумарному показнику більше 0 - тільки у 5 з 22 хворих (22,7%).

На основі цієї таблиці, згідно з характером явища, що розглядається, більш прийнятним ви­глядає виділення 3 підгруп хворих: з межовим значенням для першої менше 0, для другої від 0 до 3 і для третьої більше 3 балів В результаті одержуємотри ступеня ризику (Табл.3).

Аналіз цієї таблиці свідчить, що ще до призначення консервативного лікування можна з цілковитою впевненістю передбачати можливі його результати. Ймовірність несприятливих результатів у хворих із ІІІ ступенем ризику складає 91,7%, у пацієнтів із ІІ ступенем - 60%. При І ступені ризику несприятливі результати очікуються лише у 10% хворих. У підсумку це дає нам визначення результату з ймовірністю більше 90% для понад ¾ хворих.

Отже зазнала змін і прогностична таблиця визначення наслідку консервативного лікування ГЗС, обумовленою ДГПЗ, для практичного застосування (Табл.4).

Далі представимо дані по другій складовій роботи. В результаті обстеження хворі екзаменаційної групи розподілились наступним чином: І ступінь ризику мали 31 пацієнт, з ІІІ ступенем ризику було 22 хворих, проміжну, ІІ групу ризику, склали всього 9 пацієнтів. Після видалення катетера самостійне сечовипускання відновилось у 33 хворих, що склало 53,2%. Цей показник майже не відрізняється від результату, отриманого нами раніше в дослідній групі - 54,8%.

Залежність результату лікування в екзаменаційній групі від значущості клінічних факторів у балах представлена в таблиці 5.

Дані таблиці свідчать, що серед хворих із сумою балів менше 0, які увійшли до підгрупи з низьким ризиком, самостійне сечовипускання не відновилось лише у 3 хворих (9,7%). У проміжній підгрупі негативний результат лікування був у 4 пацієнтів - 44,4%, в підгрупі високого ризику жоден з 22 пацієнтів не був здатен до самостійного сечовипускання після видалення катетера. Більш наочно вони знайшли своє відображення в таблиці 6.

При порівнянні даних цієї таблиці з про­гностичною таблицею визначення наслідку кон­сервативного лікування ГЗС, обумовленою ДГПЗ (Табл.3), було виявлено їх значну подібність. Зокрема, майже не відрізнялась частка невдалих СВК в підгрупі низького ризику: 10% в дослідній групі проти 9,7% в екзаменаційній. Більш пока­зовою є частота невдалого лікування в підгрупі високого ризику в екзаменаційній групі - 100% у порівнянні з 91,7% в дослідній групі. Крім того, дещо кращою була відповідь на терапію хворих проміжної підгрупи в екзаменаційній групі - 44,4% невдалих СВК проти 60% в дослідній групі. Отже призначення консервативного ліку­вання, як і передбачалось на підставі розробленої методики, було цілком виправдане в групі низь­кого ризику, було можливим в групі проміжного ризику і абсолютно недоцільне в групі високого ризику.

Цікавими виявились результати статис­тичного аналізу екзаменаційної групи. Досто­вірний зв’язок з результатом консервативного лікування показали такі фактори, як вік, вага хворих, тривалість ГЗС, об’єм випущеної сечі при катетеризації, наявність протеїнурії, еритро­цитурії, рівень гемоглобіну крові та ШОЕ. При оцінці дослідної групи такий зв’язок демон­стрували лише тривалість ГЗС і тривалість захво­рювання на ДГПЗ. Дещо слабший він був із віком, рівнем сечовини крові та наявністю у пацієнтів кіст нирок. Таким чином, тепер можна стверджувати, що одним з основних чинників, які суттєво впливають на результат консер­вативного лікування ГЗС, обумовленою ДГПЗ, є її тривалість. Отже напрошується твердження, що раннє надання екстреної допомоги хворим з ГЗС збільшує шанси навдалу СВК.

Оцінка розробленої методики з позицій доказової медицини передбачала, перш за все, визначення чутливості, специфічності і точності (діагностичної ефективності). Результати будь­якого тесту прийнято розподіляти на чотири групи: істиннопозитивні, хибнопозитивні, істин­нонегтивні, хибнонегативні (Табл.7) [20].

Для спрощення проведення такої оцінки, що цілком виправдано і відповідає методології, вся сукупність хворих екзаменаційної групи має бути розділена на 2 частини з однією точкою розподілу - точкою діагностично значущого рів­ня (Cut-off point). За точку розподілу було обрано суму балів в 3 одиниці, отже були об’єднані хворі з підгруп низького (І) і помірного (ІІ) сту­пеня ризику. Співвідношення між результатами оцінки і результатами СВК представлене в таб­лиці 8.

Враховуючи те, що методикою прогно­зування передбачається визначення ймовірності несприятливих наслідків лікування при наяв­ності тієї чи іншої ознаки, за позитивний резуль­тат діагностичного тесту прийнято той, при якому ймовірність відновлення сечовипускання є низькою, відповідно негативний - висока ймо­вірність відновлення сечовипускання. Отже при сумі балів більше 3 (позитивний результат) іс­тиннопозитивний результат отримано в усіх хворих. При сумі балів менше 3 істиннонегатив­ний результат мав місце у 33 пацієнтів, а хибно­негативний - у 7.

Sn = а/(а+с) = 22/(22+7) = 75,9%

Специфічність (Sp) - частка обстежених без даного специфічного порушення, у яких зна­чення тесту негативні [19].

Sp = d/(b+d) =33/(0+33) = 100%

Таким чином, виявлення у пацієнта суми балів більше 3 не залишає надії на вдалу СВК, а отже зберігає дорогоцінний час та гроші держа­ви, хворогочи страхової компанії.

Точність (діагностична ефективність) - частка правильних результатів тесту в загальній кількості результатів як позитивних, так і нега­тивних [19].

Точність = (a+d)/(a+b+c+d) = (22+33)/(22+0+7+33) = 88,7%

Прогностична цінність позитивного ре­зультату (+PV) - ймовірність наявності захворю­вання при позитивному результаті тесту.

+PV = a/(a+b) = 22/(22+0) = 100%

Це свідчить про те, що результат бальної оцінки більше 3 виключає ймовірність віднов­лення самостійного сечовипускання у хворого.

Прогностична цінність негативного резуль­тату (-PV) - ймовірність відсутності захворю­

вання при негативному (нормальному) результаті тесту.

-PV = d/(с+d) = 33/(7+33) = 82,5%

Отже ймовірність того, що у пацієнта з результатом бальної оцінки менше 3 СВК вия­виться вдалою складає 82,5%.

Крім цих характеристик визначають також відношення правдоподібності і посттестову ймо­вірність/шанси. Відношення правдоподібності (LR) - відношення ймовірності (або шансів) певного (зазвичай позитивного/негативного) ре­зультату тесту в осіб з захворюванням до ймо­вірності цього ж результату в осіб без захво­рювання [19].

LR+ = Sn/ (1-Sp)= 0,759/ (1-1) . LR+ >.

Оскільки математика забороняє ділення на нуль - результат відношення правдоподібності прямує до безкінечності.

LR- = (1-Sn)/Sp = (1-0,759)/1 = 0,24

Інтерпретація отриманих результатів про­водиться згідно таблиці 9 [20].

Отже отримане в результаті підрахунку балів значення більше 3 чітко вказує на недоцільність консервативного лікування ГЗС, а результат менше 3 є підставою для його призначення.

Посттестова ймовірність/шанси (post-test probability/odds) характеризує ймовірність виявлення захворювання після того, як стали відомі результати тесту [20]. Посттестова ймовірність визначається через посттестові шанси, які в свою чергу розраховуються шляхом визначення претестових шансів (pre-test odds).

Pre-test odds = розповсюдженість/(1 - розповсюдженість) = 0,468/(1-0,468) = 0,88

Post-test odds «+» та post-test probability «+» у нашому випадку не можуть бути арифметично розраховані через нецифрове значення LR+. Можна лише відмітити, що їх результати є дуже високими.

Post-test odds «-» = LR- x pre-test odds = 0,24x0,88 = 0,2112

Post-test probability «-» = post-test odds «-»/(post-test odds «-» + 1) = 0,21/(0,21+1) = 17,4

Наведені вище результати показників підтверджують надвисоку прогностичну цінність запропонованої методики. Адже у разі отримання хворим за сумою балів наявних ознак результату більше 3, він потрапляє до ІІІ групи - групи високого ризику. В такому випадку розроблена методика захищає пацієнта: знижує ймовірність розвитку запальних ускладнень, дозволяє уникнути непотрібних витрат і зберігає час. Хворі з результатом менше 3 мають добрі шанси на відновлення самостійного сечовипускання.

ВИСНОВКИ

1. Розроблена методика прогнозування результатів консервативного лікування ГЗС, обумовленою ДГПЗ, є ефективним способом діагностики, що дозволяє диференційовано підходити до застосування СВК у кожного пацієнта. Індивідуалізований підхід дозволяє обґрунтовано уникнути недоцільного застосування препаратів у одних хворих, а це заощаджує час і гроші, а головне, зменшує ризик запальних ускладнень. У інших - ефективність застосування тамсулозина зростає понад 90%, а отже можна досягти зниження витрат на їх лікування і покращити якість надання допомоги зменшенням кількості невідкладних оперативних втручань, які супроводжуються доведено більшою кількістю ускладнень.

2. Доведено, що одним з основних чинників, який суттєво впливає на результат консервативного лікування ГЗС, обумовленою ДГПЗ, є тривалість ГЗС. Це спонукає до впровадження адміністративних заходів, які можуть допомогти прискорити надання ургентної допомоги таким хворим, а також до покращення санітарно-просвітницької роботи, особливо серед груп ризику.

3. З позицій доказової медицини розроблений спосіб прогнозування володіє достатньо високою діагностичною ефективністю (88,7%) і еталонною специфічністю в 100%.