В.А. Дігтяр, Л.М. Харитонюк, О.М. Барсук, М.В. Бойко, О.А. Островська

Особливості гострих захворювань яєчок у дітей

Хворі із гострим захворюванням яєчка (ГЗЯ) складають від 4 до 6,7% хворих, які над­ходять в урологічне відділення із ургентною патологією. В останні роки кількість цих хворих постійно збільшується. Оскільки ГЗЯ залиша­ється однією із найчастіших причин порушень репродуктивної функції та сексуальних розладів в зрілому віці та причиною органовидаляючих операцій, проблема ця залишається достатньо ак­туальною [1,2,3].

Під назвою ГЗЯ у дітей об’єднуються різні патологічні стани, причинами яких можуть бути як інфекційний, так і неінфекційний чинники. Особливої уваги заслуговують перекрут яєчка та перекрут гідатиди Морганьї. Складність дифе­ренціальної діагностики гострих захворювань яєчка пов’язана зі схожістю клінічної картини з іншими захворюваннями, недостатньою обізна­ністю педіатрів та хірургів загального профілю щодо цієї патології.

Велика питома вага атрофій яєчка (40­44%), а також збільшення кількості дітей з пере­крутами яєчка, які закінчуються орхектомією, спонукає шукати нові методи діагностики, а та­кож найбільш раціональної тактики лікування дітей ізГЗЯ.

Метою нашого дослідження було про­вести аналіз лікування дітей із гострими захво­рюваннями яєчка, які були госпіталізовані в об­ласну дитячу клінічну лікарню м. Дніпропет­ровська, нагадати урологам, лікарям загальної практики про тяжкість ускладнень, до яких приз­водить дана патологія та запропонувати най­більш раціональну тактику ведення хворих дітей ізГЗЯ.

МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

За останні 10 років в клініці знаходились на лікуванні 1039 хворих із ГЗЯ віком від 1 доби до 18 років. Слід відзначити, що кожного року кількість дітей з даною патологією збільшується (Табл.1).

Всі діти госпіталізовані в ургентному по­рядку з клінікою гострого захворювання органів мошонки. Клінічна картина ГЗЯ характеризу­валася переважанням місцевих симптомів: біль в ділянці мошонки, паховій ділянці, інколи в животі, який часто іррадіював вздовж сім’яного канатика, набряк, гіперемія шкіри мошонки, збільшення врозмірах і болісність яєчка. Пізніше приєднувалися загальні симптоми: підвищення температури, слабкість. В цю групу включені такі захворювання: перекрути гідатиди Морганьї, орхіт, орхоепідидиміт, гострий перекрут яєчка. Структура цих захворювань по роках наведена в таблиці 2.

За останні роки значно збільшилась група дітей з гострим перекрутом яєчка. Етіологічним чинником перекрута яєчка є різке скорочення м’яза-підіймача яєчка, волокна якого розташо­вані спіралеподібно. Цей діагноз встановлено в 138 випадках. Проведений аналіз історії хвороби дозволив нам виділити 2 групи дітей за віком: діти молодшого віку і хлопчики пубертатного періоду. Так, група дітей до одного року склала 13 хлопчиків. У дітей раннього віку перекрут яєчка відбувається разом з його оболонками (екстравагінальна форма) [2]. У цих дітей захво­рювання розпочиналось дуже гостро, різким болем в яєчку, із іррадіюванням в поперекову та пахвинну ділянку. Діти грудного віку ставали невгамовними, починали кричати, відмовлялися від їжі. При об’єктивному обстежені визначалася болісність яєчка, його збільшення та зміщення до кореня мошонки. Через 6-12 годин з’являлися симптоми загальної інтоксикації: підвищення температури тіла, млявість, блювота. В подаль­шому збільшувався набряк яєчка, уражене яєчко визначалось більш щільним та болісним.

У дітей старшого віку здебільшого виникає внутрішньовагінальний перекрут, коли канатик з яєчком скручується в межах піхвової оболонки яєчка [2]. Діти старшого віку скаржилися на біль внизу живота та пахвинній ділянці. У ділянці зовнішнього кільця та верхній третині мошонки визначалося болісне пухлиноподібне утворення, при огляді - яєчко трохи підняте, при зміні його положення - біль посилюється (симптом Прена), виражений симптом Брунцеля (підтягнуте та го­ризонтально розташоване яєчко в мошонці). Піз­ніше приєднувалися загальні симптоми. При пізній госпіталізації звертало на себе увагу збіль­шення ураженого яєчка, різка болісність при пальпації на тлі значного погіршення стану хворого.

Незважаючи на таку яскраву клініку пе­рекрута яєчка, в першу добу після захворювання госпіталізовано тільки 67 дітей, що складає 40,3%. В той же час після 3 діб в клініку госпі­талізовано 54 хлопчика (36%). Інколи клінічна картина перекрута яєчка розпочиналась настіль­ки гостро, різким болем в яєчку із іррадіацією в пахвинну ділянку, що супроводжувалася блюво­тою та колаптоїдним станом. Так, до клініки був доставлений хлопчик Н., 14 років з діагнозом лікаря швидкої допомоги: Перфоративна виразка шлунку? Гострий панкреатит? У хлопчика визна­чався різкий біль в епігастрії, який іррадіював в поперекову ділянку, блювота. Згодом біль дещо зменшився, але був значним. Пацієнт достав­лений через 6 годин після початку захворювання і тільки пізніше під час загального огляду дитини було виявлено різке збільшення правого яєчка, різку болісність при пальпації, гіперемію шкіри мошонки. Інтенсивність та іррадіація болю була настільки нетиповою, що хлопчик навіть не акцентував увагу на ділянку ушкодження. При операції виявлено некроз яєчка.

Гостре порушення крово-та лімфотоку, яке виникає внаслідок перекрута сім’яного кана­тика та яєчка, призводить до розвитку гемора­гічного інфаркту. Незворотні патологічні зміни виникають дуже рано, а некроз - в середньому через 6-10 годин від початку захворювання. При визначенні прогнозу наслідків захворювання важливу роль відіграє імунний компонент. За певних умов імунологічні реакції можуть поси­лювати патологічний процес, призводячи до пов­ного руйнування яєчка [2,4,5].

Серед спеціальних методів діагностики при ГЗЯ широке застосування отримала ультра­звукова діагностика, використання принципу Допплера. При перекрутах яєчка пульсовий кро­вотік по яєчковій артерії відсутній, визначаються хаотичні мілкі хвилі, що свідчать про ішемію яєчка. При перекрутах гідатид, орхоепідиди­мітах, навпаки, пульсовий кровотік по артерії яєчка збільшений або не відрізняється від здоро­вого протилежного яєчка [4,5].

Всі 138 дітей з діагнозом перекрут яєчка оперовані, виконана скрототомія під загальним знеболенням. Під час операції, після проведення блокади сім’яного канатика новокаїном з гепа­рином, проводили ліквідацію перекрута яєчка, при наявності подовженого сім’яного канатика яєчко підшивали до оболонок. При життєздат­ності яєчка операцію закінчували дренуванням оболонок. Із 138 дітей така операція проведена у 74, що склало 53,1%. В післяопераційному пері­оді таким хворим проводили сеанси гіперба­ричної оксигенації, блокади новокаїном з гепа­рином, гідрокортизоном, призначали препарати, які нормалізують кровообіг, антикоагулянти [1,2,4,5]. У дітей старшого віку в деяких випад­ках призначалася імунодепресивна терапія. Орхектомія проведена 64 хлопчикам (46,9%), в одному випадку виникла необхідність в прове­денні відстроченої орхектомії через 2 тижні після деторсії яєчка. Яєчко було залишено в мошонці так як його життєздатність залишалась сумнів­ною, але, незважаючи на інтенсивну терапію, трофічні розлади виявилися незворотними.

Найбільш чисельну групу склали хворі з перекрутом гідатиди Морганьї - 756 дітей. Гідатиди, як рудиментарні утворення, можуть змінюватись і піддаватися різним патологічним станам: гострому інфаркту гідатиди, кістозному переродженню [2,4]. Внаслідок завороту чи перекрута гідатиди порушується артеріальний та венозний кровообіг в гідатиді, що призводить до дифузного крововиливу в строму, геморагічного інфаркту. Ушкодження гідатиди в замкнутій по­рожнині піхвового відростка призводить до гост­рого виникнення водянки, розвивається асеп­тичний хронічний запальний процес. Порушення крово-та лімфотоку можуть стати чинником ат­рофії яєчка. Основні клінічні симптоми при цій патології - це біль, набряк на одній стороні мошонки. В перші години захворювання часто можна побачити та пропальпувати перекручену збільшену гідатиду. З часом запалення пере­ходило на яєчко та придаток, які збільшувалися, з’являлася гіперемія мошонки. При діафаноско­пії визначалося утворення темного кольору в ділянці типової локалізації гідатид. Незначні скарги хворих при цій патології призводили до пізнього звернення. В першу добу після захворю­вання госпіталізовано тільки 237 хворих, що склало 31,4%.

Значну кількість хворих (130) склали діти з запальними процесами яєчка та придатка, причи­нами яких в одних випадках був інфекційний збудник або вони розпочинались на тлі інших захворювань. Клінічна картина проявлялася в збільшенні розмірів однієї половини мошонки, різкій болісності та обмежені рухливості яєчка. Придаток не вдавалося пропальпувати окремо від яєчка через значний набряк. Значно виражені були загальні симптоми - гіпертермія, інтокси­кація. У 13 дітей (9,6%) орхоепідидиміт виник на тлі паротиту. В іншій групі хворих із орхоепі­дидимітом чинником захворювання була уро­генітальна інфекція. Діти цієї групи оперовані. Інтраопераційно було виявлено різкий набряк та гіперемію придатка яєчка, мутний темний випіт. Наявність хламідійної інфекції підтверджено мікроскопічно та методом ПЦР. Пам’ятаючи про значні наслідки хламідійної інфекції, хворим проведено обстеження передміхурової залози (сонографія, допплерографічне обстеження). Піс­ля проведення обстеження вони тривалий час знаходились під наглядом. Цю групу хворих доповнювали також діти з синдромом набряклої мошонки, орхоепідидимітом, які виникли на фоні геморагічного васкуліту. Маніфестним про­явом даного захворювання були геморагічні висипи, васкуліт нижньої половини живота, ста­тевих органів, різкий набряк, гіперемія мошонки, болючість яєчка при пальпації, що призвело до необхідності скрототомії та ревізії оболонок яєчка.

Серед 1039 хворих дітей з ГЗЯ - проопе­ровано 1024. У 15 не оперованих хворих при госпіталізації був встановлений алергічний набряк мошонки. Призначена антигістамінна терапія швидко покращила стан дитини. При алергічному набряку, на відміну від ГЗЯ, яєчко залишалося рухомим, а збільшення розмірів мошонки виникало внаслідок набряку шкіри та м’язистої оболонки. При орхоепідидиміті опера­тивне втручання включало скрототомію, ревізію яєчка та дренування порожнини мошонки. Насіч­ки на білковій оболонці були виконані тільки в 4 випадках для зняття ішемії тканин яєчка. Опе­рація закінчувалася новокаїновою блокадою сім’яного канатика з одночасним веденням анти­біотиків пеніцилінового ряду та гідрокортизону. В післяопераційному періоді, крім антибакте­ріальної терапії, обов’язково призначались анти­коагулянти, aeвіт.

РЕЗУЛЬТАТИ ТАЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Накопичений досвід діагностики та ліку­вання дітей із ГЗЯ дозволив виділити найбільш чисельну групу хворих із перекрутом гідатиди Морганьї яєчка та перекрутом сім’яного кана­тика. Патологічний стан, який виникає внаслідок перекрута яєчка та її гідатид, призводить до незворотних змін, великої кількості атрофій яєчка. Перекрут яєчка у дорослих пацієнтів ви­никає вкрай рідко, а перекрути гідатид яєчка ще рідше. Існує думка, що ця патологія пов’язана із диспропорцією зростання. Згідно теорії диспро­порції зростання (С.Я. Долецький, 1984) - всі органи та системи у дітей розвиваються нерівно­мірно. В деякі періоди життя більш інтенсивно ростуть окремі структури, органи та системи, що призводить до виникнення патології, зумовленої такою диспропорцією. Можна привести велику кількість прикладів таких захворювань у дітей, до яких можна віднести і перекрути яєчок та їх гідатид.

Проведений аналіз діагностики групи хворих із орхоепідидимітом дозволив визначити такі чинники, як урогенітальна інфекція та гемо­рагічний васкуліт. Ці захворювання призводять до розвитку атипової клініки ГЗЯ та становлять найбільші труднощі при проведенні диферен­ціальної діагностики та визначенні тактики ве­дення хворих.

Аналізуючи діагностику та лікувальну так­тику при ГЗЯ ми визначили, що тільки близько 10% дітей не потребують додаткового інтраопе­раційного підтвердження діагнозу. В інших 90% випадках діагностичний процес закінчується на операційному столі. Враховуючи не завжди чітку клінічну картину, інколи значні складнощі ді­агностики, а також тяжкі наслідки при помил­ковому діагнозі, ми прийшли до висновку, що при найменших сумнівах в процесі діагностики ГЗЯ показано оперативне втручання.

ВИСНОВКИ

1. ГЗЯ є серйозною андрологічною пробле­мою і залишається однією з найчастіших причин порушень репродуктивної функції та сексуаль­них розладів в зрілому віці, а також частою при­чиною органовидаляючих операцій.

2. Діагностика ГЗЯ в деяких випадках буває настільки складною, що заключний діагноз ста­виться тільки під час оперативного втручання. Запізніле проведення оперативного втручання призводитьдо гіпогонадизму та безпліддя.

3. У всіх випадках з неясною клінічною картиною, а також при перекрутах яєчок та їх гі­датид показано оперативне втручання.

4. Консервативна терапія після оперативного втручання повинна бути спрямована на боротьбу з інфекцією та нормалізацію кровообігу органів мошонки.