Н.О. Сайдакова, Л.М. Старцева, А.П. Онищук

Нефректомiя: основнi аспекти проблеми

Вступ. Аналіз стану здоров’я населення України на прикладі соціально значимих хвороб та оцінка адміністративних територій по сукупності патологій є надзвичайно важливою перед- умовою для поліпшення якості надання ме- дичної допомоги. Повноцінною моделлю для цього можуть служити нефректомії, в структурі причин яких знаходить місце більшість провідних урологічних захворювань. Таке положення обµрунтовує необхідність поглибленого вивчення загального стану проблеми нефректомії в Україні [1, 4]. Окремо підкреслимо її медико-со-ціальний аспект. Кожна така операція призводить до інвалідності, а з часом і до смертності, показники якої не стають меншими [2]. Тим більше, що сумнівний прогноз для значного числа осіб з однією ниркою висловлює більшість авторів [3, 5]. Вивчення в регіональному аспекті динаміки кількості органовидаляючих операцій, їх причин, на тепер, за умов поширення хвороб нирок серед населення України при значному розвитку медичних технологій лікування, розкривають реальні можливості щодо прийняття конкретних заходів зміни ситуації на краще. Вищеви-кладене обумовило мету даної роботи, суть якої полягає у дослідженні особливостей кількісних та якісних показників при нефректоміях у цілому по країні та в регіональному аспекті.

Матеріали та методи дослідження. В роботі проаналізовані дані офіційної статистики за п’ять років (2008-2012 рр.) [6, 7]. Ви-вченню підлягали усі випадки нефректомій, які були виконані протягом року в лікувально-профілактичних закладах різного типу України, враховувались територіальні особливості. Для чого фактичний матеріал оцінювався і співставлявся в цілому по Україні та по її окремих ре-гіонах, а також у розрізі областей, що входять до їх складу. А саме: Західний, який включає Волинську, Закарпатську, Івано-Франківську, Львівську, Рівненську, Тернопільську та Чернівецьку області; Центральний, до складу якого входять Вінницька, Житомирська, Київська, Хмельницька, Черкаська; Північно-Східний - Полтавська, Сумська, Чернігівська; Південно-Східний охоплює Луганську, Дніпропетровську, Донецьку, Запорізьку, Кіровоградську, Харківську; Південний - АР Крим, Миколаївську, Одеську, Херсонську; міста Київ та Севастополь ви-ділені в окрему адміністративну територію. Інтервальні динамічні ряди представлені абсолютними та відносними величинами. При їх опрацюванні визначався абсолютний приріст, темп росту (зниження) та приросту (зменшення). Розрахунки вказаних параметрів, а також усереднених значень показників, що вивчалися, здійснювались за відомими формулами. При статистичній обробці матеріалу використовували критерій Стьюдента та формулу Пуассона. В роботі задіяні системний підхід, аналітико-синтетичний та порівняльний аналізи.

Результати та їх обговорення. Встановлено, що у 2012 р. в Україні з різних причин було виконано 4250 нефректомій, що на 90 операцій менше, ніж у 2008 р. Темп зменшення незначний, він становив лише 2,0% і не відбився на показнику в розрахунку на 10 тис. населення, який у 2012 р., як і п’ять років тому становив 0,94. Разом з тим, з роками виявлені особливості по адміністративних територіях, вони просте-жуються за даними табл. 1 та 2, що відсвічують динаміку змін абсолютних та відносних величин. Прокоментуємо кожну з них. Так, за даними табл. 1 видно, що нефректомій було виконано менше в 4 адміністративних територіях: м. Севастополі - на 46,7%, Центральному - на 16,0% і Західному - на 5,8%, Північно-Східному регіоні - на 3,2%. На решті території (у 2 регіонах та м. Києві) число операцій зросло - найбільше в Південному регіоні (на 7,2%), найменше в Південно-Східному (на 1,4%). В усіх випадках можна говорити лише про тенденцію характеру змін. За роки дещо іншим став розподіл регіонів за питомою вагою нефректомій. Перші два місця за величиною показника продовжували посідати Південно-Східний та Захід-ний регіони. У першому частка їх від загальної кількості становила 38,9±1,1% у 2008 р. та 40,3±1,1% у 2012 р. (р>0,05) і в другому - 17,6±1,4% та 16,9±1,4 % відповідно (р>0,05).

Третє місце Центральний регіон уступив Південному, на долю якого припадало у 2012 р. 14,4±1,4% проти 13,0±1,4% у 2008 р., тоді як на перший - 11,8±1,4% проти 13,8±1,4% відповідно. П’яте місце стабільно залишалось за Північно-Східним регіоном.

Порівняльний аналіз інтенсивного показника поширеності нефректомій (табл. 2) свідчить, що на тлі стабільної його величини в цілому по Україні виділяються території із значним коливанням як в бік збільшення, так і зменшення. В усі роки вивчення привертає увагу м. Київ, де показник був найвищим, виділялись також Південно-Східний та Північно-Східний. У За-хідному, Центральному, Південному регіонах та м. Севастополі значення показників було меншим, ніж у цілому по Україні. Зазначимо, що характер динаміки змін інтенсивних показників співпадає з таким при дослідженні абсолютних даних. Варто підкреслити, що в кожному регіоні є області, в яких більше виконувалось нефректомій протягом років спостереження та ті, в яких мало місце інтенсивне зростання операцій. У Західному до таких належать Рівненська, Львівська, Волинська. У Центральному - Вінницька. У Північно-Східному - Сумська. У Південно-Східному - Дніпропетровська, Донецька, Запорізька, Харківська. У Південному - АР Крим, Одеська. Правомірно припустити, що зазначене положення пов’язане з високим рівнем забезпечення вказаних областей та АР Крим матеріально-технічним та кадровим потенціалом. За винятком Волинської та Рівненської областей, у них функціонують спеціалізовані клініки при профільних кафедрах вищих медичних установ, які добре оснащені сучасною апаратурою та мають висококваліфікованих фахівців. Це пояснює структуру госпіталізованих, серед яких переважають хворі із тяжкою, ускладненою патологією, коли методом вибору залишається нефректомія. В даному контексті зазначимо, що завдяки багаторічній організаційній роботі органовидаляючі операції виконуються в добре оснащених медичних закладах, де фахівці до-тримуються виваженого підходу до прийняття рішення стосовно видалення органа. В результаті переважна більшість таких операцій приходиться на ЛПЗ обласного значення. При цьому відзначимо зменшення їх числа в лікарнях обласного типу - з 39,2±1,2% у 2008 р. до 36,5±1,2% у 2012 р. (р<0,05) при тенденції до збільшення в обласних спеціалізованих диспансерах (з 25,0±1,8% до 27,7±1,3% відповідно). Зменшилась на третину частка нефректомій в Центральних районних лікарнях та на 6,6% - у урологічних відділеннях лікарень міського типу, у 2012 р. на їх долю припадало 1,0±0,5% та 22,6±1,3% відповідно. Практично не змінився відсоток нефректомій, здійснених в Інституті урології, профільних обласних центрах - 8,4-8,7%. По різному складається розподіл нефректомій по ЛПЗ в окремих областях. Наприклад, в Донецькій, Волинській, Львівській, Закарпатській, Сумській, Хмельницькій їх доля більша в обласних лікарнях; Дніпропетровській, Миколаївській, столиці - в міських; Вінницькій, Житомирській, Івано-Франківській, Київській, Кіровоградській, Одеській, Полтавській, Тернопільській, Херсонській, Черкаській, Чернігівській - обласних диспансерах. Певною мірою така особливість розподілу підпорядковується структурі причин нефректомій (табл. 3).

Результати аналізу даних табл. 3 свідчать, що переважну більшість (87,7%) нефректомій обумовлюють новоутворення, нефролітіаз та запальні хвороби нирок. Зазначеним патологіям незмінно належать відповідно перші три місця. Слід зазначити, що серед усіх причин, лише частка новоутворень та нефролітіазу зазнала статистично значимих змін. Перших стало вірогідно більше, інших - менше. В структурі нефректомій по областях можна простежити особливості. Практично половина усіх операцій при раку нирки виконується у 5 областях та м. Києві: Дніпропетровська, Донецька, Запорізька, Луганська, Харківська - усі входять до складу Південно-Східного регіону. Із 416 випадків видалення нирки в зв’язку з каменями 42% приходилось на 4 адміністративні території - АР Крим, Вінницьку, Донецьку та Харківську області. Більш ніж третина операцій з приводу запальних хвороб нирки припадає лише на дві облас-ті - Дніпропетровську та Луганську. Треба відмітити, що чверть усіх нефректомій при травмі приходиться на Донецьку область. Ріст нефректомій при раку нирки напряму залежить від зростання поширеності патології, раннього виявлення хворих, а також організації лікування та технології виконання органозберігаючих операцій, які набувають все більшого поширення. Варто зазначити, що у 2012 році 42,2% нефректомій, спричинених злоякісними новоут-вореннями нирки, виконано в обласних диспансерах. Найбільш повної узгодженості досягнуто у вище перерахованих областях, де вказана перевага кількості нефректомій логічно перегукується з часткою їх у цих закладах. Зменшення нефректомій при нефролітіазі обумовлено розвитком і широким застосуванням високотехнічних медичних технологій лікування патології. З тих же позицій виявлено тенденцію до зменшення запальних хвороб нирок, як причини нефректомій, що слід оцінити позитивно. Разом з тим, треба продовжувати приділяти їм суттєву увагу, оскільки вони складають серйозну загрозу розвитку стійкої втрати працездатності. Незначна частка інших причин в загальній структурі таких операцій дозволяє не акцентувати на них уваги. При оцінці стану проблеми окремим важливим аспектом постає якість медичної допомоги. Певною мірою про її рівень можна судити за післяопераційною летальністю. Динаміка показника по Україні та її регіонах подана в табл. 4.

З даних табл. 4 видно, що у 2012 р. показник становив 1,55% і був на 12,4% меншим, ніж п’ять років тому. Найвищим усі роки він був у Південно-Східному регіоні (у 2012 р. - 2,0%). Позитивна динаміка характерна для Південно-Східного та Південного регіону, де темп зменшення післяопераційної летальності становив 3,4% та 67,0%. На жаль, на решті територій країни мало місце зростання показника. Темп приросту його був найбільшим, у Західному регіоні (58,7%), у столиці він зріс утричі. Ретельний аналіз виявив області де показник перевищує усереднене значення по регіону, до складу якого вони входять та в цілому по Україні. В Західному - це Львівська, Тернопільська; Центральному - Вінницька, Черкаська; Північно-Східному - Полтавська; Південно-Східному - Луганська, Донецька, Запорізька, Харківська; Південному - АР Крим. Причина такого положення, на нашу думку, тут треба повторитись є наслідком зосередження в зазначених регіонах міцної науково-практичної бази з відповідним складом хворих з тяжкою, обтяжливою патологією. Проте, таке припущення для остаточних висновків потребує µрунтовної наукової розробки з проведенням експертної оцінки якості діагностики та лікування, визнання обµрунтованості даного виду оперативних втручань у різних типах лікувально-профілактичних закладах при окремих видах патології. Таке дослідження дозволить суттєво доповнити дані офіційної звітності і в комплексі скласти реальну ситуацію проблеми нефректомій в країні.

Висновки. В Україні рівень нефректомій останні п’ять років залишається сталим і становить 0,94 на 10 тис. населення. У 2012 р. було виконано 4250 операцій, що на 90 менше ніж у 2008 р. Більшість із них припадає на Південно-Східний регіон.

З роками зменшилась кількість органовидаляючих операцій в Західному, Центральному, Північно-Східному регіонах та м. Севастополі, зросла - у Південно-Східному, Південному регіонах та столиці.

На тлі усередненого показника в цілому по Україні (0,94) за високим рівнем нефректомій виділяються м. Київ, Південно-Східний та Північно-Східний регіони.

Динаміка розподілу нефректомій за типами медичних закладів свідчить, що за п’ять років вірогідно зменшився їх відсоток в обласних лікарнях, подібна за характером змін спостерігалась тенденція в міських та центральних ра-йонних лікарнях і, водночас, мало місце збільшен-ня - в обласних спеціалізованих диспансерах.

У структурі причин нефректомій перші три місця без змін за роками посідають злоякісні новоутворення, нефролітіаз та запальні хвороби нирок, при цьому частка перших вірогідно стала більшою, других - меншою, тоді як при третій патології відмічена тенденція до зменшення.

Звертає на себе увагу висока післяопера-ційна летальність. При тому, що показник став меншим на 12,4% порівняно з 2008 р., у 2012 р. він дорівнював 1,55%. У Південно-Східному післяопераційна летальність досягала 2% і була найвищою серед інших адміністративних територій країни.