В.П. Стусь, В.В. Коштура, Є.В. Ганічев, І.М. Русинко, Ю.Ю. Цепелєв, М.Ю. Поліон

Комбіноване лікування хронічного простатиту

Вступ. Простатит є третім за значимістю захворюванням передміхурової залози після раку та доброякісної гіперплазії та складає більше 20% серед андрологічної патології. Хронічний простатит / синдром хронічної тазової болі (ХП/СХТБ) - одне з найчастіших захворювань у чоловіків. Частота ХП/СХТБ у популяції складає від 13,2% до 35%, а пік у чоловіків до 50 років та складає 62,5%. За даними В.А. Божедомова запальний процес у передміхуровій залозі має місце у 19% чоловіків та класифікується відповідно до сучасних критеріїв [5]. Найбільшого поширення набула класифікація простатиту Американського Національного Інституту Охорони здоров’я (табл.1).

Лікування ХП є складною задачею для урологів. Недостатня ефективність лікування та виникнення рецидивів пов’язані зі складним патогенезом ХП. Активність запального процесу не завжди корелює з наявністю болей та симптомів нижніх сечових шляхів (СНСШ). У той же час, незважаючи на зростаючий арсенал медикаментозних препаратів, лікування ХП лишається однією з достатньо складних проблем. Одужання чи стійка ремісія виникають лише у 55% хворих, що отримують традиційну медикаментозну терапію. Фторхінолони, такі як левофлоксацин є препаратами вибору завдяки їх фармакологічним властивостям, зручні для застосування враховуючи високу біодоступність та комплаєнт-ність. Особливістю молекули левофлоксацину є стійкість до трансформації (метаболізму) в організмі, в тому числі в інфікованому. Лево-флоксацин (L-ізомер) стійкий і до стереохімічної трансформації і не перетворюється в організмі в неактивний D-ізомер, тобто не знижується антимікробна активність препарату. Крім того, низькі ступінь іонізації та зв’язування з білками плазми, достатня розчинність у воді забезпечують гарне проникнення препарату в екстраваскулярні простори.

При лікуванні ХП/СХТБ левофлоксацин має цілий ряд переваг перед іншими антибактеріальними засобами. Зокрема, він здатен проникати в тканини передміхурової залози, має високу біодоступність, еквівалентність фармакокінетичних параметрів при пероральному і парентеральному прийомі, високу активність щодо грампозитивних, грамнегативних і атипових збудників.

Активність левофлоксацину характеризується «концентрація-залежним киллінгом». Киллінг збудників знаходиться у відповідності до концентрації препарату в крові, тобто співвідношення Cmax/MIC (MIC - мінімальна інгібуюча концентрація) або AUC/MIC. Це дозволяє призначати великі дози левофлоксацину 1 раз на добу, що за фармакокінетичними показниками переважає режими багаторазових денних доз, дає можливість досягти високого рівня плазмових концентрацій препарату, при цьому не створює токсичних концентрацій.

Емпірична антибактеріальна терапія широко застосовується, оскільки на її тлі поліпшується стан пацієнтів. При ефективності терапії її слід проводити протягом чотирьох - шести тижнів або навіть довше. На жаль, бактеріальний посів, кількість лейкоцитів і рівень антитіл в секреті передміхурової залози та еякуляті не дозволяють прогнозувати ефективність антибактеріальної терапії у пацієнтів з простатичним больовим синдромом [10], а дані посіву біоптатів передміхурової залози не відрізняються від таких у здорових осіб [11].

Виявлено три невеликих рандомізованих клінічних дослідження (РКД), які оцінювали фітотерапію при ХП/СХТБ. У дослідженні екстракту пилку жита (Cernilton) (n=70) в порівнянні з плацебо (n=69) екстракт пилку суттєво знизив біль та покращив якість життя у пацієнтів із запальним ХП/СХТБ в порівнянні з плацебо, без будь-яких серйозних побічних ефектів. Значні відмінності між іншим екстрактом пилку (Prostat/Poltit) та плацебо були продемонстровані у невеликому (n=60) дослідженні, в якому, на жаль, не використовувався затверджений інструмент для оцінки симптомів. Невеликий (n=30) РКД показав, що біофлавоноїдний кверцетин значно покращував клінічні симптоми при ХП/СХТБ, що було оцінено за допомогою змін показників опитувальника NIH-CPSI порівняно з плацебо, при покращенні загальної оцінки внаслідок поліпшення показника болю (від 10,3 до 6,2, р=0,005) та показника якості життя (від 8 до 4,9, р=0,004), але не від кількості лейкоцитів в загальному аналізі сечі (від 2,7 до 1,5, р<0,005). У систематичному огляді і метааналіз в групі фітотерапії відзначалися більш низькі показники болю в порівнянні з групою плацебо. Крім того, загальна частота відповіді в мережевому аналізі була на користь фітотерапії (відносний ризик 1,6; 95%-ний довірчий інтервал 1,1-1,6) [9].

Ефективним в лікуванні ХП зарекомендував комбінований фітофармацевтичний засіб Ротапрост, до якого входять екстракти натурального походження (екстракт насіння гарбуза, екстракт кореня кропиви дводомної, екстракт плодів пальми повзучої). Екстракт насіння гарбуза нормалізує метаболізм андрогенів та чинить антипроліферативну дію, він забезпечує протизапальну та імуномодулюючу дію в тканинах передміхурової залози. Крім того, цей екстракт володіє діуретичною дією. Екстракт насіння гарбуза містить комплекс поліненасичених жирних кислот. Екстракт кореня кропиви впливає на метаболізм андрогенів за рахунок пригнічення активності ароматази, уповільнює процес розвитку гіперплазії, чинить спазмолітичну дію, забезпечує зниження активності гладком’язових клітин простати та має протизапальну дію. Екстракт плодів пальми корегує метаболізм андрогенів за рахунок пригнічення активності 5-a-редуктази та ароматази, перешкоджає зв’язуванню дегідротестостерону з усіма клітинними андроген-рецепторами, що забезпечує антипроліферативну дію. Крім того, екстракт плодів пальми має протизапальну дію (зменшує синтез простагландинів), зменшує проникність судин і набряк тканини залози, що поліпшує стан та функції передміхурової залози. Імуномодулююча дія екстракт плодів пальми та гальмування проліферації Т-лімфоцитів відіграє важливу роль при хронічних запальних процесах у передміхуровій залозі.

Мета дослідження: порівняти ефективність лікування ХП суто антибактеріальними засобами з комбінацією антибактеріального засобу з фітофармацевтичним засобом.

Матеріали та методи дослідження. У дослід-ження включено 60 пацієнтів з ХП, які розділені на 2 рівноцінні групи по 30 чоловіків. Перша група отримувала комбіноване лікування, друга - лише антибактеріальну терапію. Оцінювалась ефективність лікування за динамікою клінічних симптомів, динамікою суб’єктивної оцінки стану (опитувальник NIH-CPSI), лабораторними показниками та даними ультразвукового дослідження.

Критерієм включення був позитивний результат мікробіологічного дослідження еякуляту, а критерієм виключення - наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом.

До лікування та через 1 місяць виконувався загальний аналіз сечі, бактеріологічне до-слідження еякуляту, ультразвукове сканування нирок, сечового міхура, передміхурової залози з визначенням кількості залишкової сечі.

Результати та їх обговорення. Середній вік пацієнтів склав 46,3±1,7 року у групі комбінованого лікування та 45,7±1,2 року - у другій групі. За опитувальником NIH-CPSI, кількість балів у пацієнтів першої групи (5,7±0,5) після лікування була достовірно меншою (p<0,05), ніж у другій групі (9,2±0,8).

Об’єм передміхурової залози у хворих першої групи знизився з 24,7±2,1 до 22,5±1,1 см3, а у другій групі, відповідно, з 29,7±2,03 до 23,9±1,5 см3. Кількість залишкової сечі у пацієнтів, що приймали комбіноване лікування, знизилась з 15,9±4,1 мл до 8,2±2,5 мл, а у пацієнтів другої групи - з 7,8±1,6 мл до 2,2± 0,4 мл (табл. 2).

Серед мікробного пейзажу в еякуляті пацієнтів обох груп були enterococcus faecalis, proteus mirabilis, citrobacter freundii, e.coli, staphylococcus haemolyticus (рис.1).

При бактеріологічному дослідженні еякуляту у 61,6% пацієнтів першої групи були ви-ділені різні види бактерій до лікування і у 7,7% після лікування, а у пацієнтів другої групи ці показники склали 51,1% та 21,2% відповідно.

Висновки

1. Менеджмент пацієнтів на хронічних простатит повинен враховувати поліетіологічність даного захворювання та широкий спектр клінічних проявів.

2. Згідно результатів дослідження проведене лікування хронічного простатиту достовірно зменшило вираженість клінічної симптоматики як за суб’єктивними показниками (оціночні шкали) так і об’єктивними даними (розмір передміхурової залози, обсяги залишкової сечі, рівень мікробної контамінації).

3. Застосування протимікробних засобів в схемах терапії хронічного простатиту дозволяє знизити мікробну контамінацію та запальні зміни в передміхуровій залозі, що підтверджується результатами інструментальних та лабораторних досліджень.

4. Включення в комплекс терапії препаратів, що містять рослинні компоненти дозволяє досягти більш вираженого зниження симптомів за оцінкою NIH-CPSI та показників якості життя пацієнтів.

5. Лікування хронічного простатиту повинно бути комплексним, що означає одночасне використання кількох лікарських препаратів та методів, що діють на різні ланки патогенезу ХП.

6. Потрібні подальші дослідження терапії хронічного простатиту для покращення можливостей лікування різних його форм.