А.Ц. Боржієвський, Р.І. Паюк, Р.З. Шеремета, Ц.К. Боржієвський

Ефективність черезшкірної нефролітотрипсії в лікуванні хворих на коралоподібний і великий нефролітіаз дистопованих нирок

За різними даними, в структурі захворю­вань дистопованої нирки нефролітіаз складає до 35,8% [2], 39,8% [1], 21% [8].

В літературі мають місце суперечливі дум­ки щодо вибору методу оперативного лікування при нефролітіазі дистопованої нирки. На думку деяких авторів, екстракорпоральна ударнохви­льова літотрипсія (ЕУХЛ) застосовується як операція вибору [18,16,10,21,23,29]. Деякі автори стверджують, що хоча ЕУХЛ можна викорис­товувати для лікування каменів підковоподібних та мальротованих нирок, вона не підходить для більшості каменів тазових нирок [22]. Незва­жаючи на те, що ЕУХЛ призводить до успішної фрагментації каменів нирок як нормальної, так і аномальної анатомічної будови, при аномаліях нирок частіше утворюються залишкові фрагмен­ти, які до того ж потім погано відходять. Залиш­кові фрагменти можуть спричиняти рецидиви сечокам’яної хвороби (СКХ), рости та бути осе­редками інфекції. Саме тому пацієнти з каменя­ми ектопічних нирок потребують більш ретель­ного спостереження [30]. Деякі автори вислов­люються на користь застосування комбінації черезшкірної нефролітотрипсії (ЧШНЛ) і ЕУХЛ в лікуванні нефролітіазу дистопованої нирки [27,28,14,17]. Деякі автори пропонують черезоче­ревинну ЧШНЛ з лапароскопічною підтримкою [25,26,31]. Це можна пояснити невеликим чис­лом спостережень, відсутністю в літературі переконливих свідчень про віддалені результати. Ми вважаємо, що ці суперечливі питання потре­бують додаткових досліджень.

Мета дослідження - проаналізувати ефек­тивність черезшкірної нефролітотрипсії (ЧШНЛ) у 21-го хворого на коралоподібний і великий нефролітіаз дистопованих нирок.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

В цьому повідомленні проаналізовані дані лікування 21 хворого на нефролітіаз попереково­дистопованої нирки, які лікувалися в урологічній клініці Львівського національного медичного університету ім. Д.Галицького з 2004 по 2009рр. Серед хворих було 10 (47,4%) чоловіків і 11 (52,3%) жінок у віці від 21 до 74 років.

Наявність каменя підтверджувалась клініч­ними, рентгенологічними, радіологічними та ультразвуковими обстеженнями. Щодо розмірів конкрементів, то ми користувалися загально­прийнятою класифікацією коралоподібного, ве­ликого нефролітіазу [20,19,12,9], відповідно до якої:

- Км - камінь займає миску і розміром більше 1,5см;

- КК1 - коралоподібний камінь займає миску і його відроги в одній з чашок;

- КК2 - коралоподібний камінь займає миску і одну із чашок (від 40 до 60% об’єму чашково-мискової системи (ЧМС));

- КК3 - коралоподібний камінь займає миску і не менше двох чашок (від 60 до 80% об’єму ЧМС);

- КК4 - коралоподібний камінь заповнює розширену ідеформовану всю ЧМС.

Відповідно до наведеної класифікації, серед лікованих хворих на нефролітіаз дисто­пованих нирок розміри каменів зустрічались від 1,8/1,5см до 7,3/5,7см. Середній поздовжній роз­мір каменів був 3,46 ±0,37см, поперечний - 2,81 ±0,29см. Площу каменя визначали як добуток максимальної довжини каменя та його най­більшої ширини в сантиметрах квадратних. Для поперекової дистопії середня площа поверхні каменя складала 8,58 ±1,39см2. Км (миски) мали 10 хворих (47,62%); КК1 - 2 хворих (9,52%); КК2 -1 хворий (4,76%); КК3 - 6 хворих (28,57%); КК4 - 2 хворих (9,52%). Камені були локалізовані в правій нирці у 15 (71,43%) хворих; в лівій нирці - у 6 (28,57%) хворих. Із цих хворих двобічний нефролітіаз спостерігався у 2 хворих: одному з них операція була зроблена одночасно з обох боків і у другого хворого зроблено ЧШНЛ з приводу рецидивного нефролітіазу лівої нирки (КК1). Одинока дистопована нирка зустрічалася у двох хворих; у одного хворого - одинокофунк­ціонуюча нирка.

Хронічний пієлонефрит був виявлений у кожного 21 хворого (100%), причому переважно в латентній фазі запального процесу (15 хворих - 71,43%), у 3 хворих відмічалась фаза активного запалення (14,29%), у 3 (14,29%) - була фаза ре­місії. Ниркова недостатність була виявлена у 2 хворих (9,52%).

Посів сечі на флору і визначення чутли­вості її до антибіотиків проведено у кожного 21 хворого. У 9 випадках отримано ріст Escherichia coli (42,86%), у 7 - Streptococcus pyogenes (33,33%), у 2 - Staphylococcus Aureus (9,52%), у 2 - Proteus Mirabilis (9,52%) іу 1 - Klebsiellis (4,76%). Найбільший відсоток висіяної флори був чутливим до препаратів хінолонового ряду і до антибіотиків цефалоспоринового ряду.

Результати лабораторних досліджень пока­зали, що у 1 (4,76%) хворого до лікування ви­явлено кислу реакцію сечі - pH=5,5-6,0; у 17 (80,95%) - pH=6,0-6,8; у 3 (14,29%) - pH=7,0-7,5. Лейкоцити від 3 до 6 відмічались у 3 (14,29%) хворих, від 8 до 100 - у 12 (57,14%), у 6 (28,57%) хворих лейкоцитурія була на все поле зору. Про­теїнурія від 0,033г/л до 1,65г/л (в середньому 0,3834 ±0,086г/л), що пов’язано з наявністю у цих хворих пієлонефриту. Еритроцити в сечі до операції від 1 до 4 в полі зору були у 4 (19,05%) хворих, у 17 (80,95%) - від 8 до 30 в полі зору. Показники загального аналізу крові вказували на наявність хронічного запального процесу: гемо­глобін дещо знижувався - 127,57 ±2,60г/л, ШОЕ прискорювалась до 18,66 ±2,68мм/год. Показни­ки біохімічного аналізу крові: креатинін крові коливався від 0,07 до 0,204ммоль/л (в серед­ньому 0,094 ±0,0103ммоль/л), сечовина крові 3,0­16,2ммоль/л (в середньому 6,30 ±0,74ммоль/л), концентрація магнію в крові була дещо знижена (0,90 ±0,038мм/л), концентрація щавлевої кисло­ти в сечі у 17 (80,95%) хворих була підвищена (0,265 ±0,0036ммоль/л). Зміни біохімічних показ­ників залежали від вираженої ниркової недос­татності та пов’язаних з нею електролітних по­рушень.

За даними ультразвукового дослідження, коралоподібні і великі камені нирок спостеріга­лись у 21 хворого. Причому із цих хворих - у 10 спостерігалась правобічна дистопія, у 6 - ліво­бічна дистопія, у 2 був двобічний коралоподіб­ний і великий нефролітіаз, у 2 - одинока дисто­пована нирка і у 1 - одинокофункціонуюча нирка. При ультразвуковому дослідженні ехоген­ність паренхіми нирки знижена у 4 (19,05%) випадках; підвищена - у 16 (76,19%); у 1 (4,76%) паренхіма нирки була трохи стоншена. Гідро­нефротична трансформація виявлена у 20 (95,24%) випадках, відсутня - в одному випадку (4,76%).

Кожному 21 хворому (22 каменя) була ви­конана оглядова урографія. При цьому на сто­роні поперекової дистопії у 15 (71,43%) хворих відсутні контури m.ileopsoas, у 6 хворих (28,57%) вони слабко визначались. У 10 хворих слабко виражене вертикальне положення дистопованої нирки. У всіх хворих визначались коралоподібні і великі конкременти в проекції нирок, які були частіше всього на рівні L3-L5. На інфузійній урографії нирки розташовані ближче до сере­дини. Ворота нирок розташовувались частіше на передній поверхні і сечовід у 5 випадках від­ходив від середньої частини ниркової миски під гострим кутом. Функція нирок була збережена у 12 випадках (57,14%), знижена - у 7 (33,33%) випадках, відсутня - у 2 (9,52%) випадках. Камені в мисці (Км) визначалися у 10 хворих, причому у одному випадку з обох сторін - 11 каменів, у 2 хворих - КК1, у 1 хворого - КК2, у 6 хворих - КК3 іу 2 хворих - КК4. Гідронефро­тична трансформація була виявлена у 20 (95,24%) випадках, відсутня у 1 випадку (4,76%). Ретроградна пієлографія була проведена у 20 випадках безпосередньо на рентгенопераційному столі перед операцією з метою уточнень топо­графії нирки і вибору доступу до чашково­мискової системи при виконанні черезшкірної нефролітотрипсії, в 1 випадку провести це до­слідження не вдалося.

За даними радіоізотопної ренографії видно, що у хворих на нефролітіаз дистопованих нирок з ураженою ниркою до лікування показник Вінтера (%) у 1 хворого був 48%, у 9 хворих - 50-60%, у 10 хворих - 61-70% іу 1 хворого - 74%. Середній показник Вінтера (%) дорівнював 58,62; середній Тмакс.хв. дорівнював 6,22 ±0,77; середній показник напіввиведення - Т1/2 хв. скла­дав 28,67 ±2,39. У хворих з контрлатеральною ниркою середній Тмакс.хв. дорівнював 4,11 ±0,18; середній показник напіввиведення - Т1/2 хв. був 13,61 ±1,17. Із 21 хворого у 12 (57,14 ±11,06%) спостерігався обтураційний тип кривої ураженої нирки. За даними радіоізотопної ренографії, у 18 (85,71%) спостерігалась хронічна ниркова недос­татність (ХНН) І та ІІ ступеня, у 1 (4,76%) хворої - ХНН ІІІ ст. У 2 (9,52%) хворих очисна функція ураженої нирки була збережена.

Скарги обстежених хворих, як правило, були пов’язані з больовим синдромом (100%). Причому частіше спостерігався тупий біль в попереку на стороні дистопії, який посилювався при ходьбі і фізичному навантаженні; синдром ниркової кольки зустрічався відносно рідко, всього у 4 випадках (19,05%). Визначалась також загальна слабкість у 20 хворих (95,24%); мікро­гематурія - у 17 хворих (80,95%); диспептичні явища: втрата апетиту - у 15 (71,43%), сухість в роті - у 10 (47,62%), закреп - у 6 (28,57%); дизуричні явища - у 7 хворих (33,3%); підви­щення температури тіла до 37,5.С - у 3 (14,29%) хворих; підвищення білка в сечі - у 15 (71,43%) хворих; наявність нефростоми - у 1 хворої (4,76%).

Показаннями для проведення ЧШНЛ у хворих з нефролітіазом дистопованих нирок були: у 10 (47,62%) хворих - великі (більше 1,8 х 1,5см) камені ниркової миски, які супровод­жувались гідронефрозом, зниженням функції нирки і кривою обтураційного типу за даними ізотопної ренографії; у 11 (52,38%) - усклад­нення коралоподібного каменя нирки хронічною нирковою недостатністю; у 12 (57,14%) хворих - часті загострення хронічного калькульозного пієлонефриту; у 17 (80,95%) - постійний біль в ділянці ураженої нирки; у 6 (28,57%) - неефек­тивність ЕУХЛ; у 7 (33,33%) хворих - стійка гіпертензія.

Черезшкірна нефролітотрипсія застосо­вувалась після ліквідації або при відсутності гострих та загострених запальних процесів в нирках. Спеціальну підготовку до ЧШНЛ прово­дили у однієї хворої (4,76%) з одинокою ниркою, яка була повністю зайнята коралоподібним ка­менем (КК4), і нирковою недостатністю шляхом накладення черезшкірної нефростоми і антибіо­тикотерапії. Через 5-6 діб у цієї хворої припи­нялась атака загостреного пієлонефриту, норма­лізувалась температура тіла, зменшувалась нир­кова недостатність.

Операція виконувалась із застосуванням ендотрахеального наркозу у 14 (66,66%) хворих і у 7 (33,33%) хворих операції проводились під перидуральною анестезією. При проведенні анестезіологічного забезпечення ЧШНЛ з приво­ду великих і коралоподібних каменів більш раціонально надавати перевагу загальній анес­тезії. Цей вид анестезії створював хороші умови для оперуючого хірурга і оцінювався як адек­ватний. Більшість операцій під наркозом супро­воджується інтраопераційною гіпотермією, яка є причиною післяопераційних кардіологічних та інфекційно-запальних ускладнень, що погір­шують післяопераційний та відновлювальний період. Таким чином, треба пам’ятати, що при проведенні ЧШНЛ необхідна додаткова система заходів зігрівання хворих для попередження переохолодження пацієнта. Частота виникнення інфекційно-запальних ускладнень, окрім тех­нічних похибок і вихідної бактеріурії, залежить від тривалості операції та ступеня охолодження пацієнта. Застосування комплексу зігріваючих і термозберігаючих заходів при ЧШНЛ являється профілактикою інтраопераційної гіпотермії [4,6,15].

Методика черезшкірної нефролітотрипсії в лікуванні дистопованого коралоподібного неф­ролітіазу і каменів нирок розміром більше 1,5см. Черезшкірна нефролітотрипсія (ЧШНЛ) або, як її ще називають, інтракорпоральна контактна неф­ролітотрипсія (ІКНЛ) являє собою хірургічне втручання, яке проводиться шляхом утворення пункційної нефростомічної нориці і видалення через неї конкремента з нирки під рент­гентелевізійним або ендоскопічним контролем; при цьому конкремент може бути попередньо фрагментований або ні. Ця методика є частиною нового напрямку в лікуванні урологічних захво­рювань - суправезикальної ендоурології - і доз­воляє позбавити хворого від конкремента без відкритого хірургічного втручання з мінімаль­ною травмою для органу.

При проведенні операції черезшкірної неф­ролітотрипсії при коралоподібному нефролітіазі можна виділити наступні основні етапи: 1) цис­тоскопія і введення сечовідного катетера до ниркової миски; 2) пункція порожнистої системи нирки; 3) розширення нефростомічного каналу; 4) нефроскопія, дроблення і видалення фраг­ментів дезінтегрованого каменя; 5) встановлення нефростомічного дренажу і видалення сечовід­ного катетера.

Нами при лікуванні хворих з корало­подібним і великим нефролітіазом дистопованих нирок у 10 (47,62%) хворих застосовувалася ультразвукова і у 9 (42,86%) - пневматична літотрипсія, ау 2 (9,52%) - ультразвукова літотрипсія доповнювалася пневматичною в тих випадках, коли були надзвичайно тверді камені і ультразвуковою літотрипсією не досягали бажа­ної фрагментації. При твердих каменях пневма­тична літотрипсія ефективніша за ультразвукову. Всього було зроблено 22 літотрипсії (у одного хворого з обох боків). Переважна кількість при­падала на ультразвукову літотрипсію.

Методом вибору видалення залишкових фрагментів каменя є екстракорпоральна ударно­хвильова літотрипсія (ЕУХЛ), ризик якої для пацієнта є значно меншим, ніж виконання нового нефростомічного доступу і повторної ЧШНЛ. Тому у випадку виявлення залишкових фраг­ментів хворі з наявною нефростомою скерову­вались на ЕУХЛ, яка проводилась через 7-10 днів після черезшкірної контактної нефролітотрипсії. Необхідно також відзначити, що наявність неф­ростоми полегшувала видалення фрагментів і запобігала виникненню обтураційних усклад­нень.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Всього було зроблено 22 літотрипсії у 21 хворого.

Особливості проведення ЧШНЛ при кора­лоподібних і великих каменях дистопованих ни­рок в порівнянні зі звичайним коралоподібним і великим нефролітіазом представлені в таблиці.

Як видно із таблиці, операції при дистопованому коралоподібному і великому нефролітіазі були значно важчими у порівнянні із звичайним коралоподібним і великим нефролітіазом [11]. Таким чином, операції без особливостей при звичайному нефролітіазі проводились в 66,87%, при дистопованому - у 33,33%; операції з двох доступів при звичайному нефролітіазі - у 4,62% і відповідно при дистопованому - у 9,52%; значна кровотеча при звичайному нефролітіазі була у 2,81% і при дистопованому - у 4,76%; труднощі з доступом при звичайному нефролітіазі - 2,81% і дистопованому - 14,29%. Значні особливості при дистопованому нефролітіазі зустрічалися у 28,5%, чого не було при звичайному коралоподібному і великому нефро­літіазі. Встановлення стентів при дистопованому нефролітіазі зустрічалось частіше (9,52%), ніж при звичайному коралоподібному і великому нефролітіазі (2,41%). При дистопованому нефро­літіазі не вдалося провести ретроградну пієло­графію на операційному столі (4,76%), чого не спостерігалося при звичайному коралоподібному і великому нефролітіазі. Не повністю видалені камені при звичайному нефролітіазі - у 30,32%, при дистопованому - у 19,05%. Ці особливості ми пояснюємо тим, що при дистопованому нефролітіазі більш скрупульозно відбиралися хворі на операцію та ставились вищі вимоги до кваліфікації хірурга. У випадку, коли в нирці після ЧШНЛ залишались фрагменти каменів, проводили ЕУХЛ каменів. Після цього нирка була звільнена від каменів у 20 (95,24%) ви­падках із 21 ЧШНЛ, в чашечках нирки зали­шились фрагменти у 1 (4,76%) випадку із 21 ЧШНЛ. ЧШНЛ була проведена на лівій нирці у 7 (28,57%) хворих, на правій - у 15 (71,43%) хво­рих (в 1 випадку ЧШНЛ проведено з двох сторін). У кожному з 21 випадків (100%) доступ до каменів був проведений під рентген-апаратом. Середня тривалість операції ЧШНЛ у хворих з дистопованими нирками складала 89,36 ± 9,15 хвилин. Найчастіше операція тривала від 45 до 200 хвилин.

Як показав аналіз хімічного складу каменів дистопованих нирок - урати не спостерігались. Найбільший відсоток становили чисті оксалатні коралоподібні і великі камені нирок - у 9 (42,86%) хворих; у 8 (38,10%) - оксалатні камені мали домішки фосфорних сполук (струвіту, фтор-апатиту); чисті фосфатні камені спосте­рігались у 4 (19,05%) випадках. Необхідно від­мітити, що великий відсоток змішаних окса­латних і чистих фосфатних каменів характерний для хворих з довготривалим перебуванням ка­менів в нирках та наявністю пієлонефриту, при якому в інфікованій бактеріальній сечі пору­шується електролітний баланс, що супровод­жується зниженням кислотності сечі та утворен­ням нейтральних фосфорних солей у вигляді струвіту, фтор-апатиту та ін. На це вказують в своїх роботах деякі автори [3,7].

Ускладнення при виконанні ЧШНЛ хво­рим з коралоподібними і великими каменями дистопованих нирок зустрічались у 7 (33,33%) випадках. Найбільш частими ускладненнями, які зустрічалися при лікуванні дистопованого нефролітіазу, були загострення пієлонефриту (9,52%), кровотечі в післяопераційному періоді (9,52%), значна кровотеча під час операції з утворенням субкапсулярної гематоми (4,76%), втрата каменя в паранефрії (4,76%), холодовий шок в післяопераційному періоді (4,76%).

Всього було госпіталізовано 21 хворого з дистопованим нефролітіазом, які були пролі­ковані методом ЧШНЛ. Середня тривалість госпіталізації складає 9,81 ±1,16 днів. Привертає увагу той факт, що з тривалістю госпіталізації 4­10 днів - 14 (66,67%) хворих, 11-15 днів - 3 (14,29%), 16-20 днів - 4 хворих (19,05%). Таким чином, тривалість госпіталізації хворих найчас­тіше була 4-10 днів - 14 (66,67%) хворих. Летальності при виконанні ЧШНЛ дистопо­ваного нефролітіазу не було. Після видалення каменя з нирки, доцільно після виписки хворих із стаціонару направляти на санаторно-курортну реабілітацію на курорти Трускавець та Східниця, що покращує різні показники крові та сечі, знижує рецидивне каменеутворення і скоріше повертає хворих до праці [6]. Дуже важливе значення має проведення метафілактики сечо­кам’яної хвороби [24,6]. Ми вважаємо поліклі­ніку важливішим ланцюгом в комплексному лікуванні хворих на СКХ. Хворі знаходяться на диспансерному обліку протягом 5-7 років, що­річно проводиться протирецидивне і санаторно­курортне лікування [5].

Абсолютними показаннями щодо операції при нефролітіазі дистопованої нирки є ретен­ційні ускладнення нефролітіазу з хронічним пієлонефритом і гіпертензією.

Абсолютним протипоказанням для прове­дення ЧШНЛ хворих на дистопований нефро­літіаз є загострення пієлонефриту і порушення згортальної системи крові, які не піддаються медикаментозній терапії. Відносними протипо­казаннями є наявність аномалій скелетно-кіст­кової системи, які не дають змоги провести пункцію порожнистої системи нирки; захворю­вання верхніх сечових шляхів, що потребують хірургічної корекції: наявність вираженої ін­фекції сечових шляхів; вагітність; стоншення ниркової паренхіми.

Віддалені результати операції вивчені у 8 хворих: 1 із хворих ЧШНЛ проведена 6 років тому, у 1 хворого - 4 роки тому, у 3 хворих - 2 роки тому, у 3 хворих - 1 рік тому. Рецидив каменя виявлено у 1 хворої, якій ЧШНЛ було проведено 6 років тому, у зв’язку з чим виконано повторну ЧШНЛ каменя правої дистопованої нирки. Рецидив пов’язаний з відсутністю сана­торно-курортного лікування, хвора не з’являлася на контрольні огляди і через це не проводилась метафілактика СКХ. Рентген-структурний аналіз видаленого каменя: вевеліт 90%, оболонка - фосфат 10%. У решти 7 хворих рецидивів ка­менів дистопованих нирок не виявлено, функція нирок збережена, хворі направлені на санаторно­курортну реабілітацію в Східницю.

ВИСНОВКИ

1. Черезшкірна нефролітотрипсія є високо­ефективним та малоінвазивним методом ліку­вання хворих на дистопований нефролітіаз. Комбінація ЧШНЛ і ЕУХЛ підвищує ефек­тивність лікування цих хворих, яка становить 95,2%.

2. При коралоподібних каменях дистопованої одинокої нирки, рецидивному та двобічному нефролітіазі ЧШНЛ є хорошою альтернативою відкритому хірургічному лікуванню та ЕУХЛ цієї патології.

3. Найчастішими ускладненнями проведення ЧШНЛ при дистопованому нефролітіазі є загос­трення пієлонефриту і ниркова кровотеча.

4. Результати лікування хворих з дистопо­ваним нефролітіазом методом ЧШНЛ залежать від розмірів, будови і хімічного складу каменя.

5. Показаннями для проведення ЧШНЛ дисто­пованих нирок є: наявність коралоподібних ка­менів та каменів великого розміру (більше 1,5см); ретенційні ускладнення нефролітіазу з хронічним пієлонефритом і гіпертензією.

6. Основними протипоказаннями до прове­дення ЧШНЛ є: коагулопатії, які не піддаються медикаментозній терапії; значні анатомічні зміни сечовидільної системи, загострення хронічного пієлонефриту; різко стоншена паренхіма нирки.

7. Санаторно-курортна реабілітація з застосу­ванням мінеральних вод типу «Нафтуся» є важливим етапом комплексного лікування хво­рих надистопований нефролітіаз.