Р.І. Паюк

До методики черезшкiрної нефролiтотрипсiї в лiкуваннi проблемного нефролiтiазу пiдковоподiбних нирок

Підковоподібна нирка (ПН) складає близько 10% усіх аномалій нирок [5]. Частота випадків підковоподібної нирки 1:400 [8,10]. При підковоподібній нирці ниркові миски є передніми, є високе відходження під гострим кутом сечоводів, здавлювання їх перешийком нирки і множинними судинами, що призводить до порушення пасажу сечі і розвитку від 20 до 60% сечокам’яної хвороби [3,4,9,10].

МАТЕРIАЛИ ТА МЕТОДИ

ДОСЛIДЖЕННЯ

У період з 2004 до 2012 року в уроло- гічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ) було виконано 24 черезшкірних нефролітотрипсій (ЧШНЛ), у положенні на животі у 22 хворих з ПН віком від 20 до 60 років (середній вік - 43,4 року), серед них чоловіків було 19 (86,4%), жінок - 3 (13,6%).

Щодо розмірів конкрементів, то ми корис-тувалися загальноприйнятою класифікацією коралоподібного, великого і множинного нефролітіазу [6]. У пролікованих нами 22 хворих було виявлено 24 конкременти. Розміщення конкрементів відповідно до класифікації представлене в таблиці 1.

Камені були локалізовані в правій половині ПН у 10 (45,45%); в лівій половині - у 12 (54,55%) пацієнтів. У пролікованих хворих на нефролітіаз ПН зустрічались камені розміром від 1,5х1,5 см до 7,0х3,8 см. Середній повздовжній розмір каменів складав М±m = 3,66±0,47 см, поперечний - М±m = 2,81± 0,29 см. ЧШНЛ проводилася на правій половині ПН у 11(45,83%) випадках і на лівій половині ПН у 13 (54,17%) випадках, із них у 1 хворого з двостороннім нефролітіазом (ДН) виконано одночасну двобічну ЧШНЛ, у 1 хворого ЧШНЛ виконано два рази на одній половині нирки і у 1 хворого спостерігався нефро-літіаз однієї половини ПН. Операція виконувалась із застосуванням ендотрахеального наркозу у 13 (54,17%) випадках і у 11 (45,83%) випадках операції проводились під перидуральною анестезією. На даний час більшість ЧШНЛ виконується під перидуральною анестезією [2].

Черезшкірна нефролітотомія є одним з різновидів хірургічного втручання, вона проводиться через трансренальний канал в рентген-операційній із застосуванням рентгенівського апарату, скомпонованого з урологічним столом і з’єднаного з телемонітором з електронно-оптичним перетворювачем. Нами використовувалися відеокамера фірми Karl Storz, рентгенапарат Seremobil 3N/3N фірми Siemens. Для пункції нирки застосовували стерильні голки з мандреном діаметром від 0,6 до 1,4 мм і довжиною 10-15-20 см. Мандрен видалявся і по ходу голки вводився металічний твердий провідник діаметром 0,97-1,1-1,2 мм і довжиною 70-120 см з м’яким атравматичним кінцем. З метою розширення нефростомічного каналу найчастіше використовуються металічні телескопічні дилятатори з металевою трубкою типу Amplatz. Пункційний канал розширюється поступовим проведенням дилятаторів по провіднику, при чому діаметр кожного наступного дилятатора відрізняється від попереднього на 1 мм. Для візуального контролю над маніпуляціями після розширення нефростомічного каналу використовується ригідний або гнучкий (фібронефро-скоп) нефроскопи. Ми використовували у своїй роботі нефроскоп фірми Storz № 26 за Шар’єром типу Marberger в системі Amplatz. Метод контактної літотрипсії каменів здійснювався за допомогою літотриптора „«Calcuson» фірми Storz. Під час дроблення через відсмоктувач виділяються разом з ірригаційною рідиною дрібні фрагменти каменя. У ряді випадків використовувався метод пневматичної літотрипсії каменів за допомогою літотриптора „«Calcusplit» фірми Storz.

При проведенні операції черезшкірної нефролітотомії при коралоподібному і великому нефролітіазі можна виділити наступні основні етапи: 1) цистоскопія і введення сечовідного катетера до ниркової миски; 2) пункція порожнистої системи нирки; 3) розширення нефростомічного каналу; 4) нефроскопія, дроблення і видалення фрагментів дезінтегрованого каменя; 5) встановлення нефростомічного дренажу і видалення сечовідного катетера.

На першому етапі проведення ЧШНЛ на рентгенопераційному столі виконується цисто-скопія і вводиться звичайний сечовідний катетер 5-8 Fr до ниркової миски. Виконується ретроградна пієлографія, яка дає можливість оцінити конфігурацію чашково-мискової системи, провести оцінку розміщення конкременту і вибір чашечки для пунктування.

Другим етапом є пункція чашково-мискової системи, від правильного її виконання великою мірою залежить успіх операції. Для цього необхідне добре знання топографічної анатомії підковоподібної нирки. Визначаються її положення, розміри, товщина паренхіми нирки, чи має місце близьке вертикальне розташування до хребців, форма миски, розташування чашок, відходження і здавлювання примискового сечоводу додатковими судинами. Пункцію порожнистої системи необхідно виконувати тільки через паренхіму в напрямку осі чашечки; доступ через стінку миски є недопустимим, тому що можуть виникнути такі важкі ускладнення, як ушкодження великих ниркових судин, кишківника, екстравазація сечі та ін. У зв’язку із цим існує необхідність клінічного вивчення анатомо-топографічних взаємовідносин нирок та кишківника, селезінки, підшлункової залози за допомогою мультиспіральної комп’ютерної томографії, ангіографії, що дозволило б встановити групу пацієнтів з високим ризиком розвитку вищеописаних ускладнень перкутанної нефролітотрипсії. Поширеним способом ліквідації кровотечі з ниркових судин є тампонада нефростомічної нориці і гемостатична терапія. Під час значної кровотечі в післяопераційному пе-ріоді та неефективності консервативної терапії, методом вибору для зупинки кровотечі є суперселективна емболізація ушкоджених судин чи сформованих артеріо-венозних фістул. При неефективності вищеописаних методів і продовженні масивної кровотечі, показана люмботомія з ревізією нирки із спробою усунення причини і прошиванням судин, а іноді, нефректомії. У даний час пункція нирки виконувалась за методикою Сельдінгера. В усіх спостереженнях пунк-ція нирки здійснювалась більш медіально, була більш вертикальною і була спрямована безпосе-редньо на чашку. Після проведення в порожнис-ту систему провідника, пункційна голка видаляється і розпочинається наступний етап - розширення нефростомічного каналу за допомогою послідовного введення спеціальних дилятаторів, найчастіше за методом Амплаца. Трубка Амплаца є найгрубшим бужом, її проведення і положення контролюється на екрані монітора; після правильного встановлення трубки Амплаца видаляються дилятатори і провідник. До нирки вводиться нефроскоп і починається четвертий етап операції.

За допомогою нефроскопа, введеного до нирки, спочатку проводили огляд порожнистої системи нирки і каменя. Застосовували для дроблення каменя ультразвукову контактну літо-трипсію. Кінець сонотроду встановлювали таким чином, щоб він прилягав до каменя, включали ультразвуковий генератор і візуально спостерігали дроблення каменя. За допомогою відсмоктувача через внутрішній канал сонотроду відсмоктували дрібні фрагменти каменя. Великі фрагменти видаляли за допомогою кліщиків разом з нефроскопом через трубку Амплаца. При коралоподібному нефролітіазі в окремих випадках, коли виникала неможливість візуалізації і видалення фрагментів, які знаходяться в недосяжних для нефроскопа чашечках, утворювали новий нефростомічний доступ. Нами при лікуванні хворих з коралоподібним і великим нефролітіазом ПН у 14 (58,33%) випадках застосовували ультразвукову і у 9 (37,50%) - пневматичну літотрипсію, а в 1 (4,17%) - ультразвукова літотрипсія доповнювалася пневматичною. Всього було виконано 24 літотрипсії у 22 хворих. Після літотрипсії та остаточного видалення фрагментів каменя в порожнисту систему встановлювався нефростомічний дренаж, який фіксувався до шкіри. Застосування гнучкого нефро-скопа з кошиком для каменів дозволяє досягти самих важкодоступних відділів нирки [8]. Враховуючи наш досвід виконання ЧШНЛ нефролітіазу підковоподібної нирки за допомогою ригідного нефроскопа вдалося майже пов-ністю звільнити нирки від каменів при застосуванні додаткових доступів на всі чашечки.

Особливістю виконання ЧШНЛ при нефролітіазі підковоподібної нирки є тривалість операції, яка є довшою, порівняно з ЧШНЛ звичайного нефролітіазу. Утворення антеградного нефростомічного доступу до нирки, як правило, завжди супроводжується ушкодженням судин, що призводить до більш чи менш вираженої кровотечі і анемізації хворого. У випадку масивної кровотечі, яка може виникнути внаслідок травматизації сегментарних судин, і неможливості продовжувати нефроскопію через погану візуалізацію внутрішньониркових структур, слід припинити операцію і встановити нефростомічний дренаж. N.L. Miller із співавторами (2008) стверджують, що ризик кровотеч при ЧШНЛ підковоподібної нирки не вищий, ніж при ЧШНЛ на нормальній нирці через те, що судинний вузол ПН розташовується в стороні від нефростомічного каналу [8].

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Всього було виконано 24 літотрипсії у 22 хворих з коралоподібними, великими і множинними каменями підковоподібних нирок.

Особливості проведення ЧШНЛ при проблемних коралоподібних і великих каменях підковоподібних нирок в порівнянні зі звичайним коралоподібним і великим нефролітіазом [2] представлені в таблиці 2.

Як видно із наведеної таблиці 2, без особливостей проведення ЧШНЛ при нефролітіазі ПН спостерігалось в 11 (50,00%) випадках. У 13 випадках виявлялись особливості при проведенні ЧШНЛ. Насамперед, виявились труднощі з доступом при ЧШНЛ. Всього нами було виконано 30 доступів при виконанні 24 ЧШНЛ при підковоподібних нирках. Одиночний доступ був виконаний в 16 (66,67%) випадках; операція виконувалася з двома доступами у 5 (20,83%) випадках; з трьома доступами - в 3 (12,50%) випадках. Через нижній полюс нирки доступ був виконаний 16 (53,33%) разів; інтерполярний - 11 (36,67%) разів і доступ через верхній полюс - 3 (10,00%) рази із 30 доступів. Так, при каменях миски (КМ) у 6 випадках доступ проводився через нижню чашку, в 2 випадках - через середню чашку. Причому в 1 випадку при Км з доступом через середню чашку не вдалося пов-ністю видалити камінь і було необхідно до- повнювати ЧШНЛ доступом через верхню чашку. У 3 випадках з 5 при КК2 видалити ка- мені з доступом через нижню чашечку не вдалося і довелося доповнювати доступами в двох випадках через середню чашку і ще в одному випадку - через верхню чашку. Камені були видалені повністю. У 2 випадках при КК2 після операції залишились два камені в нижній чашці розміром 0,8 см, які були видалені за допомогою екстракорпоральної ударно-хвильової літо-трипсії (ЕУХЛ). Всього було 5 випадків КК3. Для видалення каменів обмежились доступом тільки через нижню чашку у двох випадках; через верх-ню чашку - в одному випадку і в двох випадках доступ був проведений через нижню чашку, який доповнювався через середню чашку. При двобічному нефролітіазі з КК4 в одному випадку справа виконувалась контактна нефроліто-трипсія через верхню та нижню чашки і у 1 хво-рого з КК4 контактна нефролітотрипсія про- водилась 2 рази на лівій нирці. Через масивну кровотечу, після першої операції видалено 40% каменя, остання була припинена. Через місяць виконано повторну ЧШНЛ доступами через нижню чашку по нефростомі, а також через середню та верхню чашки. Видалено всі камені за виключенням двох фрагментів розміром 4 мм, які з часом самостійно відійшли. Множинні камені (МК) спостерігались у 2 хворих: у одного хворого камені видалено через нижню чашку, у другого хворого - через середню чашку.

Доступ через верхній полюс дозволяє контролювати та видаляти камені не тільки із верх-ньої чашечки, але й з нижньої чашечки та миски. Цей доступ також зменшує крововтрату, мінімізує необхідне обертання інструментарію при видаленні фрагментів каменів, чим зменшує травматичність методу. Однак, враховуючи більшу довжину нефростомічного каналу при доступі через верхній полюс, необхідно мати достатньо довгий нефроскоп і інший інструментарій відповідної довжини. Щоб зменшити травматичність доступу, N.L. Miller та співавт. (2008) рекомендують субкостальний доступ через верхній полюс нирки [8].

У 20 (90,91%) випадках за даними ультразвукового дослідження (УЗД) і оглядової урографії після ЧШНЛ нирки були повністю звільнені від конкрементів. У 4 (18,18%) випадках після операції були виявлені залишкові фрагменти, для видалення яких в 1 (4,55%) випадку була проведена повторна ЧШНЛ, а в 3 (13,6%) випадках провели екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію (ЕУХЛ), яка в 1 (4,55%) випадку була неефективна.

Черезшкірне видалення конкрементів з ПН може бути ускладнене через аномальну ниркову анатомію [7]. Серед вагомих ускладнень при проведенні ЧШНЛ у ПН у 2 (8,33%) випадках відмічалась масивна кровотеча, через яку операція була припинена. У подальшому в одного із цих хворих проводилась неефективна ЕУХЛ, другому хворому була виконана повторна ЧШНЛ. У ранньому післяопераційному періоді у 5 (20,83%) випадках виникала кровотеча, яка була зупинена шляхом перетискання нефростомічного дренажу.

Таким чином, звільнення від каменя було досягнуте у 21 (95,45%) хворого після первинної та вторинної ЧШНЛ, а також ЕУХЛ. Усім 22 хворим проведено 24 ЧШНЛ: у 21 хворого - нирка повністю звільнена від каменів; у 1 хворого - після ЧШНЛ та ЕУХЛ не вдалося пов-ністю звільнити нирку від фрагментів каменя. 19 хворих після ЧШНЛ були повністю звільнені від каменів і її ефективність як монотерапії становить 86,36%. Ефективність ЧШНЛ + ЕУХЛ становить 95,45%. В 1 хворого ЧШНЛ і ЕУХЛ були неефективні - 4,55%. Летальності при ЧШНЛ підковоподібних нирок не було. У найближчому післяопераційному періоді функція нирки за даними ізотопної ренографії покращилася в 10-15% випадках.

Після видалення каменя з нирки та ліквідації пієлонефриту доцільно після виписки хворого зі стаціонару якнайшвидше направляти на санаторно-курортну реабілітацію на курорти Трускавець, Східниця. Це покращує різні показники крові та сечі, знижує рецидивне каменеутворення і скоріше повертає хворих до праці [1].

Таким чином, використання сучасних методів лікування каменів також є можливим у нирках з аномальною структурою і, в тому числі, підковоподібною ниркою. Використання ЧШНЛ в лікуванні проблемного нефролітіазу ПН є більш складним, ніж у нирках нормальної будови. У разі неефективної ЧШНЛ, наявності товстого перешийку, стриктури сечоводу, відкрита операція залишається методом вибору [1,11].

Висновки

1. ЧШНЛ є високоефективним та малоінвазивним методом лікування хворих з проблемним нефролітіазом підковоподібної нирки. Її ефективність, як монотерапії, становить 86,36%. Комбінація ЧШНЛ та ЕУХЛ підвищує ефективність лікування хворих до 95,45%.

2. Найчастішими ускладненнями проведення ЧШНЛ з приводу каменів підковоподібної нирки є кровотечі, які успішно були консервативно зупинені шляхом перетискання нефро-стомічного дренажу в післяопераційному періоді або припинення операції під час проведення ЧШНЛ і застосування гемостатичної терапії.

3. Складність перкутованої хірургії підковоподібної нирки обумовлена нетиповою будовою і розташуванням чашково-мискової системи, особливостями кровопостачання і негативною анатомічною взаємодією з оточуючими органами.