В.М. Григоренко, О.В. Ромащенко, С.М. Мельников, В.В. Білоголовська, М.М. Ходжава, О.В. Бабич

Діагностика генітоуринарних розладів та сексуальних дисфункцій у жінок в менопаузі

В умовах сьогодення менопауза, що розпочинається в 50-річному віці у більшості з жінок, є маркером старіння, обумовленим змінами адаптаційних складових [1]. Водночас, менопауза, як стан фізіологічної перебудови, супроводжується порушенням ендокринної рівноваги, що спричиняє спектр клімактеричних розладів (ранні - вазомоторні, психоемоційні; середньочасові - генітоуринарні та пізні - зміни з боку опорно-рухового аппарату, серцево-судинної та нервової систем) [2].

Останнім часом прослідковано тенденцію до зростання частоти і ступеня прояву геніто-уринарних розладів (ГУР) та сексуальних дисфункцій (СД) серед жінок перименопаузального віку, тобто значно раніше ніж через 3- 5 років після вступу в менопаузу, як традиційно зазначалося в минулому [3].

Слід зазначити, що піхва, уретра, сечовий міхур і нижня третина сечоводів мають єдине ембріональне походження та розвиваються із урогенітального синусу. Це пояснює наявність рецепторів до естрогенів, прогестерону і андрогенів як у слизовій оболонці, судинному сплетінні піхви, так і в тканинах сечового міхура, уретрі та в м’язах і зв’язному апараті малого таза. З віком частота розвитку урогенітальної атрофії прогресує у зв’язку зі зворотними віковими метаболічними змінами, що обумовлені прогресуючим дефіцитом як естрогенів, так і андрогенів [4].

Зниження естрогенів викликає порушення проліферативних процесів піхвового епітелію, пригнічення мітотичної активності клітин, у першу чергу базального та парабазального шарів, зміну чутливості рецепторного апарату [5].

Як відомо, при рівні естрадіолу нижче 50 пг/мл у жінок даної вікової групи спостерігається сухість слизової піхви, зменшення любрикації, що безпосередньо визначає збільшення частоти та ступеня вираженості диспаревнії, інших генітоуринарних розладів [6].

Незважаючи на реальну потребу створення комплексу профілактично-лікувальних заходів з урахуванням особливостей гінекологічного, урологічного, сексологічного статусу жінок перименопаузального віку, існує дефіцит клінічних спостережень та досліджень у даній науковій області [7, 8].

Mета роботи: розробити алгоритм ранньої діагностики сексуальних дисфункцій у жінок у менопаузі з урахуванням передумов їх виникнення, клініко-параклінічних характеристик, а також сексологічних досліджень.

Матеріали і методи досліджень. Проведено обстеження 84 жінок віком від 47 до 58 років у стані фізіологічної (40 обстежених - I група) та хірургічної (44 пацієнтки після надпіхвової ампутації матки із придатками з приводу лейоміоми матки - II група) менопаузи. Жінкам з хірургічною менопаузою операції були виконані лапаротомічним доступом.

Жодна із обстежених жінок не отримувала гормонального лікування впродовж 6 місяців до початку лікування. Під час спостереження було виключено систематичний прийом інших лікарських засобів.

При проведенні комплексного обстеження за для оцінки показників сексуального здо-ров’я було враховано рекомендації ВООЗ і Конценсусу, який було прийнято у 2003 році у Парижі на Другому міжнародному семінарі з питань сексуальних дисфункцій у чоловіків і жінок [9].

Міжнародне Товариство по Менопаузі наголошує на необхідності своєчасного визначення адекватних естрогенових рівнів, що забезпечують адекватну любрикацію та попереджуючи зазделегідь вагінальну чутливість, виникнення диспаревнії, що є складовою генітоуринарного синдрому.

Враховуючи особливості параметрів за- стосованого обстеження, було розроблено анкету з урахуванням сексуальної функції жінок даної вікової групи. Анкетування проводилось шляхом інтерв’ю опитування. Одночасно обстеженим жінкам було запропановано вести щоденник «сексуальних переживань та вражень».

Визначення анатомічних ультрасоногра-фічних особливостей та доплерографічних функ-ціональних показників у тканинах клітора при динамічному обстеженні за для оцінки сексуального стану жінкипроводилось ультразвуковою діагностичною системою XARІO фірми TOSHIBA експертного класу в режимі сірої шкали (В-режимі) та з використанням кольорового доплерівського картування із визначенням швидкісних індексів

При дослідженні використовувався один і той же кут сканування між променем та судиною, який складав від 0 до 40 градусів, а також проводилась оцінка доплерівських сигналів за наявності кривої хорошої якості. За оцінку брались показники 3-4 комплексів.

Досліджувались наступні показники доплерівського кровоплину: пікова (максимальна) систолічна швидкість кровоплину (Vps см/сек), індекс резистентності (IR), індекс пульсативності (IP), об‘ємна швидкість кровоплину (Vvol мл/хв).

Визначення показників судинного кровоплину виконувались до та після штучної сексуальної стимуляції. Сексуальна стимуляція проводилась шляхом перегляду пацієнткою відео-еротичного фільму впродовж 20-30 хвилин, та нанесенням на зону клітора та статевих губ збуджуючого любриканта з афродизіаками.

Рівні гормонів у сироватці крові вивчались за допомогою тест-систем Chema (Іспанія) та DRG (Німеччина) на імуноферментному аналізаторі Multiscan M.S. [10].

Визначення концентрації дериватів оксиду азоту у безбілковому вмісті піхви жінок у динаміці спостереження встановлювали за допомогою реактиву Грисса спектрофотометричним методом на фотометрі Screen Master (Італія). Вміст загального білка в пробах визначали за методом Бредфорда [11].

Отримані дані оброблено на персональному комп’ютері за допомогою пакета програм «Statistica for Windows 2009». Для статистичної обробки використовувались параметричні критерії статистики - тест Стьюдента і метод Шефе або непараметричні - критерій Уілкоксона. Достовірною вважали різницю при р<0,05 [12].

Результати та їх обговорення. Проведено комплексне обстеження 40 жінок з фізіологічною (I група) та 44 - з хірургічною мено- паузою (II група), тривалістю понад 2 роки.

Середній вік жінок I групи становив 56,1±0,22 року, II групи - 58,3±0,22. Вік початку менопаузи у жінок I групи спостерігався в 49,5±0,49 року, II - 48,6±0,49. При цьому тривалість менопаузи у жінок I групи становила 6,8±0,85 та в II - 9,6±0,85 року.

Середній вік початку статевого життя становив у жінок I групи - 20,6±0,22 року, II групи - 22,5±0,22.

При аналізі отриманих даних з’ясовано, що статистичної різниці за віком, тривалістю менопаузи, початком статевого життя, кількістю статевих партнерів серед обстежених жінок груп спостереження виявлено не було.

Клініко-параклінічне обстеження показало, що генітоуринарні розлади (ГУР) різного ступеня прояву спостерігалися у 25 (62,5%) жінок з фізіологічною менопаузою (I група) та досягли яскравості проявів через 2-3 роки від початку менопаузи. Водночас у 18 (45,0%) жінок даної групи атрофічні зміни першопочатково формувались з боку піхви та шийки матки за типом атрофічного кольпіту.

Серед пацієнток II групи, яких було прооперовано раніше (надпіхвова ампутація матки з придатками), атрофічні зміни формувались у 39 (88,6%) через рік та супроводжувались порушенням любрикації з подальшим формуванням диспаревнії з її яскравим проявом. До вище зазначених змін у 6 (13,6%) обстежених приєднувались цисталгія, часті поклики на сечовипускання, ніктурія та у 2 (4,5%) - неутримання сечі (рис. 1).

При співставленні результатів обстеження жінок обох групп ми переконались у залежності клінічного прояву ГУР та формування СД за таких умов.

Стан дискомфорту та відчуття болю при статевих стосунках на тлі зменшення любрикації сприяло зростанню частоти аноргазмії, відзначеної у 42,5% (21) жінок I групи та 50,0% (22) - II групи. Все це впливало на характер інтимних стосунків пари та за типом «хибного кола» з подальшим формуванням спектра сексуальних розладів, зменшенням частоти статевих контактів (рис. 2).

У відповідності до результатів спостереження, відображених на рис. 2, частота статевих контактів у більшості жінок першої (60,0%) і другої (54,5%) груп не перевищувала 4 разів на місяць. Значна частка (36,4%) пацієнток відмічали, що частота статевих контактів після хірургіч-ного лікування зменшилась і була рідше 1 разу на місяць, у порівнянні з минулим. Більшість із обстежених респонденток пов’язували дану ситуацію із переліком психологічних проблем пари, що виникли першопочатково у післяопераційному періоді та посилювались з часом на тлі сексуальних дисфункцій (диспаревнія, порушення любрикації).

Серед жінок I групи переважали диспаревнія 21 (52,5%), як наслідок порушення любрикації у 25 (62,5%) та зниження сексуального бажання - 20 (50,0%). У 38 (86,4%) пацієнток II групи диспаревнія на тлі порушення любрикації (86,4%) спостерігалась через 1-2 роки після операції у поєднанні з іншими сексуальними дисфункціями (рис. 3, 4).

У 10 (25,0%) пацієнток першої та 18 (40,9%) - другої груп досягнення оргазму відмічено менш ніж при 50,0% статевих актів, що свідчить про формування вторинної статевої холодності з моменту досягнення менопаузи.

З метою оцінки естрогенового дефіциту, як предиктору ГУР та сексуальних розладів у жінок менопаузального віку, ми визначили рівень естрадіолу в крові пацієнток груп спостережень. Так, у жінок I групи він становив 37,57± 1,63 пг/мл, а в II - 28,97±2,14 пг/мл, (р>0,05).

Було враховано, що на тлі фізіологічної та хірургічної менопаузи, зменшення концентрації естрогенів у периферичній крові супроводжується зменшенням продукції оксиду азоту (NO) ендотеліальними клітинами судин.

Як відомо, під впливом оксиду азоту активуються механізми вазодилятації, розслаблення гладеньких м’язів піхви, покращується ступінь кровонаповнення піхви, клітора, забезпечується нормалізація секреторної функції піхви, що сприяє досягненню повноцінної любрикації при статевих стосунках.

Фізіологічне функціонування ендотелію судин характеризується постійним (базальним) виділенням оксиду азоту під впливом ендотеліальної NO-синтази. Останнє сприяє підтримці фізіологічного балансу між вазоконстрикторним та вазодилятаторним впливом на тонус судин і, відповідно, на забезпечення адекватного кровопостачання органів і тканин. Пригнічення продукції ендотеліальної NO-синтази та зменшення рівня оксиду азоту в слизу піхви може бути однією із складових порушення дилятаторної функції ендотелію та кровопостачання органів при різних патологічних станах [13].

Як відомо, ефекти естрогенів в організмі реалізуються через специфічні рецептори до них та можуть бути прямої дії або опосередкованої, наприклад, через оксид азоту. Так, b-рецептори до естрогенів знаходяться в клітинах гладеньких м’язів судин і ендотелії [14]. Це свідчить про можливість порушення функції судин та кровопостачання відповідних тканин статевих органів у жінок в період менопаузи на тлі естрогенового дефіциту.

При дефіциті даного медіатора це позначається на ланках вище зазначених механізмів.

За для оцінки судинної реакції при диспаревнії нами було проведено визначення в динаміці спостереження рівнів метаболітів оксиду азоту у вмісті піхви у співставленні з показниками доплерографії судин зони клітора у відповідності до тривалості менопаузи. Встановлено, що у 16 (40%) жінок з фізіологічною менопаузою (з тривалістю менопаузи до 3 років) формуються сексуальні дисфункції та генітоуринарні розлади при рівні метаболітів оксиду азоту в піхвовому секреті до 27,8+2,7 нмоль/мг білка, а у 17 (38,7%) пацієнток з хірургічною менопаузою - до 24,6+2,5 нмоль/мг білка. Відповідно, у 14 (35,0%) обстежених I групи з тривалістю менопаузи до 6 років - 20,9+2,6 нмоль/мг білка, а 16 (36,3%) II групи - 19,5+2,3 нмоль/мг білка та у 10 (25,0%) пацієнток з тривалістю фізіологічної менопаузи до 9 років - 10,9+ 1,1 нмоль/мг білка, а у 11(25,0%) з хірургічною менопаузою - 9,7+1,5 нмоль/мг білка, що поєднувалось із порушенням кровоплину судин геніталій. Тобто, формування генітоуринарних розладів та сексуальних дисфункцій на тлі порушень кровоплину геніталій у період менопаузи посилювалось на тлі зменшення продукції оксиду азоту.

Це позначилось на стані кровоплину судин геніталій: показники лінійної максимальної систолічної швидкості кровоплину (Vps) в судинах зони клітора у стані спокою у пацієнток I групи знаходились у межах від 3,1 до 3,4 (3,3±0,027) см/сек (у нормі >3,4 см/сек), а після штучної сексуальної стимуляції - від 3,62 до 3,81 (3,72±0,027) см/сек (у нормі >3,8 см/сек), у пацієнток II групи - від 2,74 до 2,92 (2,85±0,027) см/сек та від 3,19 до 3,33 (3,28±0,027) см/сек, відповідно, до та після стимуляції.

При цьому величини об’ємного кровоплину (Vvol) в судинах зони клітора у жінок I групи у стані спокою знаходились у межах від 2,43 до 2,66 (2,85±0,006) мл/хв (у нормі >2,85 мл/хв), а після штучної сексуальної стимуляції від 3,04 до 3,25 (3,13±0,006) мл/хв (у нормі >3,25 мл/хв), а у пацієнток II групи - від 2,53 до 2,65 (2,6±0,006) мл/хв та від 2,98 до 3,13 (3,08±0,006) мл/хв, відповідно, до та після стимуляції.

Аналіз отриманих індексів дозволив оцінити функціональний стан кровоплину в судинах органів і тканин геніталій. Високу резистентність у дистальних судинах спричиняє низький діастолічний кровоплин у живлячій артерії, що сприяє зростанню показника індексу резис-тентності (IR); при низькій резистентності - значення IR зменшується, а діастолічний кровоплин залишається високим. Індекс резистентності також відомий як індекс Pourcelot. Індекс пульсативності (ІР), при низьких його показниках, свідчить за наявність патологічного зворотного кровоплину, коли за умов розвитку патологічного процесу спостерігається проксимальне ураження судин, що суттєво сплющує доплерівську криву.

Аналізуючи показники індексу резистент-ності у жінок груп спостереження, було визначено результати, що корелюють із попередніми доплерографічними (Vps та Vvol) даними.

Так, показники IR в судинах зони клітора у жінок I і II груп достовірно не відрізнялись: у стані спокою знаходились у межах від 0,72 до 0,76 (0,74±0,013) (у нормі Ј0,72), а після штучної сексуальної стимуляції від 0,78 до 0,83 (0,81±0,013) (у нормі Ј0,78), (р>0,05).

Аналогічні результати було отримано і при аналізі показників ІР в судинах зони клітора : у стані спокою у жінок I і II груп даний показник перебував у межах від 1,54 до 1,6 (1,57±0,008) (у нормі і1,6), а після штучної сексуальної стимуляції у жінок I групи він склав від 1,59 до 1,64 (1,62±0,008) (у нормі і1,66), в II групі - від 1,59 до 1,66 (1,63±0,008).

Таким чином, якщо порушення функціонування ендотелію судин обумовлюють зміни синтезу і/або виділення оксиду азоту є патогенетичною ланкою розвитку ГУР, у тому числі із порушенням сексуальної функції в період менопаузи, то це повинно відображатися в кореляційному зв’язку симптомів генітоуринарного менопаузального синдрому із параметрами, що вказують на динаміку обміну оксиду азоту в гладеньких м’язах судин і ендотелії урогенітального тракту.

Відомо, що в результаті окислення оксиду азоту утворюються стабільні кінцеві метаболіти - нітрити і нітрати. Ці сполуки є опосередкованими маркерами концентрації оксиду азоту в біологічних середовищах [15]. Оскільки піхвовий секрет формується значною мірою із вмісту рідкої частини крові, то вміст у ньому метаболітів оксиду азоту відображує концентрацію даного медіатора в плазмі крові. За таких умов на особливу увагу заслуговує дослідження показників кровоплину судин геніталій при проведенні доплерографії судин даної анатомічної зони.

Таким чином, збільшення виділення оксиду азоту призводить до розширення судин та збільшення швидкості кровоплину, що було підтверджено при проведенні ультразвукової доплерографії і оцінки кровопостачання статевих органів.

При застосуванні методу рН-метрії вмісту піхви до та після сексуальної стимуляції було встановлено: у жінок I групи у стані спокою показники рН знаходились у межах від 6,5 до 7,5 (в нормі 4,0-4,6), а після штучної сексуальної стимуляції - від 6,7 до 7,8 (в нормі 6,5-7,8); у пацієнток II групи - від 6,7 до 7,8 та від 7,1 до 7,8, відповідно. Підвищення рівнів рН серед жінок даної вікової групи поєднувалося з розвитком атрофічних змін слизової піхви на тлі естрогенового дефіциту, що можна використовувати скринінгово.

Можна передбачити, що саме на тлі естрогенового дефіциту формуються атрофічні зміни слизової піхви та шийки матки і супроводжуються зменшенням любрикації із розвитком диспаревнії, у подальшому, зниженням лібідо, вторинною аноргазмією та дисгармонією стосунків пари за типом «хибного кола».

За умови посилення атрофічних змін з боку слизової піхви відмічено підвищення рН піхви до 6,5-7,8, що є опосередкованим свідченням змін судинних реакцій.

Важливо відзначити, що сексуальні дисфункції у більшості із обстежених пацієнток поєднувались зі станом розчарування, зниження самооцінки, дратівливості та передували виникненню психоемоційної нестабільності та депресій у більшості з них. Однак жінки такі порушення ігнорували та за спеціалізованою сексологічною допомогою не звертались. Водночас, 34 (85,0%) пацієнтки I та 30 (68,2%) - II груп пов’язували збереження сексуальної привабливості та продовження сексуальних стосунків зі станом життєвої активності та емоційного піднесення.

Проведені дослідження свідчать про необхідність проведення профілактичних дій за для попередження виникнення сексуальних дисфункцій у жінок в період менопаузи, їх своєчасної діагностики та корекції, особливо, на ранніх етапах їх формування.

У відповідності до цього, було розроблено алгоритм ранньої діагностики ГУР та СД у жінок у менопаузі (рис. 5).

Висновки

Генітоуринарні розлади спостерігались серед 25 (62,5%) жінок з фізіологічною та серед 39 (88,6%) з хірургічною менопаузою та формувались першопочатково за типом атрофічного кольпіту.

Встановлено, що серед пацієнток з фізіологічною менопаузою в спектрі сексуальних дисфункцій переважала диспаревнія (52,5%), що формувалась на тлі порушення любрикації (62,5%) і проявлялась через 2-3 роки з моменту досягнення менопаузи.

Серед обстежених з хірургічною менопаузою диспаревнія (86,4%) на тлі порушення любрикації (86,4%) відзначалась через 1-2 роки після оперативного втручання та поєднувалась з іншими сексуальними розладами (зниження лібідо 50,0% та збудження 47,7%, аноргазмія 50,0%).

Порушення стану сексуального здоров’я жінок менопаузального віку супроводжувалось станом розчарування, зниженням самооцінки та сприяло формуванню дисгармонії пари.

Водночас, 34 (85%) жінки з фізіологічною менопаузою та 30 (68,2%) з хірургічною менопаузою зазначали необхідність відчуття сексуальної привабливості та продовження сексуальних стосунків і пов’язували їх збереження зі станом життєвої активності.

Встановлено, що у жінок менопаузального віку на тлі гіпоестрогенії (рівень естрадіолу нижче 50 пг/мл), зниження рівнів метаболітів оксиду азоту в піхвовому секреті (Ј30,0 нмоль/мг білка), виникають судинні порушення (переважає вазоконгестія) урогеніталій, спричиняючи формування диспаревнії (при фізіологічній менопаузі у 52,5%, при хірургічній менопаузі - у 86,4%).

Доведено, що у жінок з фізіологічною менопаузою (з тривалістю менопаузи до 3 років) при рівнях метаболітів оксиду азоту в піхвовому секреті до 27,8+2,7 нмоль/мг білка, а у па-цієнток з хірургічною менопаузою - до 24,6+ 2,5 нмоль/мг білка, у обстежених I групи з тривалістю менопаузи до 6 років - 20,9+2,6 нмоль/мг білка, а II групі - 19,5+2,3 нмоль/мг білка та у пацієнток з тривалістю фізіологічної менопаузи до 9 років - 10,9+1,1 нмоль/мг білка, а хірургічної менопаузи - 9,7+1,5 нмоль/мг білка встановлено порушення кровоплину судин гені-талій. Відзначено, що формування ГУР та СД у жінок у постменопаузі відбувалось на тлі зменшення продукції оксиду азоту та порушень кровоплину геніталій і поглиблювалось з триваліс-тю менопаузи. У відповідності до результатів проведених досліджень розроблено алгоритм ранньої діагностики сексуальних розладів у жінок в менопаузі.