С.В. Головко

Частота і фактори ризику бактеріурії після трансуретральної резекції простати

Післяопераційна бактеріурія (ПБУ) зустрі­чається у 1-17% хворих, що перенесли трансуре­тральну резекцію простати (ТУРП) [1-9]. Вказана операція відповідає 2 класу Альтмейера (конта­мінована чиста хірургія з відкритими сечовими шляхами при стерильній передопераційній сечі) [10]. Летальність внаслідок ПБУ, що пов’язана з розвитком уросепсису, складає на теперішній час менше ніж 0,1% у пацієнтів із стерильною пе­редопераційною сечею. Однак розвиток ПБУ збільшує госпіталізацію на 0,6-5 діб і підвищує вартість операції в середньому на 355$ [3,12]. Три параметри корелюють з розвитком ПБУ: наявність передопераційної бактеріурії [5], пе­редопераційна катетеризація [7] і відсутність антимікробної профілактики [1-6]. Інші фактори, такі як вік, час операції, досвід хірурга або роз’єднання закритої дренажної системи, також мають певне значення, про що повідомляють деякі дослідження. Мають місце декілька по­яснень цих суперечливих результатів: багато досліджень були ретроспективними, з різним рівнем ретельності оцінки параметрів дослід­ження і якості післяопераційного спостереження; оцінка позитивних урокультур (включаючи дані післяопераційних урокультур) і тривалість спо­стереження також відрізнялись. Усі вказані до­слідження були одноцентровими, тому відбір пацієнтів і післяопераційне ведення хворих мог­ли відрізнятись в різних установах.

Метою даного дослідження повинно бути проведення мультицентрового, проспективного визначення частоти ПБУ і виявлення факторів ризику. Ми включили до дослідження пацієнтів, які не мали передопераційних факторів ризику, але потребували виконання ТУРП.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Вказане дослідження було проведено в клініці урології Головного військово-клінічного медичного центру МО в період від 1 листопада 2010р. по 1 липня 2011р. Пацієнти, що потре­бували ТУРП, були включені до дослідження при наявності наступних критеріїв:

1) стерильна передопераційна сеча, що підтверджувалось відсутністю бактеріурії в двох урокультурах, виконаних за 1-н тиждень і 1-ну добу до операції;

2) відсутність сечового катетера, ендоуро­логічного катетера, нефростоми або цистостоми;

3) відсутність ендоурологічного дослід­ження або біопсії простати протягом 2 тижнів до операції і відсутність непереносимості до фторхі­нолонів;

4) відсутність раку передміхурової залози (що встановлено до операції або після операції).

Всі пацієнти отримували одну внутріш­ньовенну дозу ципрофлоксацину (400мг) за 30 хвилин до введення резектоскопу. ТУРП викону­вався резектоскопом фірми «Шторц». В кінці операції встановлювався везикальний катетер, який з’єднувався з сечоприймачем і промивною системою, що формували закриту дренажну сис­тему.

Проспективно оцінювались наступні параметри: вік, передопераційний рівень креати­ніну, показники Американської Асоціації анес­тезіологів (5 класів), дані при надходженні пацієнта до лікарні, хірургічні дані і показники при виписці, рівень гемоглобіну до операції і через 48 годин після операції, досвід хірурга (визначався як старший, якщо тривалість його роботи в госпіталі була 2 роки і вище; в про­тилежному випадку хірург визнавався як молод­ший), операційний час (час від введення резекто­скопу до встановлення катетера), вагу вилученої простати (виконували зважування в передопе­раційній кімнаті), тривалість післяопераційної катетеризації, порушення закритої дренажної системи (включаючи повторні катетеризації, що відмічались після закінчення операції). Опера­ційна крововтрата визначалась як різниця між рівнем гемоглобіну до операції і через 48 годин після операції.

Дані збирались проспективно в клініці урології Головного військово-медичного клініч­ного центру «ГВКГ». Дослідники верифікували повноту включення шляхом огляду операційного журналу з проведенням контролю з частотою принаймні 1 раз на тиждень. Телефонна система спостереження використовувалась у пацієнтів, які не мали змоги після виписки прибути до госпіталю. Пацієнти отримували інформаційний лист відносно виду дослідження і прохання до них повідомити щодо будь-яких незвичайних ситуацій свого хірурга.

ПБУ визначалась як нозокоміальна, коли вона зустрічалась протягом першого місяця після операції [13]. Збиралась середня порція сечі (три­кратно) в післяопераційному періоді: при пер­шому сечовипусканні відразу після вилучення катетера (у випадку гострої затримки сечі остан­ня збиралась методом аспірації з катетера); між 7 і 10 післяопераційними днями і через 1 місяць після операції. Пацієнти, у яких виявлялось при­наймні 105 колонієформуючих одиниць в 1мл (КФО/мл) одного або двох бактеріальних штамів будь-якої однієї із трьох урокультур, вважались позитивними в плані бактеріурії. Визначення бактеріурії не обов’язково припускало наявність лейкоцитурії.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Спочатку було оцінено 128 пацієнтів для того, щоб проаналізувати можливість їх вклю­чення до дослідження. Наступні пацієнти в подальшому були виключені з дослідження: 2 пацієнтів, у яких позитивна урокультура була виявлена за 1 добу до виконання ТУРП, 14 пацієнтів з раком передміхурової залози, що був виявлений після операції на підставі гістоло­гічного дослідження та 11 пацієнтів, що отримували антибіотики в післяопераційному періоді при наявності гіпертермії при стерильній сечі. Таким чином, статистичний аналіз базу­вався на 101 пацієнті.

Загальні характеристики хворих (n=101) представлені в таблиці 1.

Бак. посів урокультур після вилучення ка­тетера був виконаний у всіх пацієнтів, в той час як бак. посів між 7 і 10 післяопераційними днями і через 1 місяць були виконані у 97 і 100 па­цієнтів відповідно. У 26 пацієнтів із 101 виникла ПБУ, що становило 26%. Вказані випадки ПБУ були виявлені при вилученні катетера (n=8), між 7 і 10 післяопераційними днями (n=15, включа­ючи 1 пацієнта з ПБУ після вилучення катетера) і пацієнтів через 1 місяць після операції (n=7, включаючи 3 пацієнтів з бактеріурією на попе­редньому етапі: 2 пацієнтів з бактеріурією між 7 і 10 днями після операції і 1 - з бактеріурією безпосередньо після вилучення катетера). Троє пацієнтів мали позитивну урокультуру з виді­ленням 2 видів бактерій при вилученні катетера.

Інші урокультури мали зріст у вигляді моно­культури (Табл.2).

Не було жодного випадку септичного шоку внаслідок інфекції сечових шляхів. Всі пацієнти з бактеріурією отримували антимікробну тера­пію відповідно до визначеної чутливості до ан­тибіотиків, мали значно довший ліжко-день в порівнянні з пацієнтами, у яких бактеріурія була відсутня (в середньому 3,4 з коливанням 1-8 днів в порівнянні з 2,4 доби з коливанням: 2-8 діб, р=0,02). Двом пацієнтам виконувалась гемо­трансфузія на 2 день після операції (4 дози крові) і на 4 день після операції (3 дози) відповідно. У одного з цих пацієнтів мало місце порушення цілісності закритої дренажної системи і виник­нення бактеріурії після вилучення катетера.

Не спостерігалось ніяких відмінностей між бактеріурічними і небактеріурічними пацієнтами стосовно віку, ASA-рахунку, досвіду хірурга, ваги резектованої простати, швидкості резекції і крововтрати. В протилежність цьому, тривалість операції, роз’єднання закритої дренажної систе­ми і час післяопераційної катетеризації були пов’язані з підвищенням розвитку ПБУ (Табл.1). Пацієнти були розподілені в одну з трьох груп ризику: фактор ризику 0; фактор ризику 1 і фак­тор ризику 2. В 0 групі спостерігалась частота післяопераційної бактеріурії на рівні 10% (n=6); в 1 групі - 41% (n=14) ів 2 групі - 67% (n=6).

Метою цього дослідження було оцінити частоту і визначити фактори ризику виникнення ПБУ після ТУРП. Вважалось, що група дослід­ження була з низьким ризиком виникнення ПБУ, тому що пацієнти з попередньою катетеризацією або наявністю бактеріурії були виключені із дослідження. Частота ПБУ (26%) була вище ніж та, про яку повідомлялось в інших дослідженнях, що використовували подібні критерії включення [1-6]. Проспективний характер вказаного дослід­ження, 1-місячна тривалість післяопераційного спостереження і недостатня кількість пацієнтів не дали змоги вірогідного збільшення визна­чення частоти ПБУ. Частота ПБУ, що визна­чалась при вилученні катетера в нашому дослід­женні (8%) була подібною до тієї, про яку по­відомлялось в літературі [2,8]. Частота бакте­ріурії між 7 і 10 післяопераційними днями (14%) була вище, ніж звичайно повідомлялось про­тягом вказаного періоду в інших дослідженнях [1-3,6,8].

Метою антимікробної профілактики є по­передження септичних ускладнень, що пов’язані з периопераційною контамінацією. Профілактика фторохінолонами була пов’язана з частотою ПБУ<5% при вилученні катетера і <10% між 5 і 15 післяопераційними днями [1,6,9,15,16]. 55% мікроорганізмів, пов’язаних з ПБУ, складались з грампозитивних бактерій, в основному з Enterococcus feacalis. Аналогічний розподіл мав місце в повідомленнях інших авторів [1,4,5]. Ці результати могли бути пов’язаними із спектром дії антибіотиків, що використовувались для про­філактики і були особливо активні для грамне­гативних бактерій [1,4,5].

Наше дослідження виявило два незалеж­них фактори ризику: тривалий операційний час і роз’єднання стерильної закритої дренажної сечо­вої системи. Післяопераційна катетеризація сечо­вого міхура протягом 3 діб і більше, як з’ясу­валось при мультиваріативному аналізі, має важ­ливе значення для розвитку ПБУ. Час операції є чітко встановленим фактором ризику щодо розвитку інфекції в зоні операції [17]. Вага резектованої простати і периопераційна крово­втрата, хоча і високо корелюють з часом опе­рації, не є значимими факторами ризику для розвитку ПБУ. Визначення крововтрати методом розрахунку різниці між передопераційним і післяопераційним (через 48 годин) рівнем гемо­глобіну є недостатньо чутливим індикатором внаслідок різноманітних явищ післяопераційної гемодилюції. Отже, з точки зору строгої коре­ляції, час операції, як з’ясувалось, має певний ефект на виникнення ПБУ. Підвищена кількість маніпуляцій, пов’язаних із збільшенням трива­лості операції, вірогідно, підвищує ризик кон­тамінації сечі із інтрапростатичних джерел скупчення бактерій, що продемонстрував Robinson et al. [19].

Роз’єднання закритої стерильної дренажної системи звичайно пов’язане з евакуацією кро­в’яних згустків в післяопераційному періоді. Вказане порушення стерильної дренажної систе­ми представляє великий ризик щодо виникнення бактеріурії у стаціонарних пацієнтів з короткими термінами катетеризації [20]. Декілька дослід­жень продемонстрували пряму кореляцію між роз’єднанням системи і бактеріурією [8]. Наше дослідження показало, що роз’єднання закритої стерильної системи є найважливішим фактором ризику щодо розвитку ПБУ після ТУРП. Три­валість післяопераційної катетеризації сечового міхура >=3 діб була точно пов’язана із розвитком ПБУ, але цей зв’язок не був статистично достовірним внаслідок малої кількості вибірки. В клінічних дослідженнях при інших ендоско­пічних методиках (крім ТУРП) було чітко встановлено, що частота бактеріурії підвищуєть­ся при збільшенні тривалості катетеризації і складає 5% на кожен день катетеризації [20].

ПІДСУМОК

Ми прийшли до висновку, що ПБУ є частим ускладненням після ТУРП. Це усклад­нення, як з’ясувалось, має доброякісний перебіг при умові профілактичного призначення антибі­отиків, однак збільшує вартість лікування добро­якісної гіперплазії передміхурової залози (ліжко­день, необхідність проведення антимікробної те­рапії). Все це є важливим для проведення захо­дів, що направлені проти факторів ризику, які виявлені в нашому дослідженні: ретельний гемо­стаз під час операції і обмеження тривалості катетеризації. Останній фактор треба прийняти до уваги при проведенні досліджень, що порів­нюють ефективність різних режимів антимікроб­ної профілактики при ТУРП.