Д.Б. Соломчак

Аналіз організації хірургічного лікування хворих на сечокам’яну хворобу у закладах охорони здоров’я різного рівня і форми власності

Вступ. Сечокам’яна хвороба (СКХ) належить до найпоширеніших захворювань серед урологічної патології та вражає 3-5% населення землі [1, 2, 3]. В Україні епідеміологічна ситуація щодо СКХ також несприятлива. За даними О.Ф. Возіанова зі співавторами (2010) на уро-літіаз страждає близько 7% дорослого населення держави, а високі темпи приросту захворюваності (20%) вказують на прогноз подальшого розповсюдження патології [4].

Гострий початок, здебільшого важкий перебіг при загостреннях та схильність до рецидивів спричинюють високу потребу у дороговартісному стаціонарному лікуванні [5, 6]. Статистичні дані свідчать, що хворі на уролітіаз становлять 30-40% серед усього контингенту урологічних стаціонарів та до 70% тих, що поступають в ургентному стані [1].

Згідно з сучасними уявленнями основним методом лікування при уролітіазі є хірургічне втручання - видалення каменя [7, 8]. Причому, розробка та впровадження інноваційних, проте дороговартісних, технологій оперативного лікування, на тлі вказаних тенденцій до росту захворюваності в цілому світі та в Україні, свідчить, що соціально-економічний тягар СКХ на системи охорони здоров’я зростатиме і надалі [5]. А тому, першочергового значення набувають заходи раціонального витрачання коштів, потреба в яких для України з її складними економічними і політичними умовами та вкрай обмеженими ресурсами системи охорони здоров’я є особливо актуальною [9, 10, 11, 12]. У цьому плані, а також з огляду на проголошену урядом стратегію щодо зміни системи фінансування від утримання інфраструктури до закупівлі медичних послуг, незалежно від форми власності надавача, важливо оцінити їх надання уже сьогодні і відповідні перспективи на майбутнє.

Мета дослідження: проаналізувати орга-нізацію хірургічної допомоги хворим на СКХ у закладах охорони здоров’я різних рівнів і форми власності.

Матеріали та методи дослідження. Проаналізували медичні карти стаціонарних хворих на сечокам’яну хворобу у закладах охорони здо-ров’я (ЗОЗ) Івано-Франківської області: шести центральних районних і міських лікарень (ЦРЛ, 625 од.), обласної клінічної лікарні (ОКЛ, 157 од.) та приватного лікувально-діагностичного центру (ТзОВ, 108 од.).

Для оцінки обµрунтованості шпиталізації та повноти дотримання медико-технологічних стандартів створили експертну групу із досвідчених (середній стаж роботи за спеціальністю 35,6 року) незалежних експертів - двох професорів та доцента кафедри урології, а також двох лікарів-урологів вищої кваліфікаційної категорії. Оскільки вітчизняні клінічні протоколи (2004 та 2007) [7, 8] застарілі, не відповідають вимогам наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 [13] і не можуть вважатися такими, що створені на принципах доказової медицини, для досягнення консенсусу також брались до уваги рекомендації клінічних настанов Американської та Європейської асоціацій урологів (2011-2015) [9, 10, 11, 12].

Отримані кількісні дані узагальнювали шляхом розрахунку середнього арифметичного (М) зі стандартною похибкою (±mM) для середніх величин, якісні - частоти ознаки на 100 хворих (%) і похибки репрезентативності для відносних величин (±mP). Оцінку достовірності різниці отриманих даних у групах порівняння проводили за допомогою критерію хі-квадрат (З2) для відносних величин і критеріїв Стьюдента (t test) та Крускал-Уолліса (Kruskal-Wallis ANOVA) для середніх [14].

Використано методи: експертних оцінок, медико-статистичний.

Результати та їх обговорення. Встановлено, що лише у 40% хворих (39,7±1,6%) насправді були підстави для перебування у стаціонарі, решта (60,3±1,6%) могли отримувати медичну допомогу в амбулаторних умовах. При аналізі цих даних за місцем лікування встановлено, що не-обµрунтована госпіталізація характерна лише для комунальних ЗОЗ, оскільки у приватному всі 100% хворих на СКХ шпиталізовані відповідно до показів. В обласній лікарні співвідношення між обµрунтованими і необµрунтованими госпіталізаціями становило 4:1, тобто кожен 4-5-й хворий (21,7±3,3%) тут не повинен був перебувати. Однак найкритичніша ситуація у ЗОЗ вторинного рівня, де абсолютна більшість (80,5±1,6%) хворих на СКХ госпіталізовані не-обµрунтовано.

Також виявлено, що більшість пацієн- тів - 60,1±1,6% госпіталізовувались внаслідок самостійного звернення у лікарню, каретою екстреної медичної допомоги ще 14,3±1,2% хворих, а за направленням лікаря-уролога амбулаторного закладу тільки кожен четвертий (25,6±1,5%). При цьому, частка самозвернень коливалась від найбільшої у комунальних ЗОЗ (63,2% у ЦРЛ і 59,2% в ОКЛ) до найменшої у приватному клініко-діагностичному центрі (43,5%, р<0,001). Через екстрену медичну допомогу (ЕМД) шпиталізувались в основному пацієнти вторинної ланки (19,8% проти 1,9% в ОКЛ та жодного випадку у ТзОВ). І навпаки - питома вага хворих, які поступали у стаціонар за направленням лікаря, найвищою була у приватному ЗОЗ (56,5%), значно нижчою від нормативної у ОКЛ (38,5%) та мінімальною у медичних закладах районного рівня (17,0%).

Віковий склад хворих на СКХ чоловічої і жіночої статі між собою не відрізнявся, але зареєстровані відмінності за місцем і обµрунтованістю лікування. «Молодшим» віковим розподілом характеризувались пацієнти ЗОЗ районного рівня (77,0±1,7% до 60 років проти 61,6±3,9% в ОКЛ та 65,7±4,6% в ТзОВ, р<0,01) і не- обµрунтовано госпіталізовані (відповідно 76,7±1,8% проти 66,9±2,5% серед обµрунтовано шпиталізованих, р<0,01).

Встановлено, що переважна більшість хворих були шпиталізовані з приводу каменів сечоводів (69,8±1,5%). У 17,6±1,3% пацієнтів камені локалізувались у нирках, ще у 7,3±0,9% - і в нирках, і в сечоводах, а також в незначному відсотку випадків - в сечовому міхурі (1,9±0,5%). У 3,4% хворих уролітіаз був у вкрай занедбаній формі - на етапі уже кораловидного каменя (3,3±0,6%) і в однієї пацієнтки діагностовано камінь у єдиній нирці.

Проаналізовані випадки лікарняного лікування відрізнялись за локалізацією та формою конкрементів у хворих чоловіків і жінок (р<0,001): у чоловіків частіше зустрічались камені сечового міхура (3,6% проти 0,2%), а у жінок - нирок (20,5% проти 14,9%), у т. ч. кораловидні (5,0% проти 1,6%).

Мінялась структура хворих на СКХ і в залежності від віку (р<0,001), з яким зростала частота каменів нирок (з 9,3% у молодих до 21,1-21,8% у віці понад 50 років), у т.ч. кораловидних (з 0% до 5,4% відповідно), а частота каменів сечоводів, навпаки, знижувалась (з 81,4% до 61,6%).

Також структура госпіталізованих хворих відрізнялась за діагнозом у залежності від обµрунтованості (р<0,001). Так, в основній масі не-обµрунтоване стаціонарне лікування призначалось пацієнтам із каменями сечоводів (77,3% проти 58,4% серед групи «обµрунтованих») і жодному із каменями сечового міхура (всі па-цієнти із таким діагнозом були оцінені як шпиталізовані доцільно). Незначно відрізнялась у порівнюваних групах частота хворих із поєднаними каменями нирок і сечоводів (8,2% та 5,9% відповідно). Але серед пацієнтів, які мали реальні підстави для стаціонарного лікування, удвічі частіше зустрічались камені нирок (24,9% проти 12,8% у групі «необµрунтованих») та утричі частіше - занедбані форми уролітіазу (6,0% проти 1,7% відповідно).

Встановлено, що більшість стаціонарних хворих на СКХ (91,5±0,9%) в анамнезі не мали оперативних втручань з приводу уролітіазу. Разом з тим, кожен 10-11-й пацієнт (8,5±0,9%) був раніше прооперований, що непрямо показує частоту рецидивів СКХ, тим більше, що вказаний показник не залежав від статі (р>0,05), але достовірно зростав із віком (р<0,001). Серед тих, хто перенесли в анамнезі хірургічне втручання з приводу уролітіазу, 9,2% мали дві операції і 3,5% - три операції. Все це акцентує увагу на соціально-економічних аспектах патології та важливості метафілактики захворювання.

Мінімальна частка пацієнтів, які мали вже хірургічні втручання у анамнезі, зафіксована у ЦРЛ (5,9±0,9%, р<0,001), з яких абсолютна більшість перенесли лише одну операцію (97,3%) і поодинокі (2,7%) - дві. У той же час, серед госпіталізованих у ОКЛ практично кожен п’ятий (17,8±3,1%) пацієнт переніс у минулому хірургічне втручання з приводу уролітіазу, з них 17,9% - дві і більше. Хоча у приватному ЗОЗ таких хворих зверталось дещо менша частка (10,2±2,9%), ніж в ОКЛ, проте, майже третина з них (28,6%) мали дві і більше операцій в анамнезі. Очевидно, не знайшовши належної допомоги у комунальних ЗОЗ, пацієнти починають шукати порятунок у краще обладнаних приватних установах.

Відповідно відрізнялись між собою роз-глянуті показники і в залежності від обµрунтованості госпіталізації (р<0,001). Серед пацієнтів, які госпіталізувались за належними показами, значно частіше зустрічались ті, хто уже переніс в минулому оперативні втручання з приводу СКХ (13,6±1,8% проти 5,2±1,0% серед не- обµрунтовано шпиталізованих), у т.ч. декілька (16,7% проти 7,1%).

Слід також акцентувати, що з числа тих, що уже перенесли в минулому оперативні втручання з приводу уролітіазу, у майже 40% (38,2 на 100 прооперованих) це були відкриті операції, очевидно внаслідок або ускладненого перебігу уролітіазу, або через відсутність доступу до сучасних, не таких травматичних, технологій. Як ілюстрація, інноваційні оперативні втручання, а саме екстракорпоральну ударно-хвильову дистанційну літотрипсію (ЕУХДЛТ) перенесли всього 53,9% прооперованих у минулому, а малоінвазивні - взагалі 23,7%.

При аналізі методів лікування хворих на СКХ в розглянутих закладах охорони здоров’я виявлено, що тільки третині стаціонарних пацієнтів (31,7±1,6%), незалежно від статі, була проведена операція із видалення каменів, а решта (68,3±1,5%) - лікувались консервативно. Враховуючи, що наявність операції належала до одних із критеріїв обµрунтованості госпіталізації, зрозуміло, що всі прооперовані належали саме до цієї групи спостереження.

Частота оперативних втручань зростала з віком: з 24,5% у молодих до 39,7% в пенсійному віці (р<0,01).

Проте найбільш суттєво (р<0,001) оперативна активність, як кількісно (рис. 1), так і якісно (табл. 1), відрізнялась в окремих закладах охорони здоров’я.

Зокрема, лише в приватному ЗОЗ всі 100% хворих на СКХ (рис. 1) були прооперовані із застосуванням сучасних малоінвазивних методів: уретеролітотрипсії - 54,6%, перкутанної нефролітотрипсії - 42,6% та цистолітотрипсії - 2,8% (табл. 1).

У ОКЛ прооперовано більшість (рис. 1), але не всіх пацієнтів з уролітіазом - 78,3%.

Тут також значна частка хірургічних втручань (табл. 1) належала до малоінвазивних: уретеролітотрипсія (51,7%) та цистолітотрипсія (12,9% операцій). Перкутанної нефролітотрипсії в ОКЛ не проводили внаслідок відсутності відповідного обладнання.

Разом з тим, 12,9% в ОКЛ прооперовані методом екстракорпоральної ударної хвильової дистанційної літотрипсії (ЕУХДЛТ), хоча у більшості країн світу - це амбулаторна маніпуляція, яка не вимагає стаціонарного лікування, тим більше на найдорожчому третинному рівні. З іншого боку, обладнання для ЕУХДЛТ є в м. Івано-Франківськ лише в одному із ЗОЗ недержавної форми власності. Тому стаціонарне лікування з цього приводу у обласній лікарні вказує на те, що хворі оперувались приватно, а шпиталізувались у до- та післяопераційному пе- ріоді і отримували фактично лише медикаментозне лікування.

Також звертає увагу, що 17,2% прооперованих в ОКЛ проведено кліренс нирки (що фактично є паліативним ургентним втручанням, свідчить про пізнє звернення за медичною допомогою та вимагає подальшого радикального лікування) і 5,2% - відкриті оперативні втручання, яких вже майже ніде у цивілізованому світі не застосовують (табл. 1).

Слід акцентувати, що у районних ЗОЗ прооперовано всього 9,3% хворих на СКХ (рис. 1). Причому, навряд чи вони насправді тут були прооперовані, оскільки більшість із задекларованих втручань - це ЕУХДЛТ (58,6%), обладнання для проведення якої немає у жодному із розглянутих ЗОЗ вторинного рівня.

У результаті, за даними експертних оцінок, в цілому у 87,9% прооперованих метод оперативного втручання відповідав показам, а у решти 12,1% - лиш частково. При цьому, у приватному ЗОЗ усі 100% операцій оцінені як проведені згідно з показами (р<0,001), а в ОКЛ - лише 75,0%. У районних ЗОЗ цей показник був непоганим (91,4%), але, як уже вказувалось, його цінність нівелюється низькою оперативною активністю.

На недоліки організації спеціалізованої хірургічної допомоги також вказує й показник доопераційної середньої тривалості перебування одного хворого в стаціонарі. Загалом його рівень становив 2,0±0,43 дня. Однак у приватному ЗОЗ пацієнти пересічно тільки 0,3±0,04 дня очікували на операцію, в ОКЛ - 1,9±0,52 дня, а в ЦРЛ - аж 5,3±0,84 дня (р<0,001).

При цьому, загальна середня тривалість лікування одного хворого на СКХ відповідала сучасним уявленням та нормативам також лише у ТзОВ - 1,4±0,07 дня, а в комунальних закладах становила 8,1±0,34 дня в ОКЛ і аж 11,4± 0,14 дня у районних ЗОЗ (р<0,001). Серед не-обµрунтовано шпиталізованих цей показник був достовірно вищим: 11,0±0,15 проти 7,5±0,30 дня на одного обµрунтовано госпіталізованого хворого (р<0,001), складаючи загалом 9,6±0,16 дня.

Висновки

1. Встановлено, що показники хірургічної допомоги при сечокам’яній хворобі відповідають сучасним вимогам лише в приватному медичному закладі, усі пацієнти якого госпіталізуються для оперативних втручань інноваційними методами з мінімальним терміном очікування на операцію (0,3 дня) та тривалістю перебування у стаціонарі (1,4 дня).

2. Виявлено, що в обласній клінічній лікарні оперують не всіх пацієнтів з уролітазом (хірургічна активність - 78,3%), значна частка операцій, при цьому, застарілі чи паліативні (22,4%), або могли бути проведені в амбулаторних умовах (12,9%), а час очікування на операцію (1,9 дня) та середня тривалість перебування в стаціонарі (8,1 дня) вказують на значні резерви удосконалення лікувально-діагностичного процесу.

3. Показано, що в районних урологічних стаціонарних підрозділах оперують всього 9,3% хворих на СКХ (з яких 60% за всіма ознаками перенесли втручання не в цих закладах охорони здоров’я) із найдовшими термінами очікування на операцію (5,3 дня) та середньою трива-лістю перебування у стаціонарі (11,4 дня), що викликає сумніви у доцільності подальшого утримування спеціалізованої урологічної допомоги у більшості лікарень вторинного рівня.

Перспективи подальшого розвитку в даному напрямі полягатимуть у розробці пропозицій удосконалення ефективності системи спеціалізованої (урологічної) медичної допомоги на принципах раціонального використання ресурсів.