О.О. Підмурняк, С.А. Собчинський, К.С. Собчинський, В.В. Войцешин, В.М. Монастирський, О.А. Алешко, В.В. Боюк, В.А. Добровольський, А.А. Дрогоруб

Аналіз ефективності застосування алгоритму розрахунку місць розташування троакарів при лапароскопічних та ретроперитонеоскопічних втручаннях при патології нирок та проксимального відділу сечоводу

Вступ. Малоінвазивні способи хірургічного втручання широко застосовуються у хворих з урологічними захворюваннями. При відеоендо-скопічних операціях на органах заочеревинного простору застосовуються лапароскопічний і ретроперітонеоскопічний доступи. Перевагами трансабдомінального доступу є наявність чітких анатомічних орієнтирів, що полегшують знаходження об’єкта оперативного втручання, а також зручність виконання маніпуляцій інструментами більшою за обсягом порожнини, що сприяє зменшенню тривалості операції. Разом з тим, при лапароскопічному доступі можливе пошкодження парієтальної очеревини і, отже, надходження в черевну порожнину крові, сечі, гною. Крім того, при використанні лапароскопічної методики існує небезпека механічного та термічного пошкодження органів черевної порожнини під час операції з подальшим розвитком спайкового процесу [1, 2, 3]. Ретроперітонеоскопічний доступ немає цих недоліків. Однак відсутність видимих внутрішніх анатомічних орієнтирів у заочеревинному просторі, невелика за обсягом порожнина і, як наслідок, цього близьке розташування інструментів обумовлюють технічні труднощі і збільшення часу проведення оперативного втручання [4, 5, 6, 7]. Кожне операційне втручання, в цілому, має три важливих періоди: формування доступу, виконання основного етапу та завершення, вихід із операції. Створення зручного і безпечного операційного доступу до за-очеревинних органів значною мірою зумовлює успіх проведення основного етапу операції, зменшує ризик виникнення ускладнень та створює умови до їх подолання в разі появи. Лапаро-скопічні операції, як різновид ендовідеоскопічних хірургічних (ЕВХ) технологій, мають переваги перед відкритими втручаннями у більшій варіабельності створення доступу в залежності від виду патології та особливостей пацієнта. Вибір доступу залежить від виду операції, статури пацієнта і навичок хірурга. Правильний вибір місця розташування портів для лапароскопа, маніпуляційних інструментів та допоміжних матеріалів сприяє успішному проведенню найскладніших за технікою та об’ємом операцій [10, 12, 13]. Найчастіше використовується трипортова методика з діаметром троакарів від 5 до 15 мм [12, 13]. Місця розташування портів для операції на нирках та верхньої третини сечоводів зумовлюються, перш за все, вибором типу доступу - трансперитонеального (лапароскопічного) чи ретроперитонеального [6, 7]. Більшість урологічних ЕВХ операцій можна безпечно провести з допомогою трансперитонеального доступу. Одна з переваг цього доступу - добре знайома хірургу анатомія з безліччю орієнтирів, у той же час існує ризик пошкодження органів черевної порожнини і формування злук після втручання. Ретроперитонеальний доступ технічно складніший, через відсутність наочних орієнтирів та багатошарову структуру тканин у люмбальній ділянці. З іншого боку, він має переваги у меншій травматичності, зменшеному ризику пошкодження органів черевної порожнини, порушень функцій кишечника, ускладнень та кровотеч. У той же час, успіх операцій значною мірою залежить від оптимального вибору точок встановлення портів, що зумовлює найкращі оперативні можливості для проведення повного об’єму маніпуляцій під час операції [8, 9]. Використовуючи схему місць для введення троакарів за J. Wickcham [14], ми зіткнулися з технічними труднощами, пов’язаними з роботою близько розташованими і перехресними інструментами, введеними через ці порти, особливо при операціях в області верхнього сегмента нирки. У той же час D. Gaur [5] запропонував для доступу до нирки використовувати схему розташування троакарів, при якій порти встановлюються по лінії люмботомічного розрізу, але широта операційної дії не відповідає оптимальним умовам, рельєф гребеня клубової кістки і великого сідничного м’яза заважають проведенню маніпуляцій на нирці, особливо у гіперстеніків. Тому питання передопераційної навігації та вибору місця встановлення портів є одним із важливих напрямків розвитку ЕВХ методик [10].

Мета дослідження: проаналізувати ефективність застосування алгоритму вибору місць розташування троакарів при оперативних втручаннях при об’ємних утвореннях нирок та каменях проксимального відділу сечоводу.

Матеріали та методи дослідження. У роботі вивчалися дані, отримані у 232 пацієнтів, які лікувалися в урологічному відділенні Хмельницької обласної лікарні в період 2011-2013 рр. з приводу пухлин 36 пацієнтів, що склало 15,5%, кіст нирок - 96 пацієнтів (41,4%) та 100 па-цієнтів (43,1%) із каменями проксимального відділу сечоводу. Пацієнтам виконані оперативні втручання з використанням як трансперитонеального, так і ретроперитонеального доступу. Для портів використовували універсальні троакари з гладкою канюлею діаметром 5 та 10 мм виробництва науково-виробничої фірми «Крило» (Воронеж, Росія) та VERSAPORT Plus V2 виробництва COVIDIEN (Менсфилд, США). Троакари стандартної довжини, з обтуратором коніч-ної форми і захистом леза, використовуються для створення доступу 5 мм, 11 мм і 15 мм. Комп’ютерну томографію (КТ) виконували на 4-зрізовому томографі Toshiba з контрастуванням. Сканування проводилось в артеріальну та кортико-медулярну фазу від діафрагми до гребеня здухвинної кістки. Для тривимірної реконструкції використовували дані, отримані в кортико-медулярну фазу. Отримані результати оброблялися методами варіаційної статистики з використанням програми Statistica 6,0 (StatSoft).

Результати та їх обговорення. Безпосередньо для побудови тривимірних моделей та виконання розрахунку параметрів ендоскопічних втручань використовуються дані в кортикомедулярну фазу контрастування. Першим завданням є визначення розташування точки воріт нирки (А) в аксіальній площині та на об’ємному зображенні. Потім у площині знаходження першого орієнтиру визначається місце розташування першого ендоскопічного інструменту в місці сходження м’язів передньої черевної стінки та її проекція на шкіру живота (А1, В1). Пошук місця знаходження іншого інструменту відбувається також у попередній площині, шляхом вимірювання кута від точки А1 до пошукової точки А2 з вершиною кута на воротах нирки (А) (рис. 1).

Кут між інструментами має знаходитись у межах 45°-75° для виключення перехресту інструменту та уникнення їх віддзеркалення при маніпуляціях при ендоскопічному втручанні. Спочатку вираховуються точки проекції на передню черевну стінку. Проекційно розташуванню точки А1 визначається її проекція на шкіру передньої черевної стінки, аналогічно відбувається вибір проекції точок А2 та В2. При отриманні та перенесенні точок А1, А2, В1, В2 на об’ємне зображення (рис. 2) ми отримуємо перші дві пошукувані точки на шкірі черевної стінки.

Після визначення місць встановлення перших двох троакарів (В1-В2) стає можливим визначення місця розташування третього інструменту (В3). Ця точка знаходиться на рівні пупка та відповідає нижній вершині трикутника зі значенням нижнього кута в діапазоні 45°-75° (рис. 3).

Для визначення місць розташування троакарів при плануванні ретроперитонеоскопічного доступу ми також використовували дані комп’ютерної томографії. Для побудови трикутника за вершину ми визначали ворота нирки (А), другою вершиною була точка по краю m.quadratum lumborum та m.erector spinae (А2), третю вершину (В) ми визначали, вимірюючи кут в 45°-60° від відрізка А-А2 (рис. 4).

Наступним кроком визначали місця проекції точок доступу на шкіру (В1 та В2) (рис. 5 та рис. 6).

Таким чином, за вибраною нами методологією досягалася висока прецизійність формування доступу зі збереженням широких можливостей операційних маніпуляцій та значним зменшенням травмування нирки і навколониркових тканин.

Для ілюстрації переваг у використанні алгоритму вибору оптимальних місць розташування троакарів наводимо наступні дані (табл. 1, табл. 2).

Висновки

Підсумовуючи наш досвід по вибору місць розташування троакарів при ендовідеохірургічних оперативних втурчаннях, ми прийшли до наступних висновків:

1. Для застосування алгоритму вибору місць розташування троакарів слід обов’язково виконувати мультиспіральну комп’ютерну томографію з контрастним підсиленням з аналізом даних у кортикомедулярну фазу контрастування.

2. Використання запропонованого алгоритму дає змогу прецизійно виконувати основний етап операції, що забезпечує меншу травматичність, кращу візуалізацію зони операційного інтересу.

3. Встановлення троакарів за вказаним алгоритмом вірогідно зменшує тривалість оперативного втручання, що, в свою чергу, позитивно впливає на перебіг раннього післяопераційного періоду.

Перспективи подальших досліджень. Продовжити накопичення досвіду виконання по комп’ютерному моделюванню оптимального доступу для ЕВХ операцій при різних видах патологічного процесу.