Н.О. Сайдакова, В.М. Григоренко, Л.В. Перета

Значення територіальних особливостей проблемних питань раку нирки для покращення результативності надання спеціалізованої допомоги таким хворим

Вступ. Визначена потреба в необхідності покращення здоров’я населення, що аргументовано доведена даними офіційної статистики, вимагає спільних зусиль владних структур, органів охорони здоров’я, і, власне, самого суспільства. Адже, за першими відповідальність за прийняття вірних, виправданих управлінських рішень, базову основу для яких повинні представляти медичні установи, а їхня реальність можлива тільки при підтримці та втіленні в життя кожним у вигляді відповідальності за своє здоров’я [1, 2]. Цілком логічним для досягнення бажаної мети першочергову увагу треба зосередити на поширених та соціально значимих патологіях, особливо тих, що забезпечені сучасними методами діагностики та лікування. Тобто, виникають дві головні умови: доведення стану ситуації до органів управління та поінформованості населення щодо необхідності своєчасних звернень до лікаря з дотриманням відповідних рекомендацій. При поширенні децентралізації, територіально-адміністративних змін та модернізації охорони здоров’я, важливим є володіння станом проблеми на місцях, який визначає динаміка епідеміології провідних захворювань та показників надання медичної допомоги.

До загально визнаних актуальних проблемних питань в медичній галузі відноситься онкопатологія, що найчастіше призводить до інвалід-ності та смертності. В структурі онкоурологіч-них хвороб привертає увагу рак нирки (РН), про що свідчать інформаційні ресурси. За їх даними, щорічне збільшення розповсюдженості, темпи якого випереджають інші локалізації обумовило друге місце в структурі онкоурологічної патології [3]. Широкі можливості діагностики, впровадження нових принципів хірургічного лікування з акцентом на органозберігаючі операції, вимагає виявлення захворювання на ранніх його стадіях [4, 5, 6]. Проте, на сьогодні у 38,0% випадках РН виявляється в III-IV стадіях та стає найчастішою (близько 20%) причиною смерті в перший рік з часу встановлення діаг-нозу. До того ж серед причин нефректомій за останній рік відсоток РН зріс на 1,3% і становив 74,5% серед їх загальної кількості [7, 8].

Таким чином, викристалізовуються напрями, дотримання яких позитивно вплине на ситуацію. Вони потребують вивчення і доведення до широкого кола зацікавлених сторін динаміки епідеміології РН в Україні та її окремих територіях, що повинно доповнюватись оцінкою стану спеціалізованої допомоги таким хворим. Зазначені положення обумовили проведення дослідження з метою визначення трендових територіальних особливостей поширеності, захворюваності РН та показників результатів надання лікувально-діагностичних послуг.

Матеріали і методи дослідження. Вихідною інформацією для роботи були дані офіційної звітності. Використані форми № 7 «Звіт про захворюваність на злоякісні новоутворення», № 20 «Звіт юридичної особи незалежно від її організаційно-правової форми та фізичної особи - підприємця, які проводять господарську діяльність медичної практики», № 35 «Звіт про контингент хворих на злоякісні новоутворення». Період дослідження становив 2014-2018 роки. Вивчались поширеність, захворюваність на РН, а також основні показники результативності надання спеціалізованої допомоги зазначеній категорії хворих. Аналізувались абсолютні величини та відносні показники в розрахунку на 100 тис. відповідного населення, яке було представлене його різними верствами (чоловіки, жінки серед жителів міської та сільської місцевості). В роботі в порівняльному аспекті представлені дані в цілому по Україні та Центральному регіону з його областями. Вибір регіону представляє інтерес тим, що кількість міського та сільського населення, яке проживає в ньому, достатньо близька (1 456 476 та 1 122 053 відповідно, що становить 56,5% та 43,5%) і в цілому складає 16,7% від загальної чисельності даної категорії населення України, серед якої 68,8% та 31,2% є місцевими та сільськими жителями.

При опрацюванні клініко-статистичного матеріалу, за необхідністю, розраховувались середні значення величин з їх стандартною похибкою, а у випадках доведення статистичної відмінності двох порівняльних параметрів - критерій Стьюдента. Для оцінки варіаційних рядів залучався стандартний набір показників (абсолютний приріст/зменшення; темп приросту/зниження), а також коефіцієнт наочності. При характеристиці змін процесів та явищ, що вивчалися, використовувався аналітико-синтетичний, порівняльний аналізи при системному підході до вирішення проблемного питання.

Результати ти їх обговорення. Результати вивчення епідеміології раку нирки (РН) в Україні та Центральному регіоні свідчать про негативну тенденцію. Реальна ситуація за 2014-2018 рр. проявилася щорічним збільшенням кількості зареєстрованих хворих з виразнішим приростом в регіоні. У 2018 р. в Україні на обліку перебувало 38 898 хворих на РН. Щорічно їх кількість зростала в середньому на 4,0±0,4%, а за 5 років - на 17,3%. Приріст показника в Центральному регіоні, де зосереджена практично п’ята частина хворих від загальної кількості, був більшим (4,2±0,8% та 19,5% відповідно). На цей час нараховувалось 7284 чоловіки. Близько половини з них (47,3-47,7%) впродовж усіх років приходилось на дві області: Київську (25- 25,9%) та Вінницьку (22,0-22,4%). За щорічним приростом хворих виділяються Київська (на 5,1±1,6%), Хмельницька (на 4,9±0,3%), Черкаська (5,0±0,5%), за п’ять років його відсоток становив 21,9%; 21,1% та 22,0% відповідно. Повсюдно за більшим приростом хворих на РН виділяється останній рік.

Динаміка рівнів поширеності (на 100 тис. нас.) представлена в табл. 1.

Як видно з табл. 1 рівні поширеності в Україні та регіоні зростають з кожним роком. Коефіцієнт наочності є тому об’єктивним підтвердженням, як і тому, що динамічність змін більша по регіону. Темп приросту також вищий по регіону: за п’ять років він склав 21,4% проти 19,1% по Україні на тлі більших рівнів поширеності РН в регіоні порівняно до середньоукраїнських. У 2018 р. показник становив 103,2±1,5 проти 85,0±1,3 у 2014 р. в регіоні, тоді як по Україні 92,1 проти 77,3 (на 100 тис. нас.). Результати вивчення по областях подібні за характером змін по регіону. Рік за роком в кожній збільшується показник. Трьом областям (Черкаська, Хмельницька та Київська) в представленій послідовності притаманний інтенсивніший процес; за коефіцієнтом наочності, за четвертий рік був 125,7%, 124,2% та 120,0% проти за перший - 104,8%, 104,8% та 101,5% відповідно. Темп приросту поширеності за 5 років також в них більший - 25,7%, 24,2% та 20,0% відповідно. За рівнем поширеності впродовж років спостереження виділялись Київська та Хмельницька області, де усереднена його величина (за 2014-2018 рр.) досягла 97,6±3,0 та 95,0±3,3 відпо-відно і перевищувала решту.

В Україні зростає з кожним роком й кількість хворих з вперше встановленим діагнозом РН. У 2018 р. «нових» випадків було 4695, що на 5,2% більше, ніж у 2014 р. (4465). Щорічний приріст в середньому становив 1,2±0,4%. Як й минулі роки, осіб чоловічої статі серед них вірогідно більше (56,9-59,7%, тоді як жінок було - 40,3-44,8%), більшим є також їх приріст: за 5 років - 5,3% (2691 у 2018 р. проти 2556 у 2014 р.), жінок - лише на 0,3% (2004 та 1999 відповідно). Щорічний приріст серед чоловіків становив 1,2±0,8%, жінок - 0,4±0,1%, що по суті зумовило представлену вище динаміку за 5 років.

Центральний регіон, при подібній загальній картині, що склалася в країні, мав певні відмінності. Щорічний приріст «нових» випадків був більшим і становив 1,7±0,7%, а за 5 років їх збільшилось на 6,5% проти 5,2% в цілому по Україні. Щорічний приріст жінок (на 2,3±0,8%) обумовив логічне їх інтенсивніше зростання (на 8,4% проти 0,3% по країні). Меншим воно було серед чоловіків (1,0% проти 5,3%), при щорічному прирості лише 0,4±0,1%. У 2018 р. всього зареєстровано 916 таких випадків проти 860 у 2014 році відповідно. В їх структурі вірогідно переважали чоловіки (56,6±0,9% проти 43,4±1,1% жінок та 60,0±1,0% проти 40,0±1,0% відповідно). Збільшення хворих з вперше встановленим діагнозом в регіоні фактично відбувалось за рахунок Хмельницької та Черкаської областей (на 20,0% та 49,2% відповідно). При цьому в першій приріст за 5 років жінок удвічі більший (28,3% проти 14,7% серед чоловіків), тоді як в другій, навпаки, 36,4% проти 60,0%). Суттєвим він є й в Київській області (на 23,5%) при зменшенні чоловіків (на 12,1%). Від’ємний характер серед обох статей мав місце в Вінницькій (всього на - 12,7%) та Житомирській (всього на - 18,2%).

В табл. 2 подана динаміка рівнів захво- рюваності, при аналізі якої випливає декілька висновків.

За даними табл. 2 маємо об’єктивне підтвердження зростання показників у цілому по Україні та Центральному її регіоні серед чоловіків та жінок. За 5 років величина його в Україні при щорічному прирості 2,0% стала більшою на 6,7% (серед чоловіків на 6,0%, жінок - на 6,5%); у 2018 р. дорівнювала 11,1; 13,8; 8,8 відповідно на 100 тис. населення. Усі роки захворюваність серед чоловіків більша, ніж у жінок. Приріст її в регіоні за той же період близький до виявленого по країні (6,5% проти 6,7% відповідно), тоді як серед чоловіків був у 1,5 рази меншим (3,9% проти 6,0%), та практично удвічі більшим серед жінок (11,7% проти 6,5% відповідно). Крім того, рівні захворюваності серед обох статей в регіоні суттєво перевищують показники по Україні. Вірогідно більшими вони й в усіх областях регіону, серед яких за високими значеннями виділяються Вінницька та Хмельницька області.

При зростанні рівнів захворюваності та поширеності РН серед чоловічого та жіночого населення України та на її окремих територіях на перший план висуваються такі ключові питання як стадія захворювання при вперше встановленому діагнозі, що є визначальною в процесі подальшого лікування, а також його результативність за умов накопичення хворих на РН.

Динаміка питомої ваги стадій РН, що встановлені при діагностиці захворювання (табл. 3).

За аналізом даних табл. 3 складається несприятлива картина, особливо з огляду на сьогоднішні досягнення в діагностиці патологій та можливостей клінічної практики. При цьому виразнішою є негативна регіональна тенденція по відношенню до змін в Україні. На жаль, реальність полягає в незначному збільшенні питомої ваги вперше виявлених по країні випадків РН в I-II його стадіях; у 2018 р. вона становила 56,51% проти 55,06% у 2014 р. (на 2,6%). Не суттєво зменшився відсоток хворих в III стадії (з коливаннями в бік менших величин) у 2018 р. він був 16,55% проти 18,51% у 2014 р. (на - 1,1%). Одначе головним є те, що питома вага хворих із діагностованим РН в IV стадії, при тенденції до зростання в 2015-2017 рр., у 2018 р. була практично такою, як п’ять років поспіль - 21,8% та 21,9% відповідно. В Центральному регіоні за 5 років відсоток хворих IV стадії при вперше встановленому діагнозі зріс на 32,3% (у 2018 р. - 24,3±36,6% проти 17,7±21,0% у 2014 р.; р<0,05), у випадках I-II стадій він став меншим на 2,6% (56,8±1,1% проти 58,3±2,6% відповідно). Результати співставлення даних між областями та даними в цілому по країні свідчать про неоднозначність стану спеціалізованої допомоги на місцях. Акцентуємо увагу на питомій вазі вперше виявлених хворих в IV стадії РН. Виявляється, що в Житомирській області кожен третій, а в Київській та Черкаській кожен четвертий відноситься до цієї категорії. Тобто, їх відсоток суттєво перевищує його величину в цілому по Україні, яка сама по собі викликає занепокоєння (22,4±0,3%). Наведені вище дані спонукають до пошуку причин несвоєчасного виявлення патології за наявності для цього умов. В рамках статистичної звітності таку інформацію можна отримати лише за аналізом питомої ваги хворих, діагноз у яких вперше встановлений при профоглядах.

Динаміка по країні практично відсутня, а відсоток таких випадків ледь перевищує 20%. В регіоні при менших показниках, ніж по країні, до того ж відмічається негативна їх тенденція. З 2014 до 2018 року він зменшився на 11,0% і становив 16,3±3,0%.

Доведено, що логічно обумовлений взаємозв’язок між частотою хворих із встановленим РН в IV стадії та відсотком виявлених при профоглядах, знаходить певне підтвердження на практиці. Зокрема, в Центральному регіоні одночасно зі збільшенням за 5 років хворих на 32,3% з вперше діагностованим РН в IV стадії, зменшилась на 11,0% питома вага профоглядів (з 18,2±2,4% до 16,2±3,0% відповідно). Разом з тим, існують інші причини пізньої діагностики, що можуть бути залежні від медичних та особис-тісних факторів. До такого висновку спонукають дані, що не вкладаються в описану ситуацію. Прикладом чого є Житомирська область, де найбільший відсоток виявлених в IV стадії (30,3±2,3%) при найбільшому показнику проф-оглядів (23,7%) серед решти областей регіону. Тобто, треба одночасно враховувати організацію, якість надання медичної допомоги та готовність населення відповідально ставитися до збереження власного здоров’я. За обома напрямами приховується чисельна кількість підпорядкованих до них невирішених питань.

Одним із визначальних показників результативності спеціалізованої допомоги хворим на РН є динаміка питомої ваги померлих до 1 року з часу встановлення діагнозу (табл. 4). Її величина напряму пов’язана, залежна від стадії виявлення онкотрансформації.

Як видно, практично кожний п’ятий помирає в зазначений термін. У цілому по країні показник почав збільшуватись з 2014 року з 18,3% до 21,69% у 2015 р. і продовжував надалі триматися близько цієї величини. У цілому по Україні він став більшим на 17,6%, тоді як по Центральному не суттєво зменшився (на 1,9%). Якщо розглядати питання в розрізі областей за об’єктивізованими розрахованими середніми величинами (2014-2018 рр.), то достовірно вищими за середньоукраїнські вони є в Житомирській та Черкаській областях (24,4±2,0% та 23,0±0,9% проти 21,4±0,6% по країні).

Досягнення в лікуванні хворих, особливо в останні роки, коли змінилась його тактика з перенесенням акценту на органозберігаючу, позитивно відбилась на питомій вазі хворих, які перебувають під наглядом і5 років. Відсоток таких випадків зріс по Україні на 9,6% (з 56,3% у 2014 р. до 61,7% у 2018 р.). Більшим він виявився по Центральному регіону (на 12,1% з 54,6±0,2% до 61,2±0,5% у 2018 р.).

Важливими в контексті зазначеного є результати вивчення динаміки питомої ваги хворих на РН, які кожен рік отримують спеціальне лікування та відсотка в його структурі хірургіч-ної допомоги (табл. 5).

Як видно з табл. 5, в середньому по Україні щорічно спеціальне лікування отримують 3730±45 хворих, за останні п’ять років їх кількість збільшилась на 5,6% до 3885 осіб у 2018 році. При цьому в середньому 63,2±0,8% з них була надана хірургічна допомога (показник за роками коливався: 62,6±1,0% - 64,4±0,6%). Кількість прооперованих хворих стала більше на 7,2% за вказаний період (з 2307 до 2472 у 2018 р.) і в середньому дорівнювала 2358±7 осіб. Варто наголосити, що 2076±8 хворим щорічно виконується нефректомія (в середньому 88,1±0,6%), за роками їх відсоток перебував у межах 85,5±0,7% - 90,7±0,8%, що насторожує. Тим більше, що за п’ять років кількість їх зросла на 1,6% до 2113 у 2018 році. На тлі ситуації в цілому по Україні більш сприятливою вона ви-глядає в Центральному регіоні, де зменшилась кількість хірургічних втручань (на 4,3%), особливо нефректомій (на 13,8%) при незначному збільшенні хворих, які отримали спеціальне лікування (на 3,8%). В результаті змін відсоток хірургічного лікування в структурі спеціального вірогідно більший в регіоні (67,7±1,6% проти 63,2±0,8% відповідно), а нефректомій в структурі хірургічної допомоги вірогідно менший (70,2±1,9% проти 88,1±0,6% відповідно). Разом з тим, аналіз даних свідчить про достатньо високу мінливість показників у кожній з областей за роками, а також суттєву відмінність між окремими з них, що обтяжує визначення характеру змін. Проте, зокрема, в Хмельницькій області, де найменше вперше виявлених хворих в IV стадії процесу (10,7±0,8%), питома вага хірургічної допомоги в структурі спеціалізованого лікування менша (57,0±3,0%), а відсоток нефректомій більший, ніж в інших (81,3±8,0%). В Житомирській - спостерігались високі показники: виявлених хворих в ІV стадії, хірургічної допомоги та нефректомій (30,3±2,3; 75,3±2,1; 72,0±8,3 відповідно). Простежено, що вірогідна більшість хворих на РН спеціальне лікування отримувала в Київській області, друге місце за його частотою займає Хмельницька, потім Вінницька області. В такій же послідовності представляється й кількість отриманого хворими хірургічного лікування. На Вінницьку, Житомирську, Хмельницьку області більше приходиться й нефректомій.

Смертність відноситься до основних показників при оцінці здоров’я населення, в тому числі окремих видів медичної допомоги. Динаміка їх в розрахунку на 100 тис. відповідного населення в цілому по Україні з урахуванням окремих верств населення представлена в табл. 6 та 7.

За результатами порівняльного аналізу табл. 6 та 7 по Україні простежуються суттєві коливання показників. Узагальнюючи підкреслимо, що усі роки рівні смертності більші серед міського населення та незалежно від місця проживання, удвічі більші серед чоловіків. За п’ять років смертність серед населення в Україні внаслідок РН стабілізувалася на рівні 5,390 на 100 тис. при зменшенні її серед чоловічого (на 1,5% до 7,529) та збільшенні серед жіночого (на 2,6% до 3,544). Варто вказати на зменшення показника серед міських жителів (на 2,5% до 5,482), особливо чоловіків (на 3,6% до 7,661), тоді як жінок лише на 1% до 3,634. Тривожною є ситуація в сільській місцевості, де за цей пе-ріод смертність стала більшою на 6,5% (до 5,186) і практично в 4 рази інтенсивніше збільшилась серед жінок, а саме: на 12,7% до 3,340, тоді як серед чоловіків на 3,3% до 7,244 на 100 тис. Центральний регіон має відмінності - приріст смертності (на 6,1%) формується за рахунок чоловічого населення, що проживає в міській місцевості, де він на 25,3% зріс за 5 років, тоді як серед жіночого став меншим на 3,8%. Водночас, серед сільських мешканців показник зменшився - серед всього населення на 7,9%, чолові-чого на 5,8% та більш ніж удвічі жіночого (на 12,6%). У результаті з 2017 р. вони стали вірогідно меншими серед останніх у жінок (так, у 2018 р. - 2,9±0,2 проти 3,5±0,4 серед міських; на 100 тис.), що відповідним чином відбилось на показнику серед усього населення (5,62±0,6 проти 6,7±0,4; р<0,05). Достовірно більші показники смертності населення в кожній області регіону порівняно із усередненими по країні, що обумовлено їх величинами серед чоловіків.

Таким чином, отримано підтвердження необхідності систематичного та системного до-слідження стану проблеми РН, доведена особлива його актуальність для окремих адміністративних територій, за яким можна визначити конкретні недоліки, упущення в системі спеціалізованої допомоги хворим зазначеної категорії, за сумою яких власне й складаються загальні проблемні питання по Україні. Вирішення їх також доцільно розпочинати в окремих областях регіонів, оскільки розробка та втілення в практику конкретних заходів відповідатиме реальній потребі на місцях. Опираючись на дані результатів дослідження уваги потребують такі аспекти як рання діагностика, що стає визначальною для другого - покращення результативності лікування. Адже сучасні його методи, принципи, підходи напряму залежні від стадії вперше виявленого захворювання.

Висновки

В Україні та Центральному регіоні щорічно збільшується хворих на рак нирки (РН) - за 5 років на 17,3% та 19,5% відповідно, зростає й рівень поширеності (на 19,1% до 92,1 на 100 тис. та на 21,4% до 103,2±1,5 відповідно; за величиною показника та темпом приросту виділяються Вінницька, Київська, Хмельницька області.

В Україні за 5 років збільшилось хворих з вперше встановленим діагнозом на 5,2% до 4695, по регіону на 6,5%. Особливість проявилася в інтенсивнішому прирості чоловіків (на 5,3%), а жінок в регіоні (на 8,4%); неоднозначними є зміни в областях: в Хмельницькій та Черкаській відмічено збільшення, а Вінницькій, Житомирській процес був від’ємним. У розрахунку на 100 тис. нас. захворюваність по Україні зросла на 6,7% до 11,1 у 2018 р., серед чоловіків - на 6,5 до 13,8, жінок - на 6,0 до 8,8. По регіону відповідно на 6,5%, 3,9% 11,7% до 13,0±0,7; 16,0±1,1 та 10,5±0,4. Повсюдно вона вища серед чоловіків.

В Україні за 5 років відсоток вперше виявлених в I-II стадіях РН збільшився лише на 2,6% при стабілізації в IV стадії (у 2018 р. - 56,5% та 21,8% відповідно). В регіоні відсоток останніх зріс на 32,3%, а перших зменшився на 2,6% (24,3±3,6% та 56,8±1,1% відповідно).

Кожен п’ятий хворий помирає до року з часу встановлення РН при тому, що в Україні питома вага випадків зросла на 17,6% а в регіоні стала меншою на 1,9%. Повсюдно збільшився відсоток тих, хто перебуває на обліку і5 років: по Україні на 9,6%, регіону на 12,1% (у 2018 р. 61,7% та 61,2±0,5% відповідно).

Виявлено, що зі збільшенням хворих, які отримали спеціалізоване лікування в Україні та регіоні (на 5,6% та 3,8% відповідно), в її структурі на 7,2% зросла питома вага хірургічної допомоги, а нефректомій на 1,6% по країні, тоді як в регіоні зменшилась на 4,3% та 13,8% відповідно.

Смертність від РН в Україні, яка повсюдно удвічі більша у чоловіків стабілізувалась на рівні 5,390 на 100 тис. нас. відмічається зменшення її у чоловіків (на 1,5% до 7,529) та збільшення у жінок (на 2,6% до 3,544). Зміни обумовлені зростанням смертності в сільській місцевості (жінок на 12,4%, чоловіків на 3,3%) на тлі зменшення серед обох статей у міських жителів. У Центральному регіоні приріст становив 6,1% (до 6,24±0,3) за рахунок чоловіків (на 13,6% до 9,66±0,4) при зменшенні серед жінок (на 6,9% до 3,26±0,3). Подібні зміни притаманні міському населенню, тоді як для сільського характерне зменшення смертності для обох статей.