С.В. Головко, О.Ф. Савицький, А.А. Кобірніченко, I.Л. Троїцький, О.I. Кулик

Застосування черезкатетерної артеріальної емболізації при кровотечі з нижніх сечовидільних шляхів

Вступ. Стійка гематурія, джерелом якої є новоутворення сечового міхура або передміхурової залози, є потенційно небезпечним для життя станом, який посилює основні терапевтичні проблеми. Причинами вираженої гематурії найчастіше є рак сечового міхура та передміхурової залози. У багатьох хворих кровотеча не може бути повністю контрольована консервативними заходами, такими як призначення рутинних гемостатичних препаратів, місцеве застосування холоду, дренування сечового міхура уретральним катетером з постійною іригацією його стерильними розчинами, інстиляцією нітрату срібла чи ендоскопічною діатермією [1, 2]. Радикальне оперативне втручання не завжди можливе через високий операційний ризик у цій групі хворих. Ангіографія з емболізацією є малоінвазивним методом, який виявився безпечним та ефективним для контролю кровотечі з сечового міхура або передміхурової залози. Однак більшість результатів є даними клінічних випадків та невеликими за об’ємом дослідженнями [3, 4].

У нашому лікувальному закладі за останні 3 роки селективна артеріальна емболізація стала методом вибору при важкій сечоміхуровій або простатичній кровотечі, при неефективності консервативних методів лікування. Ми оцінили короткострокові та середньовіддалені результати цієї процедури.

Матеріали та методи дослідження. Ми проаналізували історії хвороб хворих, які лікувались методом селективної артеріальної емболізації при важкій стійкій кровотечі з новоутворення сечового міхура або передміхурової залози у клініці урології ГВМКЦ із 2010 до 2013 року.

Усі тазові ендоваскулярні процедури виконувались досвідченими інтервенційними радіологами під місцевою анестезією в ангіографіч-ному кабінеті. Ретроградна перкутанна катетеризація стегнової артерії виконувалась з однієї або двох сторін з використанням 5Fr або 6Fr катетера. Селективна ангіографія внутрішніх клубових артерій звичайно виконувалась 5Fr катетером типу Cordis для визначення архітектоніки судин малого тазу. Кінчик катетера Cordis встановлювався максимально селективно в переднє розгалуження внутрішньої клубової артерії для контрастування її гілок. Базуючись на ангіографічних знахідках, виконувалась суперселективна катетеризація сечоміхурових або простатичних гілок за допомогою 2,9Fr коаксіального мікрокатетера EmboCath+ (Abbot) або ProGreat 2,8 Fr (Terumis). Для емболізації використовувався кровоспинний засіб «Гелатамп» (желатин, імпрегнований 5%-вим колоїдним сріблом), або емболізуючі тріс-акрил-желатинові мікросфери Embosphere, з контрастом Ultravist-240 (Йопромід 0,499 г/мл) (рис. 1). Як правило, спочатку використовувались частки розміром 300-500 mм. Після заповнення дистальних гілок вивільнялись більші за розміром частки (500-700 mм) (рис. 2). У хворих з ангіографічно підтвердженою екстравазацією контрасту, що є ознакою триваючої кровотечі, дистальна емболізація живлячої гілки виконувалась за допомогою n-бутил-2-цианоакрилового хірургічного клею.

У випадку, коли сечоміхурові або простатичні артерії селективно було неможливо закатетеризувати, виконувалась блокада спіралями. Дана техніка полягає в оклюзії дистальної гілки на рівні її відгалуження при збереженні кровотоку по сечоміхурових або простатичних гілках, щоб спрямувати частки у ці гілки та захистити проксимально емболізовану тканину від дистальної емболізації частками. Блокада спіралями виконувалась із використанням 0,018-дюймових гвинтоподібно-волоконних платинових мікроспіралей, або 0,018-дюймових м’яких множинно-хвилястих мікроспіралей різних довжин та діаметрів.

При неможливості субселективної катетеризації головних дистальних гілок переднього розгалуження внутрішньої клубової артерії, кінчик катетера залишався у передній гілці внутрішньої клубової артерії, а емболізація виконувалась на цьому місці з використанням 0,035-дюймових стальних спіралей відповідного розміру, або механічно подрібненого розчинного желатинового порошка, незалежно від того, чи була виявлена кровотеча під час ангіографії (рис. 3). Іноді навіть після селективної катетеризації та емболізації сечоміхурових або простатичних гілок, всі наступні гілки були субселективно емболізовані.

При потребі, аналогічна процедура виконувалась з протилежної сторони з контралатерального доступу.

Віддалені результати були наявні у всіх хворих. Хворі були оглянуті під час госпіталізації та через 1 місяць після виписки зі стаціонару. Подальші дані збирались за допомогою телефонного опитування хворих. Критерієм успіш-ності процедури вважали відсутність рециди- ву кровотечі та/або оклюзію цільової судини при контрольній артеріографії. Раннім критерієм була відсутність рецидиву кровотечі протягом 1 місяця після емболізації. Пізнім клінічним критерієм була відсутність рецидиву кровотечі протягом всього періоду спостереження. Рецидив кровотечі визначався як виражена макрогематурія з тампонадою сечового міхура, зниження рівня гемоглобіну на 20 г/л та неефективність консервативної гемостатичної терапії.

Протягом періоду дослідження загалом було виконано 26 ангіографічних процедур з приводу вираженої стійкої макрогематурії у 24 хворих чоловіків, у середньому віці 72 роки (від 62 до 87 років). Більшість хворих мали високий ступінь операційного ризику через похилий вік та супутню патологію. Показник шкали Американського товариства анестезіологів (American Society of Anaesthesiology classification) становив від I до IV у 2, 5, 11 та 8 хворих відповідно. Середня тривалість спостереження склала 14 місяців (від 2 до 26 місяців).

Показанням до ендоваскулярної емболізації була рецидивна або персистуюча макрогематурія з тампонадою сечового міхура, зниження гемоглобіну більше ніж на 20 г/л, та/або нестабільність гемодинамічних показників, при неефективності традиційної гемостатичної терапії, а також спроб ендоскопічного гемостазу. Середній час від початку гематурії до призначення процедури становив 1,5 місяці (від 4 днів до 11 місяців). Джерелом кровотечі був сечовий міхур у 19 хворих та передміхурова залоза у 6 хворих.

Причиною сечоміхурової кровотечі був гістологічно верифікований рак сечового міхура у 19 хворих. Первинна пухлина сечового міхура оцінювалась як T2 у 7 хворих, T3 у 10 хворих, T4 у 2 хворих. У чотирьох випадках мали місце ознаки ураження регіонарних лімфатичних вузлів N1, ознак віддалених метастазів у жодного з хворих не визначалось. Таким чином, на час до-слідження, у 10 хворих була II, 7 хворих - III і у 2 хворих - IV клінічна стадія раку сечового міхура. У шести хворих був рецидивний рак сечового міхура.

Причиною кровотечі з передміхурової залози була аденокарцинома у п‘яти хворих (у 2 хворих - T2N0M0 у 2 хворих - T2N1M0 і у 1 хворого - T3N1M1). Двоє хворих з раком передміхурової залози були раніше оперовані (одному була виконана крізьміхурова аденомектомія, другому - трансуретральна резекція простати, у цих випадках мав місце інцидентальний рак передміхурової залози, обидва хворі в подальшому перенесли білатеральну енуклеацію яєчок), троє хворих отримували гормональну терапію агоністами ЛГРГ.

Перед емболізацією було перелито в середньому 3-4 дози еритроцитарної маси (від 0 до 8). При госпіталізації середній рівень гемо-глобіну становив 97 г/л (від 62 до 117 г/л).

Результати дослідження та їх обговорення. Катетеризація стегнової артерії за Сельдингером виконувалась з 1 боку в 20 випадках та з 2 боків - у 6 випадках. Емболізація була ви-конана у 24 з 26 хворих. У решти, 2 хворих, емболізація не була виконана через виражений атеросклероз, через який неможливо було провести катетер у внутрішні клубові артерії. Ангіо-графія виявила підвищену васкуляризацію чи неоваскуляризацію у 18 хворих, екстравазацію контрасту у 4 та аномальну васкуляризацію у 2. Емболізація виконувалась унілатерально у 6 хворих та білатерально у 18, у залежності від ангіографічної картини. Суперселективна дистальна емболізація сечоміхурових або простатичних артерій була виконана у 15 хворих, селективна проксимальна оклюзія спіралями перед-нього розгалуження внутрішньої клубової артерії була виконана у 4, обидві процедури були виконані у 5 хворих. У 2 хворих з екстрава- зацією контрасту з простатичних артерій була виконана додаткова суперселективна емболізація за допомогою хірургічного клею.

Клінічні результати представлені в таблиці 1. Зупинка кровотечі була досягнута у 19 хворих з 24 в середньому протягом 3 днів (від 2 до 5 днів), що становило 79,2% клінічної успішності. У решти, 5 хворих, кровотеча продовжу-валась (3) або рецидивувала (2) протягом 1 місяця, але менш інтенсивно ніж перед процедурою, та була контрольована повторною емболізацією. Через 4 місяці після емболізації 2 хворих померли. Обидва смертельні випадки були пов’язані з супутніми серцево-судинними захворюваннями, і в жодному з них не спостерігалось рецидивуючих кровотеч. Протягом періоду спостереження, який у середньому становив 14 місяців (від 2 до 26 місяців), 19 з 24 хворих не мали кровотеч та не потребували гемотрансфузій чи призначення гемостатичних препаратів. Решта хворих лікувались консервативно та потребували щомісячних госпіталізацій. Із двох хворих, яким емболізація внутрішніх клубових артерій не була виконана через технічні труднощі (виражений атеросклероз артерій тазу), один переніс радикальну рятівну цистектомію за життєвими показами, у іншого вдалось досягти гемостазу ендоскопічними засобами.

Жодних негайних або відстрочених значних ускладнень, пов’язаних з ангіографією або емболізацією, які б потребували оперативного втручання, або тривалої (більше 2 тижнів) госпіталізації, зареєстровано не було. У чотирьох хворих на 2-гу - 6-ту добу після емболізації виникли больові відчуття в сідничних м’язах та м’язах стегон, промежині. Больові відчуття не супроводжувались інтоксикаційним синдромом або трофічними порушеннями та повністю ре-гресували на фоні проведеної консервативної терапії. У 3 хворих після процедури виник інтоксикаційний синдром, який проявився лихоманкою, нудотою, блювотою. Ці симтоми вимагали більшої уваги, обом хворим були призначені парентерально антибіотики цефалоспоринового ряду, нестероїдні протизапальні засоби, внутріш-ньовенна інфузійна терапія, в результаті чого вони повністю одужали через кілька днів.

У жодного з хворих не відмічалось зниження клубочкової фільтрації після емболізації.

Стійка гематурія з сечового міхура або передміхурової залози є потенційно небезпечним для життя станом, який посилює основні терапевтичні проблеми. Хворі, як правило, похилого віку, мають неоперабельний рак сечового міхура або передміхурової залози та декомпенсовану супутню патологію. Враховуючи досить високий ризик радикального оперативного лікування, такі хворі тривало та неодноразово госпіталізуються для іригації сечового міхура та проведення гемотрансфузій. Ендоваскулярна емболізація є малоінвазивним методом, який позитивно впливає на якість життя цієї категорії хворих, дозволяючи їм тривалий час залишатись у домашніх умовах, без уретральних катетерів. Більшість досліджень, присвячених цьому питанню, µрунтуються на невеликій кількості клінічних випадків. Показник технічної успішності (92,6-100%) [3, 4] узгоджується з нашими результатами. Дані нашого дослідження, а саме - 92,3% початкова клінічна результативність та 7,7% рецидиву кровотечі, відповідають попереднім дослідженням [3-5].

Ранні рецидиви кровотечі виникли у 3 хворих на рак сечового міхура, але вони були менш інтенсивними та були зупинені після повторних емболізацій. Пізні рецидиви кровотечі виникли у 2 хворих (7,7%). Рецидиви кровотеч після емболізації можливо пов’язані з добре розвинутими колатеральними гілками між внут-рішніми клубовими артеріями, нижніми мезенте-ріальними, зовнішніми клубовими та стегновими артеріями. В обох випадках стійкий гемостаз був досягнутий за допомогою повторних емболізацій.

Вплив типу емболізаційного матеріалу на клінічні результати є суперечливим. У більшості попередніх досліджень кількість хворих була дуже малою для того, щоб зробити достовірний висновок щодо кращого емболізаційного матеріалу [3-5]. Хоча ми використовували різні емболізаційні матеріали, на даний час ми віддаємо перевагу таким емболізаційним матеріалам, як тріс-акрил-желатинові мікросфери Embosphere. Після використання желатину, імпрегнованого 5%-вим колоїдним сріблом, реканалізація може відбутись через 2-3 тижні [6].

Якщо суперселективна катетеризація неможлива, використовувались спіралі, які встановлювались дистальніше гілок, які потребують емболізації. Ця техніка корисна в тому випадку, коли пухлина захоплює декілька малих колатеральних живлячих судин з гілок внутрішньої клубової артерії.

У наших хворих жодних значних ускладнень зареєстровано не було. В інших дослідженнях вказувалось на біль у сідничних м’язах, синдром Броун-Секара, біль у промежині, некроз сечового міхура, парез сідничних м’язів чи некроз шкіри [1, 3-6]. У більшості з цих досліджень не виконувалась суперселективна емболізація, і показник ішемічних ускладнень становив 68,5%. Ми виконували суперселективну емболізацію в більшості випадків, для мінімізації ризику ішемічних ускладнень в інших місцях внутрішньої клубової території. Ми зареєстрували 3 малі ускладнення. Цей показник (11,5%) відповідає попереднім дослідженням.

Головними недоліками нашого дослідження є відносно короткий період спостереження. Однак тривале спостереження важко провести через похилий вік цільової групи. В подальшому ми плануємо виконати рандомізоване, контрольоване дослідження, з порівнянням традиційних технік та ендоваскулярного лікування важкої гематурії.

Висновки. Наш досвід засвідчує, що ендоваскулярна емболізація є ефективною та безпечною для контролю кровотечі з сечового міхура або передміхурової залози при без-успішному консервативному лікуванні, незважаючи на його етіологію. У більшості випадків емболізація добре переноситься, що дозволяє уникнути оперативного лікування. Емболізація повинна розглядатись як малоінвазивний, паліативний захід, що дозволяє контролювати кровотечу з нижніх сечовидільних шляхів, яка загрожує життю, та допомагає досягти стійкого гемостазу, сприяючи покращенню надання паліативної допомоги та якості життя, завдяки зменшенню потреби в гемотрансфузіях, іригаціям сечового міхура та цисто-скопіях. При можливості емболізацію слід виконувати білатерально, максимально селективно, та із застосуванням перманентних емболізуючих агентів.