С.I. Баранник, Т.М. Панікова, Т.Л. Бараннік, Г.М. Чабаненко, В.М. Шевцов

Відновлення кровопостачання яєчка після хірургічного лікування пахвинних гриж

Вступ. Природжені та набуті вади пахово-калиткової ділянки супроводжуються порушенням кровотоку та фізіологічного розвитку яєчка. Дослідженнями доведено, що при пахово-калиткових грижах одним із чинників є компресія на судини канатика та лозоподібного спле-тіння внаслідок внутрішньокишкового і внут-рішньоочеревинного тиску. Компресія судин та різниця тиску в артеріях і венах створюють умови, при яких приплив крові зберігається, а відтік зменшується, що призводить до застою крові, розвитку набряку та лімфостазу. Виникає киснева гіпоксія, яка набуває хронічного перебігу, підвищується температура у калитці. Останнє негативно впливає на стан репродуктивної та інкреторної функцій яєчка [1, 2, 6]. Дослідження кровообігу яєчка при пахвинній грижі у чоловіків недостатньо відображають ступінь порушення кровонаповнення яєчок у залежності від віку хворих, типу пахвинної грижі, терміну захворювання [1, 2, 8]. Зокрема, у науковій літературі недостатньо висвітлені питання порівняльної оцінки впливу на кровообіг яєчка найпоширеніших пластик при хірургічному лікуванні пахвинної грижі, а також комплексні лікувальні заходи у післяопераційному періоді по відновленню кровопостачання яєчка з боку оперативного втручання, та відновлення його функції. Останнє має принципове значення у чоловіків активного репродуктивного віку [3, 5, 9, 10]. Достатньо високий відсоток порушень ре-продуктивної та андрогенної функції статевих залоз обумовлюють не лише медичну, а й со-ціальну проблему, спонукають до більш поширеного вивчення етіології, патогенезу та пошуку нових методів лікування і профілактики безплідності [4, 7]. Великого значення набувають питання, пов‘язані із порушенням фертильності у хворих на пахвинну грижу, визначення механізмів негативних змін, які виникають в яєчках на різних етапах захворювання і лікування. Одним із цих факторів є порушення гемодинаміки протягом захворювання та адекватне відновлення його після хірургічного лікування. Реотестикулографія та ультразвукове доплеро-графічне дослідження є високоінформативними методами обстеження кровообігу яєчок у хворих пахвинними грижами. Використання їх напередодні операції дає сумарне уявлення про інтенсивність кровообігу в органі як магістрального, так і периферичного, і, що особливо важливо, про рівень мікроциркуляції, а також дозволяє здійснити вибір патогенетично обµрун-тованого хірургічного лікування пахвинних гриж [8]. Обстеження кровообігу яєчок у різні терміни післяопераційного періоду (особливо на 7-8-му добу) з метою виявлення ранніх післяопераційних ускладнень кровопостачання яєчок дозволяють призначати фізіотерапевтичні про-філактичні заходи для запобігання розладів кровообігу цих органів.

Тому метою дослідження є покращення безпосередніх та віддалених результатів хірургіч-ного лікування хворих на пахвинну грижу на основі вивчення кровообігу в яєчках та оптимі-зації терапії у ранньому післяопераційному періоді, спрямованої на адекватне відновлення кровообігу яєчка, як дієвого фактора реабілітації його функції.

Матеріали та методи дослідження. Проведене клінічне комплексне обстеження в динаміці у 229 хворих різного віку з набутою однобічною пахвинною грижею (ПГ), які лікувались з приводу цієї патології в хірургічній клініці ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» протягом 2010-2014 рр. Вік обстежених коливався у межах від 18 до 81року. Всім хворим було проведене оперативне втручання в обсязі герніотомії та пластики пахвинного каналу переважно ненатяжним способом із використанням алопластичного матеріалу. Обстеження проводили методом реотестикулографії (РТГ) та ультразвукового доплерівського дослідження (УЗДД): напередодні операції, на 7-8-му добу після операції (на момент виписки хворого зі стаціонару на амбулаторне лікування), через 1-2,5 місяці (після закінчення амбулаторного лікування і відновлення працездатності), через 2 роки після перенесеної операції пахвинної герніо- пластики. З метою оптимізації кровообігу яєчка після пахвинної герніопластики у післяопера-ційному періоді було призначено та проведено фізіотерапевтичне лікування: електрофорез лідази (ЕЛ) та низькотемпературне лазерне опро-мінення (НТЛО).

Для опису даних найбільш часто використовувалися: середнє арифметичне вибірки (М) та середньоквадратичне відхилення (Г). Порівняння двох середніх проводили за допомогою t-критерію Стьюдента. Для порівняння непов’язаних груп за кількісними ознаками використаний U-критерій Манна-Уітні. Для порівняння пов’язаних груп за якісними показниками - критерій Вілкоксона для парних порівнянь. Для порівняння груп за якісними ознаками використаний класичний c2-критерій Пірсона.

Результати та їх обговорення. Проведене попереднє вивчення стану кровообігу у хворих на однобічну пахвинну грижу показало, що у всіх чоловіків спостерігається порушення кровопостачання яєчка, у порівнянні зі здоровими особами. За даними реотестикулографії, показник кровонаповнення яєчка знижується з 0,26±0,15 до 0,15±0,09 (р<0,001), базисний опір тканин елементів сім’яного канатика - з 210,6±47,9 (Ом) до 167,4±50,7 (Ом) (р<0,001); за даними УЗДД: підвищується рівень індексу резистентності - з 0,72±0,07 до 0,90±0,07 (р<0,001), знижується пульсаційний індекс з 1,78±0,06 до 1,50±0,19 (р<0,001), максимальна систолічна швидкість - з 25,1±5,4(см/с) до 13,6±4,2(см/с) (р<0,001), мінімальна діастолічна швидкість - з 2,6±0,8(см/с) до 1,1±0,5(см/с) (р<0,001). Більш виражені порушення показників кровообігу при косих та великого розміру пахвинних грижах: зниження показника кровонаповнення яєчка до 0,15±0,12 (р<0,001), базисного опору тканин елементів сім’яного канатика - до 163,2±56,1 (Ом) (р<0,001), пульсаційного індексу - до 1,68±0,07 (р<0,001), максимальної систолічної швидкості - до 16,0±5,5(см/с) (р<0,001), мінімальної діастолічної швидкості - до 1,1±0,5(см/с) (р<0,001), підвищення індексу резистентності - до 0,94±0,04 (р<0,001) та при тривалому носінні пахвинної грижі (R=0,332; р<0,05).

Аналогічні коливання відзначені і у ранньому післяопераційному періоді (7-8-ма доба після операції). Так, після пластики пахвинного каналу за Postempski посилюються порушення кровопостачання яєчка, в порівнянні з доопераційним періодом: знижується показник кровонаповнення яєчка з 0,14±0,06 до 0,11±0,06 (р<0,001), базисний опір тканин елементів сім’яного канатика - з 167,4±50,7 (Ом) до 145,6±28,2 (Ом) (р<0,001), підвищується рівень індексу резистентності з 0,91±0,07 до 0,94±0,03 (р<0,001), знижується пульсаційний індекс з 1,69±0,24 до 1,55±0,17 (р<0,001), максимальна систолічна швидкість - з 17,1±7,5 (см/с) до 14,5±3,9 (см/с) (р<0,001), мінімальна діастолічна швидкість - з 1,3±0,7 (см/с) до 1,2±0,6 (см/с) (р<0,001); на відміну від цього після операції Lichtenstein показник кровонаповнення яєчка підвищується з 0,12±0,07 до 0,16±0,06 (р<0,001), базисний опір тканин елементів сім’яного канатика - з 147,7±36,7 (Ом) до 159,3±26,1(Ом) (р<0,001), знижується рівень індексу резистентності з 0,91±0,07 до 0,89±0,07 (р<0,001), підвищується пульсаційний індекс з 1,55±0,17 до 1,58±0,22 (р<0,001), максимальна систолічна швидкість - з 14,5±3,9 (см/с) до 14,8±4,1(см/с) (р<0,001), мінімальна діастолічна швидкість - з 1,2±0,6 (см/с) до 1,4±0,5 (см/с) (р<0,001). Виникнення частоти ішемічного орхіту після операції за Postempski становить 18,2±5,2%, після операції за Lichtenstein - 4,6±2,2% (ЗІ=5,55; р=0,018). Через 2 роки після операції за Postempski, в порівнянні з доопераційним періодом, показник кровонаповнення яєчка знижується з 0,14±0,06 до 0,10±0,05 (р<0,001), базисний опір тканин елементів сім’яного канатика - з 167,4±50,7 (Ом) до 126,5 ±39,6 (Ом) (р<0,001), підвищується рівень індексу резистентності з 0,91±0,07 до 0,93±0,06 (р<0,001), знижується пульсаційний індекс з 1,69±0,24 до 1,49±0,24 (р<0,001), максимальна систолічна швидкість - з 17,1±7,5 (см/с) до 13,1±7,4 (см/с) (р<0,001), залишається на тому ж рівні мінімальна діастолічна швидкість - 1,3±0,7 (см/с) (р<0,001); після операції Lichtenstein у цей термін, у порівнянні з доопераційним періодом, показник кровонаповнення яєчка підвищується з 0,12±0,07 до 0,17±0,06 (р<0,001), базисний опір тканин елементів сім’яного канатика - з 147,7±36,7 (Ом) до 169,5 ±22,1 (Ом) (р<0,001), знижується рівень індексу резистентності з 0,91±0,07 до 0,79±0,4 (р<0,001), підвищується пульсаційний індекс з 1,55±0,17 до 1,71±0,17 (р<0,001), максимальна систолічна швидкість - з 14,5±3,9 (см/с) до 20,0±6,5 (см/с) (р<0,001), мінімальна діастолічна швидкість - з 1,2± 0,6 (см/с) до 1,8±0,6 (см/с) (р<0,001). У віддаленому післяопераційному періоді (через 2 роки) частота виникнення атрофії яєчка після операції за Postempski - 30,8±9,1%, після операції Lichtenstein - 12,0±6,5% (р=0,05).

Отримані результати обумовили необхідність використання заходів щодо адекватного відновлення кровообігу яєчка на боці оперативного втручання. Враховуючи незадовільні дані стану кровопостачання яєчка в ранньому післяопераційному періоді після герніопластики, з метою відновлення кровообігу яєчка було призначене фізіотерапевтичне лікування: електрофорез лідази та низькотемпературне лазерне опромінення (опромінювалися ділянка в проекції зовнішнього кільця пахвинного каналу, післяопераційна рана і післяопераційний рубець) по 10-15 процедур. З метою профілактики порушення кровообігу в яєчках та набряків елементів сім‘яного канатика після операції пахвинної герніопластики використовували електрофорез з лідазою (64 од.) в кислому буфері на шкіру калитки в ділянці придатка яєчка по 10-15 процедур (тривалість процедур 15-20 хвилин). Для відновлення кровообігу в яєчках у післяопераційному періоді призначали низькотемпературне лазерне опромінення по 10- 15 сеансів (тривалістю від 1 до 5 хвилин) суворо перпендикулярно з відстані 0,3-0,4 см на ділянки калитки, нижній край післяопераційної рани в проекції зовнішнього кільця пахвинного каналу і післяопераційний рубець. Отримані результати порівнювали з показниками кровообігу яєчка контрольної групи - 50 осіб, та з показниками хворих на пахвинну грижу, що не отримували призначеного лікування - 30 хворих.

Кількісна оцінка показників реотестикулографії свідчить про те, що використання електрофорезу лідази дозволяє покращити кровообіг в яєчку і знизити набряк тканин елементів сім‘яного канатика, відповідно, в 2,8 разу - на 65,6±8,4% та в 1,7 разу - на 78,1±7,5% випадків частіше, у порівнянні з тими пацієнтами, що не одержували лікування (р<0,05). Призначення низькотемпературного лазерного опромінення (за даними реотестикулографії) дає можливість підвищити кровообіг яєчка і знизити набряк тканин елементів сім‘яного канатика, відповідно, в 3,4 разу - на 73,3±8,1% та в 1,8 разу - на 60,0±8,9% випадків частіше, у порівнянні з тими пацієнтами, що не одержували лікування (р<0,05). Це підтверджується і даними ультразвукового динамічного дослідження: після електрофорезу лідази відзначається зниження індексу опору до 0,74±0,02 (р<0,05). Завдяки цьому підвищується рівень пульсаційного індексу до 1,76±0,09 (р<0,05), Vmax sist. - до 24,5±6,6 см/с (р<0,05) і Vmin diast. - до 2,4± 1,3 см/с (р<0,05) (виявлена сильна пряма залежність: c2=60,00; р<0,001). Це свідчить про підвищення кровонаповнення яєчка, покращення кровообігу і венозного відтоку. Після низькотемпературного лазерного опромінення, завдяки зниженню рівня індексу опору до 0,73±0,02 (р<0,05), підвищується рівень пульсаційного індексу до 1,77±0,14; Vmax sist. - до 24,2±4,2 см/с і Vmin diast. - до 2,4±0,4 см/с (c2=100,0 р<0,001), що також свідчить про покращення кровонаповнення яєчка, підвищення кровообігу і венозного відтоку.

Покращення кровопостачання яєчка після оперативного втручання із використанням ненатяжних методів герніопластики хворих, що пройшли курс електрофорезу із лідазою (ЕЛ) або низькотемпературне лазерне опромінення (НТЛО) підтверджується і даними ультразвукового дослідження (табл. 1).

Як свідчить табл. 1, після ЕЛ відзначається зниження індексу резистентності (IR). Завдяки цьому підвищується рівень РI, V max sist. і V max diast. (виявлена сильна пряма залежність: c2=60,00; р<0,001). Це свідчить про покращення кровонаповнення яєчка, підвищення кровообігу і венозного відтоку. Після НТЛО завдяки зниженню рівня IR підвищується рівень РI, V max sist. і V max diast. (виявлена сильна пряма залежність: c2=100,0 р<0,001), що свідчить про покращення кровонаповнення яєчка, підвищення кровообігу і венозного відтоку.

На підставі отриманих даних був розроблений алгоритм покращення кровопостачання яєчка після оперативного лікування пахвинної грижі (рис. 1).

Отже, призначення в ранньому післяопераційному періоді ЕЛ та НТЛО майже однаково дає змогу покращити рівень кровопостачання яєчка та знизити набряк тканин елементів сім‘яного канатика після пахвинної герніопластики.

Висновки

Незалежно від терміну існування, локалізації і типу, пахвинна грижа викликає значне зниження кровопостачання яєчка і супроводжується набряком тканин елементів сім‘яного канатика. На 7-8-му добу після операції, незалежно від способу пластики пахвинного каналу, порушення гемодинаміки в яєчку зберігаються і потребують корекції, спрямованої на відновлення кровопостачання. Розроблений алгоритм призначення лікування електрофорез лідази та низькотемпературне лазерне опромінення з метою покращення кровообігу в яєчку в ранньому післяопераційному періоді майже однаковою мірою надає можливість покращити рівень кровопостачання в яєчку, знизити набряк тканин елементів сім‘яного канатика після пахвинної герніопластики та зменшує частоту ішемічного орхіту. Отримані позитивні результати створюють умови для подальшої реабілітації функції яєчка у віддаленому післяопераційному періоді, що набуває особливого значення при лікуванні осіб активного репродуктивного віку.