С.В. Кушніренко

Цистатин С: оцінка і прогноз ниркової функції у дітей, хворих на хронічну хворобу нирок

Вступ. В останні роки виріс інтерес до цистатину С (ЦсС) як альтернативного маркера оцінки стану ниркових функцій. ЦсС - негликозильований білок, який належить до 2-ї групи генетичного сімейства цистатінів, з молекулярною масою 13,4 кДа, складається з 122 амінокислот [1]. Належить до сімейства інгібіторів цистеїнових протеїназ. ЦсС відповідає основним вимогам для оцінки фільтрації: вільно фільтрується в клубочках, не реабсорбується і не секретується в канальцях. Дослідження продемонстрували, що рівень ЦсС у крові не залежить від маси тіла і зросту, а також від м’язової маси і статі [2, 7].

Рівень цистатину С з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) - кращий скринінг-тест для ранньої ниркової недостатності у дітей з вродженим нейропатичним сечовим міхуром, доцільний контроль ШКФ у дітей з єдиною функціонуючою ниркою (KIMONO study) і у новонароджених з вродженими вадами розвитку нирок і сечової системи (ВВРНС) [3, 4, 12].

Асоціацію між рівнем ЦсС пуповинної крові і ранньою смертністю новонароджених з ВВРНС вивчав S.Tomotaki зі співавторами. Одноцентрове ретроспективне когортне дослідження, проведене в період з січня 2007 до грудня 2015 року передбачало порівняння рівнів ЦсС в пуповинній крові дітей, які вижили і померлих з ВВРНС. Із 87 новонароджених, включених у дослідження, 21 дитина померла до виписки. Рівні ЦсС пуповинної крові були вищими в групі, які не вижили, ніж в групі, що вижили (4,28 проти 1,96 мг/л, відповідно, p<0,001). Отримані результати продемонстрували, що рівні ЦсС пуповинної крові можуть бути гарним маркером важкості ниркової дисфункції при народженні [11].

Muller F. зі співавторами вивчали фетальний сироватковий b2-мікроглобулін і ЦсС в прогнозуванні постнатальної функції нирок при двобічній гіпоплазії і гіперехогенних збільшених нирках. Прогностичну цінність цих маркерів оцінювали з точки зору постнатального результату. При двобічній гіпоплазії нирок і кистозній дисплазії b2-мікроглобулін і ЦсС були достовір-но (p<0,0001 і p<0,02 відповідно) вищими, ніж в нормальній контрольній групі. У гіперехогенних нирках плода (полікистозна хвороба нирок і транзитних сонографічних відхиленнях) ці маркери не відрізнялись від контролів. Однак, в той же час, як нормальні значення не можуть виключити ниркову недостатність, аномальні значення передбачають постнатальну ниркову недостатність [9].

Yavuz S. зі співавторами оцінювали ЦсС і розрахункову ШКФ на підставі ЦсС при рефлюкс-нефропатії у 93 дітей. Висновком цього дослідження стало наступне: ЦсС може бути корисним маркером для визначення ризику і важкості рефлюкс-нефропатії у пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом (МСР). Функції нирок можуть бути більш точно визначені за допомогою комбінованих рівнянь ШКФ (креатинін-ЦсС) [13].

Momtaz H-E. зі співавторами вивчали кореляцію, основану на оцінці ниркової функції на підставі ЦсС або креатиніну у 31 дитини з однобічним або двобічним гідронефрозом. Призначення цього дослідження містилось у визначенні асоціації оцінки ШКФ по рівнянню, яке включало тільки ЦсС (Gentian equation) і рівняння, яке включало тільки креатинін (Schwartz equation) серед дітей. Кореляція між значеннями ШКФ, вимірюваними з застосуванням сироваткового креатиніну і ЦсС, залишалась значимою навіть після коректування за статтю і віком пацієнтів (r=0,724, P<0,001). Рівняння, розроблене на підставі рівня ЦсС порівняно з іншим рівнянням на підставі сироваткового креатиніну (формула Шварца) для оцінки ШКФ у дітей [8].

Таким чином, рівень ЦсС має більш високу кореляцію зі ШКФ і набагато сильніші асоціації з несприятливими наслідками у порівнянні з рівнем креатиніну.

Мета: визначення діагностично значимих величин сироваткової концентрації цистатину С для розмежування ХХН 1-3 ст. (3a і 3b) та ви-значення категорій пацієнтів з прогностично несприятливими формами ниркової патології.

Матеріали та методи дослідження. Діагностично значимі величини ЦсС визначали у 132 пацієнтів з ХХН 1-3 ст. (3a і 3b) віком від 2 до 17 років. Стадії ХХН визначались відповідно до клінічних рекомендацій для ХХН NKF-KDOQI (2002) і останнього перегляду, проведеного у 2012 році (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease) [6]. ШКФ розраховувалась за формулою Шварца (Creatinine-based «Bedside Schwartz» equation 2009) [5].

Формуванню ХХН у дітей передували наступні нозології: ВВРНС (52,3% хворих), хроніч-ний тубуло-інтерстиціальний нефрит (ХТІН) як наслідок перенесеного гострого ураження нирок (ГУН) (12,1% хворих), хронічний гломерулонефрит (ХГН) нефротична форма, ХГН гематурична форма, ХГН ізольований сечовий синдром, полікістозна хвороба нирок (ПХН), хронічний неускладнений пієлонефрит (ХНП), сечокам’яна хвороба, нефрокальциноз, синдром Фанконі. Детальна нозологічна характеристика хворих наведена у табл. 1.

Серед пацієнтів з ВВРНС домінуюча кількість мала однобічний або двобічний МСР III ступеня (28 пацієнтів) та одно- або двобічний уретерогідронефроз (13 пацієнтів). Пацієнти з ВВРНС (за виключенням гіпоплазії нирок, агенезії нирки, дистопії нирки) залучались у дослідження не раніше, ніж через 1 рік після проведення оперативного втручання.

Рівень концентрації цистатину С досліджували на автоматичному біохімічному аналізаторі ADVIA 1800 в лабораторії Діла імунотурбідіметричним методом (PETIA) з застосуванням латексу для кількісного визначення цистатину С в сироватці і плазмі крові. «Цистатин С» реагент є суспензією однорідних частинок латексу, вкритих анти-цистатин-С антитілами. При контакті сироватки або плазми, яка містить цистатин С, в результаті аглютинації відбувається збільшення каламутності. Вона вимірюється при довжині хвилі 571 і 805 нм. Концентрація цистатину С в сироватці або плазмі крові визначається за калібрувальною кривою з засто- суванням калібратору. Аналітична чутливість <0,1 мг/л. Межі виявлення 0,1-23,1 мг/л.

Статистична обробка даних проводилась з застосуванням пакету сучасних прикладних програм для статистичного аналізу і обробки даних Statistica 6.0 з використанням параметричного методу оцінки відмінностей середніх двох вибірок за критерієм Стьюдента і наводилась у формі таблиць. Для оцінки достовірності отриманих результатів прийнятий рівень значимості p<0,05.

Результати та їх обговорення. У даному дослідженні встановлено рівень ЦсС в сироватці крові у дітей на різних стадіях і підстадіях ХХН. Дані наведені у табл. 2.

Отримані результати продемонстрували, що у дітей з ХХН 1 ст. сироваткова концентрація ЦсС в середньому становила 0,77±0,01 мг/л, що достовірно нижче відповідних показників, отриманих у пацієнтів з ХХН 2 ст. (1,0±0,01мг/л), ХХН 3 ст. (1,58±0,06 мг/л) і ХХН 3а і 3b ст. (p<0,001). Вміст ЦсС в сироватці крові у пацієнтів з ХХН 2 ст., також достовірно був нижче відповідного показника, отриманого у пацієнтів з ХХН 3 ст. та ХХН 3а і 3b ст. (p<0,001). Рекомендації останнього перегляду, проведеного у 2012 році, (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease) підтвердили своє право на існування в дитячій популяції, про що свідчать отримані результати рівня ЦсС у дітей при розмежуванні ХХН 3 ст. на 3а і 3b. Рівень ЦсС у пацієнтів з ХХН 3а ст. дорівнював 1,41±0,02 мг/л, що достовірно було нижче значень відповідного показника, отриманого у пацієнтів з ХХН 3b (1,97±0,11 мг/л) (p<0,001) і достовірно було вище, ніж значення, отримані у пацієнтів з ХХН 1 ст., ХХН 2 ст. (p<0,001).

Проте, враховуючи різноманітність нозологій, проведено більш детальне вивчення вмісту сироваткового ЦсС при різних формах нефропатій, нівелюючи стадії ХХН. Дані наведені в табл. 3, рис. 1.

При аналізі вмісту ЦсС в сироватці крові у досліджуваних пацієнтів встановлено, що найвищий рівень ЦсС 1,59±0,2 мг/л реєструвався у пацієнтів з двобічним уретерогідронефрозом, що достовірно його відрізняло від значень, отриманих у пацієнтів з однобічним уретрогідронефрозом (р<0,05), однобічним або двобічним МСР III ступеня, дистопією нирки, ХГН нефротичною формою, ХГН гематуричною формою та ХГН з ізольованим сечовим синдромом (р<0,01). У пацієнтів з однобічним МСР III ступеня рівень сироваткового ЦсС становив 0,81±0,046 мг/л, а двобічним МСР III ступеня - 0,94±0,053 мг/л. У дітей з поперековою або тазовою дистопією нирки (ДН) (в 50% у поєднанні з гіпоплазією нирки) рівень сироваткового ЦсС становив 0,85±0,008 мг/л. На відміну від попередніх нозологій у пацієнтів з ХНП реєструвався найнижчий рівень сироваткового ЦсС - 0,66± 0,018 мг/л. Високий ризик прогресування ХХН виявлено у пацієнтів з ПХН, у яких рівень сироваткового ЦсС дорівнював 1,2±0,093 мг/л і у 16 пацієнтів з ХТІН, які перенесли в анамнезі ГУН - 1,2±0,1 мг/л, що достовірно відрізнялось від значень аналогічного показника, отриманого у пацієнтів з ХНП і ХГН гематуричною формою (р<0,001), дистопією нирки і однобічним МСР III ступеня (р<0,01), двобічним МСР III ступеня і ХГН нефротичною формою та ХГН ізольованим сечовим синдромом (р<0,05).

У той же час виявлені незначні відмінності в рівні ЦсС у дітей з ХГН нефротичною формою та ХГН ізольованим сечовим синдромом, і достовірну різницю зі значеннями, отриманими у пацієнтів з ХГН гематуричною формою (р<0,05).

Найбільш високі рівні ЦсС в сироватці крові діагностовано у пацієнтів з прогностично несприятливими нозологіями - двобічний уретерогідронефроз, ПХН і ХТІН. Отримані результати є логічним продовженням дослідження Parvex P. і співавторів, які застосовували ЦсС і рівень креатиніну як оцінки і прогностичних факторів ниркової функції у новонароджених з ВВРНС від моменту народження і до 2 років [10]. Проаналізувавши зміни ниркової функції з віком з урахуванням типу захворювання нирок, двобічності захворювання, пренатально діагностованої пієлоектазії, рефлюксу та ініціальної асиметричної відносної ниркової дисфункції, автори дійшли висновку, що у багатовимірній моделі рівень ЦсС значно був вищим у пацієнтів з двобічним захворюванням нирок або з асиметричною нирковою дисфункцією. Отриманий результат дає підставу для подальшого спостереження за перебігом захворювання і застосування заходів ренопротекції у даної категорії пацієнтів.

Таким чином, проведено аналіз змін сироваткового рівня ЦсС - альтернативного маркера стану ниркових функцій у дітей з ХХН 1- 3 ст. (3а і 3b). У проведеному дослідженні виявлено достовірно значимі порогові значення для різних стадій і підстадій ХХН 1-3 (3а і 3b). Ви-значені категорії пацієнтів з прогностично несприятливими формами ниркової патології, такими як ДУГН, ПХН і ХТІН.

Висновки

Цистатин С - маркер виявлення і розмежування стадій і підстадій ХХН 1-3 (3а і 3b), визначення категорії пацієнтів з прогностично несприятливими формами ниркової патології, такими як двобічний уретерогідронефроз, полі-кістозна хвороба нирок, хронічний тубулоін- терстиціальний нефрит, як наслідок перенесеного гострого ураження нирок.