В.І. Горовий

Сучасні підходи до діагностики та лікування нетримання сечі у жінок. Деякі аспекти класифікації та лікування стресового нетримання сечі у жінок

Згідно з рекомендаціями комітету по стан­дартизації термінології Міжнародного товарис­тва з вивчення утримання сечі (International Continence Society - ICS), під нетриманням сечі (НС) розуміють будь-яке мимовільне (неконтро­льоване вольовими зусиллями та не зв’язане з бажанням пацієнта) виділення сечі [21]. Кожна четверта жінка після 30 років відмічає симптоми нетриманням сечі [1,2,10,22,30], у тому числі і в Україні [19]. Нетримання сечі є тяжким страж­данням для жінки, пригнічує її психіку, знижує працездатність, не дає можливості перебувати в громадських місцях, а також є однією з причин розлучень. Недостатня інформованість населення стосовно нетримання сечі у жінок, а також брак знань урологів, гінекологів та лікарів суміжних спеціальностей про сучасні методи діагностики та лікування призводять до того, що лишеодна із 10­25 жінок звертається за допомогою до лікаря і тільки 10-30% отримують кваліфіковану допомогу. Мимовільне виділення сечі через уретру відносять до уретрального НС, якщо ж виділення сечі від­бувається не через уретру, тоді говорять про екстрауретральне НС (зустрічається при екстрофії сечового міхура, сечоміхурово-піхвових норицях, ектопії вічка сечоводу подвоєної нирки в присінок піхви та ін.). ICS виділяє наступні види нетри­мання сечі у жінок: стресове (нетримання сечі при напруженні), імперативне (ургентне), змі­шане, енурез (нічне нетримання сечі), постійне та інші види нетримання сечі, які можуть бути ситуаційними (під час статевих зносин, сміху) [21]. Blaivas J.G. та співавт. [26] додають до ви­щевказаних видів НС ще 3 види: несвідоме (рефлекторне), яке зустрічається при нейроген­ному сечовому міхурі; нетримання сечі від пере­наповнення сечового міхура (парадоксальне НС) та підтікання сечі після закінчення акту сечо­випускання (зустрічається при дивертикулі урет­ри).

Частота основних видів НС за даними лі­тератури (в дужках - відсоток серед усіх жінок із НС) [1,2,10,18,22]:

1. Стресове НС (50-80%).

2. Імперативне (ургентне) НС (10-15%).

3. Змішане НС (15-20%).

4. НС від перенаповнення сечового міхура (парадоксальне НС).

5. Нічне НС (енурез).

6. Постійне НС (постійне виділення сечі із уретри після перенесених операцій на уретрі, передній стінці піхви, променевої терапії та ін.; сечовідно-піхвові, сечоміхурово-піхвові, уретро­піхвові нориці, які виникають у хворих після акушерсько-гінекологічних операцій в результаті пошкодження сечоводу, сечового міхура чи уретри).

На останні три види припадає близько 5%.

Необхідно відмітити, що згідно рекомен­дацій ICS нетримання сечі є симптоматичним діагнозом, враховується скарга хворої. Визначен­ня основних видів НС представлено в таблиці 1.

За кордоном нетриманням сечі у жінок зай­маються як урологи, так і гінекологи та урогі­некологи, в пострадянських країнах - в основ­ному урологи. Останні лікують жінок із НС без пролапсу тазових органів (початкові стадії пролапсу тазових органів не перевищують 10­15% у стаціонарних урологічних пацієнток із НС) [11,18]. Гінекологи лікують жінок із НС та пролапсом тазових органів, який вимагає хірургічної корекції.

В своїй роботі ми користуємось діючим протоколом надання допомоги хворим із стре­совим нетриманням сечі [13]; рекомендаціями Міжнародної консультації з нетримання сечі (ICI) [23,33], в яких висвітлено останній досвід близько 700 науковців різних спеціальностей по проблемам нетримання сечі, у тому числі і у жінок.

Остання консультація відбулась 5-8 червня 2008р. в Парижі і закінчилась виданням в 2009р. двотомного керівництва «Incontinence». В 2010р. рекомендації ICI щодо діагностики та лікування НС були використані та опубліковані Євро­пейською асоціацією урологів (EUA) [35], а та­кож були видані вРосії [36]. Подібні рекомендації щодо нетримання сечі були опубліковані в Україні ще в 2006р. [16]. ICI та EUA реко­мендують наступний алгоритм первинного об­стеження та лікування жінок із різними видами нетримання сечі (Рис.1). Згідно рекомендацій, первинне обстеження та лікування жінок із різ­ними видами нетримання сечі може проводити лікар будь-якої спеціальності. Тривалість пер­винного лікування становить 9-12 тижнів, при безуспішності його проводять спеціалізоване об­стеження та лікування за наступною схемою (Рис.2). На нашу думку, нелогічно витрачати 3-4 місяці, а краще одразу направити хвору до спе­ціаліста з нетримання сечі, що дасть змогу заощадити час хворої та витрати на лікування. ICI виділяє високорекомендовані тести для діаг­ностики різних видів нетримання сечі. В першу чергу до них відносять збір скарг та анамнезу захворювання. Виявляють вид нетримання сечі - стресове, імперативне чи змішане, а також сту­пінь тяжкості захворювання; його тривалість; вплив на сексуальну функцію у жінок, які ведуть статеве життя; оцінку якості життя та бажання лікуватись; попереднє консервативне чи хірур­гічне лікування; акушерський та гінекологічний анамнез, патологічні пологи. Доречно викорис­товувати щоденник сечовипускання та опиту­вальник. ICI рекомендує застосовувати коротку форму опитувальника ICI-SF, який дозволяє встановити вид НС, частоту епізодів НС та кіль­кість втраченої сечі, а також якість життя по 10­бальній шкалі [16,35,36]. Лікар збирає інфор­мацію про спосіб життя та харчування хворої, паління, вживання кави, фізичну активність, які можуть впливати на НС та бути провокуючими факторами. До високорекомендованих об’єктив­них методів відносять оцінку загального статусу, у тому числі і ментального, наявність ожиріння (індекс маси тіла). При абдомінальному обсте­женні виявляють післяопераційні рубці, пух­лини, при тазовому - чутливість піхви при вагі­нальному огляді, пухлини таза, оцінюють фун­кції м’язів тазового дна, пролапс тазових органів, стрес-тест, неврологічний статус. До високоре­комендованих методів відносять також лабора­торне обстеження, яке включає загальний аналіз та посів сечі для виключення інфекції сечових шляхів.

До рекомендованих методів відносять виз­начення функціонального стану нирок за біохі­мічними показниками (сечовина та креатинін крові), урофлоуметрію з визначенням залишко­вої сечі (для виключення нейрогенного гіпоак­тивного сечового міхура). При ускладненому нетриманні сечі рекомендовано використати методи візуалізації нижніх сечових шляхів (уль­тразвукове дослідження, екскреторну урографію, магнітно-резонансну томографію таза), а також ендоскопічні методи (уретроцистоскопію) у разі гематурії, при хронічній інфекції нижніх сечових шляхів, сечоміхуровій нориці. До рекомендо­ваних методів відносять і уродинамічні дослі­дження, які застосовують при неефективності початкового консервативного лікування, перед хірургічним втручанням для визначення функ­ціонального стану сфінктерного апарату уретри та вибору виду хірургічного втручання, а також при гіперактивному сечовому міхурі (ГАСМ). Мета уродинамічного дослідження - кореляція клінічних симптомів у хворої з уродинамічними даними, виявлення гіперчутливого та ГАСМ, гі­поактивності детрузора, функціонального стану сфінктерного апарату уретри, наявність залиш­кової сечі. Ми в своїй практиці до 2006р. з метою визначення сфінктерної недостатності уретри за­стосовували сфінктерометрію за Сакалауске­не Л.Ю. (1962) [17], аз 2006р. використовуємо портативну та малоінвазивну уродинамічну сис­тему Gynecare MoniTorr (Johnson & Johnson) з метою визначення гіперчутливого та ГАСМ, а також функціонального стану сфінктерного апа­рату уретри за тиском зворотного опору уретри (URP) та абдомінального порогового тиску підтікання сечі (ALPP) [5]. До оптимальних методів діагностики НС відносять відеоуродинамічні дослідження, які дають додаткову інформацію про анатомо-функціональний стан нижніх сечових шляхів. Повторні уродинамічні дослідження та амбулаторна уродинаміка, прокладковий тест, оцінка неврологічного статусу є також оптимальними методами дослідження у жінок із НС.

Ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію тазових органів доцільно використовувати при дисфункції тазового дна, після невдалих слін­гових операцій, уретроцистоскопію - при уск­ладненому НС.

З патофізіологічної точки зору стресове нетримання сечі розділяють на два види: 1) ана­томічне - обумовлене опущенням (гіпермобіль­ністю) міхурово-уретрального сегмента і непош­кодженого сфінктерного апарату уретри та ший­ки сечового міхура в результаті послаблення м’язово-фасціальної підтримки цих органів (зус­трічається у 90-95% хворих із СНС); 2) недо­статність сфінктерного апарату уретри в резуль­таті ендокринної атрофії підслизового шару уретри у жінок в постменопаузі чи пошкодження сфінктерного апарату уретри після хірургічних втручань на органах таза, травми, променевої терапії, нейрогенних захворювань (зустрічається у 5-10% хворих із СНС). Необхідно відмітити, що у хворих із гіпермобільністю уретри може мати місце і недостатність сфінктерного апарату уретри. Саме тому всім хворим перед хірур­гічним втручанням необхідно провести уроди­намічне дослідження для визначення функ­ціонального стану сфінктерного апарату уретри та вибору відповідного хірургічного втручання. При неефективності консервативної терапії та відсутності у хворої сфінктерної недостатності уретри застосовують «підвішуючі» піхву і проксимальний відділ уретри операції (абдо­мінальні кольпосуспензії та кольпопексії - опе­рації за Burch та за Marchall-Marchetti-Krantz). Утримання сечі при цих операціях досягається шляхом посилення піхвової підтримки уретро­везикального сегмента та підняття його у високе залонне положення для корекції дефіциту за­тульного тиску уретри. При наявності у хворої сфінктерної недостатності уретри - застосовують слінгові операції (субуретральні пластики) для стиснення уретри (в гінекологічній літературі відомі як уретропексії).

Класифікація стресового нетримання сечі. Сучасні класифікації стресового нетримання сечі враховують дані об’єктивного обстеження, уро­динамічні та рентгенологічні показники. Попу­лярними були та залишаються 3-х ступеневі класифікації СНС, запропоновані у свій час як урологами, так і гінекологами (Ingelman-Sudberg A., 1952 [31]; Кан Д.В., 1986 [7]; Лернер Г.А., 1990 [8]; Stamey T.A., 1992 [34]). В зв’язку з нечіткістю визначення різниці між I та II сту­пенями цих класифікацій через суб’єктивне виз­начення тяжкості фізичного навантаження реко­мендуємо користуватись 2-х ступеневою класи­фікацією СНС Тетрадова А.Н. (1968) [20].

I ступінь. Нетримання сечі виникає лише у вертикальному (стоячи) положенні.

II ступінь. Нетримання сечі виникає як у вертикальному, так і в горизонтальному (лежачи) положеннях.

Міжнародна класифікація стресового не­тримання сечі (Blaivas J.G., Olsson C.A., 1988)

[25] побудована лише на рентгенологічних даних та не враховує уродинамічні показники і пролапс тазових органів, який часто супроводжує стре­сове нетримання сечі. За даними Кана Д.В. (1986) [7], уретроцистографія в діагностиці СНС має другорядне значення, а за даними Stamey

T.A. (1992) [34], Переверзева А.С. (2000) [10], - уретроцистографія в бічних проекціях має неве­лике значення у виборі показань до того чи іншого виду хірургічного втручання. Класи­фікація СНС за McGuire та спіавт. (1980) [32] базується на рентгенологічних та уродинамічних даних. Для практичного застосування пропо­нуємо нашу класифікацію стресового нетри­мання сечі (Табл.2), яка є модифікованою класи­фікацією Ganabathi K. та спіавт. (1994) [29] та враховує як клінічні прояви, пролапс тазових органів, так іуродинамічні дані.

Тип 0. Жінки скаржаться на нетримання сечі при напруженні, але при обстеженні на гінекологічному чи урологічному кріслі лікар не виявляє у жінки виділення сечі із зовнішнього отвору уретри в момент натужування чи кашлю (негативний стрес-тест, проба Вальсальви). Рент­генологічно чи за допомогою паличкового (Q-tip) тесту виявляють підвищену рухливість шийки сечового міхура та проксимального відділу урет­ри (при цьому зовнішній кінчик палички від­хиляється вверх більш ніж на 30. за рахунок опущення міхурово-уретрального сегмента, що свідчить про погану м’язово-фасціальну під­тримку сечового міхура та уретри). Відсутній пролапс тазових органів.

Тип I. У хворої при обстеженні виявляють виділення сечі із зовнішнього отвору уретри в момент кашлю чи натужування, гіпермобільність уретри, але відсутній пролапс тазових органів.

Тип II. У хворих з візуальним підтверд­женням стресового нетримання сечі та гіпермо­більностю уретри виявляють також пролапс тазових органів (уретроцеле - опущення передньої стінки піхви із уретрою, цистоцеле - опущення передньої стінки піхви із сечовим міхуром, уретроцистоцеле - опущення передньої стінки піхви із сечовим міхуром та уретрою, метроцеле - опущення матки, ентероцеле - опущення очеревини з її вмістом на рівні склепіння піхви, ректоцеле - опущення задньої стінки піхви), які не виходять за межі вульварного кільця (тип IIA), або ж виходять (тип IIБ) (Рис.3-8).

Тип III. Недостатність сфінктерного апа­рату уретри, яка пов’язана з пошкодженням сфінктерного апарату уретри під час попередніх хірургічних втручань на піхві (у тому числі антистресових), тазових органах (видалення мат­ки, яєчників), в результаті перенесених травма­тичних пологів, променевої терапії, нейрогенних уражень, гормональних змін чи вродженою не­достатністю сфінктерного апарату уретри. При уродинамічному дослідженні виявляють низькі показники затульного тиску уретри, абдоміналь­ного порогового тиску підтікання сечі (АLPP) та зворотного тиску уретри (URP).

Тип IIІА характеризується недостатністю функції сфінктерного апарату уретри без гіпермобільністі уретри та пролапсу тазових органів чи з гіпермобільністю уретри та наяв­ністю пролапсу тазових органів в межах вуль­варного кільця і не вимагає хірургічної корекції пролапсу, а лише слінгової операції. Тип IIІБ характеризується недостатністю функції сфінк­терного апарату уретри з гіпермобільністю урет­ри та наявністю пролапсу тазових органів за межі вульварного кільця і вимагає хірургічної корекції пролапсу одночасно із слінговою опе­рацією.

Виявлення недостатності сфінктерного апарату уретри важливе для вибору методу хірургічного лікування. Якщо при типах 0, І, ІІА стресового нетримання сечі достатньо відновити розташування шийки сечового міхура та прокси­мального відділу уретри у високому залобковому положенні, то при недостатності сфінктерного апарату уретри необхідно підвищити внутріш­ньоуретральний тиск шляхом стиснення уретри за допомогою субуретральних слінгів (Рис.10), ін’єкцій в підслизовий шар уретри блокуючих агентів або ж встановлення штучного сфінктера уретри. Тип ІІБ вимагає хірургічної корекції про­лапсу одночасно із антистресовою операцією (застосовують «підвішуючі» піхву та прокси­мальний відділ уретри операції - абдомінальні кольпосуспензії та кольпопексії чи субуретральні слінги - трансобтураторний або ж пубо-вагіналь­ний). Тип ІІІБ вимагає хірургічної корекції про­лапсу одночасно із антистресовою операцією - виконанням субуретрального слінгу. Загальною тенденцією сьогодні є виконання субуретраль­ного слінгу навіть при типах 0, І, ІІА СНС, тому що не завжди за допомогою уродинамічних дос­ліджень вдається достовірно встановити недос­татність сфінктерного апарату уретри і немає гарантії, що цей стан не виникне після «підві­шуючих» піхву та проксимальний відділ уретри операцій. В Україні гінекологи користуються як Міжнародною 4-х ступеневою класифікацією пролапсу тазових органів [14], так і 3-х сту­пеневою за Маліновським [9]. У зв’язку зі склад­ністю застосування для урологів Міжнародної класифікації пролапсу тазових органів POP - Q (Bump R.C. та співавт., 1996) [27], пропонуємо використовувати класифікацію за Baden W.F. - Walker T.А. (1972) [24] (Рис.9).

Kласифікація пролапсу тазових органів за Baden-Walker (1972):

Ступінь 0. Нормальне положення тазових органів.

Ступінь 1. Опущення тазових органів на половину відстані до вульварного кільця.

Ступінь 2. Опущення тазових органів до вульварного кільця.

Ступінь 3. Опущення тазових органів на половину відстані нижче вульварного кільця.

Ступінь 4. Повне (максимальне) опущення тазових органів.

Пропонуємо записувати діагноз у хворої зі стресовим нетриманням сечі наступним чином з урахуванням нашої класифікації та за Тетра­довим А.Н. (1968) [20] (в дужках вказується вид пролапсу тазових органів за Baden-Walker [24]). СНС І ст., тип І - хвора втрачає сечу лише у вертикальному положенні, відсутній пролапс тазових органів. СНС І ст., тип ІІА (цистоцеле І ст., ректоцеле І ст.) - хвора втрачає сечу лише у вертикальному положенні та має початкові сту­пені пролапсу передньої та задньої стінок піхви. СНС ІІ ст., тип ІІІА - хвора втрачає сечу у вер­тикальному та горизонтальному положеннях, уродинамічні показники сфінктерного апарату уретри нижче норми, відсутній пролапс тазових органів. СНС ІІ ст., тип ІІІА (цистоцеле ІІ ст., ректоцеле ІІ ст., метроцеле ІІ ст.) - хвора втрачає сечу у вертикальному та горизонтальному поло­женнях, уродинамічні показники сфінктерного апарату уретри нижче норми, відмічено пролапс передньої та задньої стінок піхви, а також матки до вульварного кільця.

Ретроспективний аналіз 265 жінок із СНС, які знаходились на стацлікуванні в урологічному відділенні Вінницької обласної лікарні за останні 30 років, показав, що І ст. СНС за Тетрадовим А.Н. (1968) мала місце у 194 (73,2%) жінок, ІІ ст. - 71 (26,8%); тип 0 зустрічався у 13 (4,9%) па­цієнток, тип І - 201 (75,8%), тип ІІА - 32 (12,1%), тип ІІБ - 1 (0,4%), тип ІІІА - 17 (6,4%), тип ІІІБ - у 1 (0,4%). Змішане НС з переважанням стресо­вого компонента відмічено у 36 (13,6%) жінок, пролапс тазових органів мав місце у 38 (14,3%) пацієнток. Стосовно консервативного лікування жінок із СНС без пролапсу тазових органів необ­хідно відмітити, що, згідно рекомендацій ICI, вони показані всім жінкам, незважаючи на сту­пінь тяжкості захворювання.

Ми в своїй практиці неодноразово зустрічались із випадками одужання після консервативної терапії жінок із ІІ ст. СНС за Тетрадовим А.Н. (1968), а тому обов’язково проводимо скринінгове консервативне лікування всіх жінок із СНС, яке дозволяє приблизно у 50% досягти одужання, у 25-30% - покращення і вибрати кандидатів для хірургічного втручання [4,18].

При виборі виду хірургічного втручання з приводу СНС враховують наявність пролапсу тазових органів у жінки, функціональний стан сфінктерного апарату та гіпермобільність уретри, патологію та попередні акушерсько-гінекологіч­ні втручання на органах таза (у тому числі і антистресові), вік та конституцію хворої, інфор­мованість хворої про сучасні хірургічні методи лікування СНС та можливі ускладнення, досвід хірурга та його вибір виду хірургічного втру­чання, вартість сучасних наборів для виконання слінгових операцій. За даними літератури [28,30,33], ефективність слінгових операцій та операцій за Marchall-Marchetti-Krantz (ММК) (за­лонна кольпопексія) і Burch (залонна кольпо­суспензія) однакова. Для покращення результатів хірургічного лікування жінок із СНС ми поєд­нуємо принципи операцій за ММК та Burch [18]. Особистий досвід та дані літератури дозволяють встановити наступні показання до залонної коль­попексії та кольпосуспензії у жінок із СНС: 1) відсутність пролапсу тазових органів та ура­ження сфінктерного апарату уретри; 2) як си­мультанна операція у жінок, яким показана абдо­мінальна гінекологічна операція; 3) як первинна операція у жінок із СНС при безуспішності кон­сервативного лікування. Протипоказана залонна кольпопексія та кольпосуспензія у наступних випадках: 1) при порушенні функції сфінктер­ного апарату уретри та відсутності гіпермо­більності уретри; 2) як монооперація при знач­ному пролапсі тазових органів (ІІІ та ІV ст. за Baden-Walker); 3) при рецидиві СНС після залон­ної кольпопексії чи кольпосуспензії. У жінок з підвищеним індексом маси тіла залонне хірур­гічне втручання провести складніше через глиби­ну рани. Наявність хірургічних втручань на орга­нах таза в анамнезі, у тому числі і антистресових, граничні та низькі показники функціонального стану сфінктерного апарату уретри повинні схи­лити хірурга до виконання слінгової операції. За даними літератури [3,33,35], ефективність пер­винно виконаних малоінвазивних операцій TVT (Tension-free Vaginal Tape) та TOT (Transobturator Tape) така ж сама, як і залонної кольпопексії та кольпосуспензії. В останні роки віддають перевагу операції TOT, яка в порів­нянні з операцією TVT дає значно менший від­соток інтраопераційних ускладнень (пошкод­ження сечового міхура, кишечника, судин та нервів, обструкції уретри) [3,12,33]. Для змен­шення ускладнень створені міні-інвазивні набори для хірургічного лікування СНС (TVT-Secure, miniArc та ін.). Майже кожна країна має змогу випускати набір для виконання трансобтуратор­ного слінгу. В Росії широке застосування знай­шов набір УроСлінг (Линтекс, Санкт-Петербург) [12]. В 2009р. сумісно з ПП «Укртехмед» ми впровадили набір урологічний «Укртехмедслінг» для виконання трансобтураторного слінгу (inside-out техніка) [3,15]. Методика проведення стрічки представлена на рисунках 11-14 (патент України на корисну модель №47332 «Спосіб про­ведення поліпропіленової стрічки при виконанні трансобтураторного слінгу у жінок із нетри­манням сечі». Дата публікації 25.01.2010, бюл. №2). Після проведення гвинтового перфоратора через рану піхви на стегно до дзьоба перфо­ратора прикріпляють поліхлорвінілову трубку та фіксують її шляхом прошивання атравматичною голкою з лавсановою лігатурою через отвір на дзьобі перфоратора. Зворотнім рухом виводять перфоратор в рану піхви, при цьому поліхлор­вінілова трубка проводиться по рановому каналу. Від’єднують перфоратор від трубки шляхом пе­ресічення лавсанової лігатури. Прошивають по­ліпропіленову стрічку (поліпропіленова сітка «Українська кольчуга» довжиною 45см та ши­риною 1,2см) одною із подвійних голок, а потім голки проводять через поліхлорвінілову трубку з внутрішнього боку на зовнішню поверхню, зрі­зують голки з лігатури, підтягуючи за кінці ліга­тури вводять стрічку в просвіт поліхлорвінілової трубки, зав’язують кінці лігатури ззовні трубки.

Тягнуть стегновий кінець поліхлорвінілової трубки, при цьому стрічка легко проводиться по каналу на стегно, де її від’єднують від трубки (Рис. 13). Повторюють подібну процедуру з ліво­го боку, при цьому використовують лівий перфо­ратор та інший кінець поліпропіленової стрічки (Рис.14). Наповнюють сечовий міхур 250-300мл розчину фурациліну, підтягують кінці стрічки до припинення виділення сечі із зовнішнього от­вору уретри при поштовхоподібних натисканнях надлобкової ділянки, зрізують кінці стрічки. Перший позитивний досвід, а саме відсутність ерозії піхви, загоєння рани піхви, рецидиву НС після виконання 7 трансобтураторних слінгів набором «Укртехмедслінг» в ранньому та піз­ньому (до 2 років) післяопераційному періодах дає оптимістичні сподівання на цю операцію з використанням поліпропіленової сітки (стрічки) українського виробника.