І.М. Антонян, В.В. Мегера, Д.В. Щукін, О.М. Геглюк, В.Ю. Белов

Наш досвід хірургічного лікування слоновості калитки

Слоновість (elephantiasis) - патологічний стан, що пов’язаний з порушенням відтоку лімфи зі шкіри та підшкірної жирової клітковини, що призводить до значного їх збільшення та деформації. Розрізняють два основних види даної патології: ідіопатична та набута слоновість. Причина ідіопатичної на сьогоднішній день не з’ясована, у деяких пацієнтів спостерігається генетична схильність до даного захворювання, при якій виявляється дефект лімфатичного відтоку від нижніх кінцівок до калитки. Захворювання проявляється в дитячому чи підлітковому віці [1, 3]. Набуті форми виникають при хронічному бешиховому запаленні, а також як наслідок після радикальних хірургічних втручань (радикальна лімфаденектомія, радикальна мастектомія), променевої терапії. У даній ситуації причина порушення лімфовідтоку - запальна облітерація чи ятрогенне пошкодження лімфатичних шляхів. Окремою причиною елефантіазу є лімфатичний філяріоз, що досить розповсюджений у тропічних країнах [2]. Ідіопатична слоновість найчастіше спостерігається на нижніх кінцівках, які набувають вигляду ніг слона, звідки виникла і назва даного захворювання. Окрім нижніх кінцівок, можуть вражатися верхні кінцівки, повіки, губи та зовнішні статеві органи як у чоловіків, так і у жінок. Для слоновості не характерний рівномірний, пропорційний ріст всіх тканин органа, що відрізняє її від гігантського росту (гігантизму) [3].

У чоловіків слоновість може вражати крайню плоть, шкіру статевого члена, калитки. Найбільш характерні прояви слоновості зовнішніх статевих органів, що призводить до їх збільшення, грубої гіпертрофії шкіри, набряклості желеподібно зміненої надлонної клітковини. Поверхня шкірних покривів може бути гладенька, вузлувато-ущільнена, покрита сосочками або бородавками. Шкірні покриви набувають коричневого відтінку. Потові і сальні залози атрофуються, волосся випадає. Незважаючи на зміни шкіри та підшкірної клітковини статевого члена і калитки, кавернозні тіла статевого члена і яєчка при слоновості не страждають [1, 3].

Ізольована ідіопатична слоновість калитки і статевого члена вкрай рідкісний стан, в основному він поєднується з ураженням нижніх кінцівок, при цьому може спостерігатися дво-бічне гідроцеле.

У даний час медикаментозного лікування не існує, єдиною можливістю надання допомоги пацієнту є операція по видаленню змінених тканин і в шкірній пластиці сформованого дефекту [4].

Ми маємо досвід хірургічного лікування двох пацієнтів із слоновістю калитки.

Пацієнт П., 70 років, поступив у клініку зі скаргами на збільшення калитки та статевого члена, що суттєво заважає при ходьбі. Із анамнезу відомо, що дана проблема турбує хворого протягом 6 років, з приводу чого він неодноразово перебував на лікуванні в кардіологічному відділенні, де збільшення статевих органів роз-цінювали, як набряк внаслідок серцевої недостатності. Протягом останнього місяця відмічає, що захворювання прогресує.

При огляді - калитка і статевий член різко збільшені в розмірах. Шкіра коричневого кольо-ру, вузлувато-ущільнена, покрита бородавками, без волосся. Пальпаторно - щільної консистенції, безболісна, яєчка не пальпуються, оголити голівку статевого члена не вдалося. Слоновість нижніх кінцівок відсутня, хоча відмічається пастозність.

При ультрасонографії в калитці візуалізується тканина неоднорідної структури з середньою ехогенністю. Гідроцеле відсутнє. В нижній частині калитки ближче до внутріш- нього отвору пахового каналу візуалізуються яєчка звичайних розмірів і ехоструктури.

З діагнозом - слоновість калитки і статевого члена хворого взято в операційну, де виконана операція - резекція калитки в межах здорових тканин та висічення змінених тканин шкіри статевого члена. Субопераційно встановлено, що яєчка і кавернозні тіла статевого члена не змінені. Проведена пластика здоровими оточуючими тканинами шкіри. На 16-ту добу після операції хворий виписаний у задовільному стані.

Хворий З., 42 років, поступив у клініку зі скаргами на значне збільшення в розмірах калитки, що заважає при ходьбі. Дані скарги у пацієнта протягом 10 років. Страждає слоновістю нижніх кінцівок з дитинства. З приводу чого двічі оперований. Елефантизм калитки відмічає з 29 років. У бабусі та в матері пацієнта також були прояви слоновості. Статевим життям не живе з 32 років, що пов’язано з основним за-хворюванням. Має дитину 13 років.

При огляді - калитка гігантських розмірів (близько 40х50 см), що звисає до рівня колін. Статевий член не візуалізується і не пальпується, знаходиться в товщі зміненої тканини калитки. Шкіра калитки звичайного кольору, має структуру «апельсинової шкірки», при пальпації ущільнена, безболісна. Яєчка не пальпуються.

У підлітковому віці переніс операцію Бергмана з приводу водянок оболонок яєчок з обох сторін.

Сечовипускання вільне, безболісне. Сеча стікає по шкірі калитки.

При УЗД калитка заміщена тканиною середньої та підвищеної ехогенності, неоднорідної структури. Візуалізуються незмінені яєчка.

Хворий не працює, переміщується переважно по квартирі (100-200 м по вулиці). Носить одяг (штани) зшиті на замовлення. Відмічається слоновість обох нижніх кінцівок.

З великими технічними труднощами пацієнту проведена резекція в межах здорових тканин. Фактично виконана скротумектомія. Головною складністю оперативного втручання було виділення яєчок, сім’яних канатиків та уретри із рубцево-змінених тканин. Сім’яні канатики були подовжені до 20-25 см. Яєчка звичайних розмірів.

Границі резекції включали надлобкову і перинеальну ділянку. Статевий член скальпований і занурений в здорові тканини калитки і надлобкову ділянку. Яєчка розміщено в неокалитку, сформовану із залишків тканин калитки і промежини.

Протягом 14 днів післяопераційного періоду відмічалася виражена лімфорея (до 3 л за добу).

На 7-му добу після операції зафіксовано розходження швів у ділянці рани промежини. Рана зажила вторинним натягом.

Через 3 місяці після операції розміри калитки та статевого члена відповідали нормі. Шкірних дефектів не виявлено. Хворий вільно пересувається, живе статевим життям.

Аналіз нашого клінічного матеріалу дозволяє розглядати слоновість калитки в наступних аспектах:

1. Обмеження фізіологічної функції:

- порушення рухливості. Обидва пацієнти пред’являли скарги на утруднену ходьбу, що суттєво обмежувало їх соціальну та трудову діяльність;

- неможливість здійснювати статевий акт. Із двох хворих статева функція мала важливе значення, лише в 1 пацієнта (42 роки). Після операції вперше за 10 років він побачив свій статевий член та відновив статеві відносини з дружиною, що значно покращило залежну від здоров’я якість життя;

- порушення сечовипускання. В обох пацієнтів струмінь сечі розповсюджувався на шкіру калитки та викликав її мацерацію. В післяопераційному періоді хворі не мали подібних проблем.

2. Соціальні обмеження:

- пацієнти після операції повністю відновили працездатність;

- відпала необхідність у придбанні одягу особливих форм;

- значно зменшились психологічні проблеми, що пов’язані з основним захворюванням і адаптацією в суспільстві.