О.Е. Стаховський

Мультимодальна програма швидкого відновлення хворих на рак сечового міхура після радикальної цистектомії з ілеоцистонеопластикою

Вступ. Великі оперативні втручання можуть викликати глибокі фізіологічні реакції організму у вигляді болю, нудоти, порушення функції кишечника, серцевої і легеневої функцій тощо. Ці зміни можуть призвести до тривалого перебування в стаціонарі та значних післяопераційних ускладнень [1]. Радикальна цистектомія з формуванням ілеонеорезервуару залишається найбільш складним урологічним втручанням, яке супроводжується високим рівнем післяопераційних ускладнень та потребує тривалого післяопераційного перебування в ста- ціонарі [2]. Це зумовлено тим, що зміни в хірургічних реконструктивних методиках та розвиток анестезіологічного забезпечення дозволив сьогодні досягти зниження рівня смертності в ранньому післяопераційному періоді (30 днів після операції) до показників 1-3,9%. Для довідки - у 60-х роках минулого сторіччя цей показник сягав 40% [3]. Основні напрямки покращення результатів лікування в наші дні спрямовані на зниження післяопераційних ускладнень та дисфункції органів і, як наслідок, поліпшення післяопераційної реабілітації, швидке повернення до звичайного повсякденного життя та скорочення госпітального ліжко-дня. Мультимодальна програма швидкого відновлення (МПШВ) хворих після оперативного втручання - відома як протокол ERAS (enhanced recovery after surgery) - актуальним напрямком покращення ефективності хірургічного лікування хворих на локалізовані форми раку сечового міхура, яким показано проведення радикальної цистектомії з ілеоцистонеопластикою.

«Fast-track surgery» (хірургія швидкого відновлення) вперше запропонована професором Henrik Kehlet з Данії на початку 1990-х років. Під цим терміном розуміють мультимодальний пакет методик, спрямованих на зниження післяопераційних дисфункцій органів та систем і по-ліпшення їх післяопераційної реабілітації [4]. За даними автора швидке відновлення передбачає комплекс заходів на до-, інтра- та післяопера-ційному періодах, що спрямовані на швидке повернення пацієнта до повсякденного життя. Основні заходи, що складають комплекс мультимодальної програми підсумовані у табл. 1. У той же час для радикальної цистектомії з деривацією сечі в ілеальний сечовий резервуар не розроблений детальний протокол МПШВ. У першу чергу це зумовлено складністю операції, різноманітними методиками формування сечового міхура та ступенем змін у нирках та сечовивідних шляхах.

Мета дослідження: вивчення та удосконалення методики швидкої реабілітації у хворих на рак сечового міхура після цистектомії з ілеоцистонеопластикою.

Матеріали і методи дослідження. Для вдосконалення та визначення сфер мультимодальної програми швидкого відновлення (МПШВ) ми провели ретроспективне дослідження, до якого були включені 21 пацієнт, яким з початку 2014 року у відділенні пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку, була проведена радикальна цистектомія з реконструкцією сечового міхура, створеного з аутологічного матеріалу - кишкового трансплантату за методикою клініки «Double U». До досліджуваної групи було залучено 21 хворого середнім віком 55,7±10,5 року. Контрольну групу склали пацієнти, яким радикальна цистектомія проводилася до початку використання протоколу МПШВ. До контрольної групи увійшли 43 хворих на інвазивний рак сечового міхура (Т2а-Т4а стадії), середнім віком 58,6±14,3 року, яким у період з 2008 до травня 2014 року була виконана радикальна цистектомія. При проведенні дослідження рандомізація не була застосована у зв’язку з уже відомою перевагою методики МПШВ за даними світової літератури. Основними показаннями до проведення радикальної цистектомії з ілеоцистонеопластикою були локалізовані перехідно-клітинні пухлини сечового міхура, що за даними цистоскопії не вражали простатичну уретру та шийку сечового міхура за умови задо-вільної (>60 ml/min) функції нирок. Протипоказаннями були: проведення променевої терапії на органи малого таза, операції на тонкому кишечнику в анамнезі, психологічна неадекватність пацієн-та або його нерозуміння глибини проблеми та небажання проходити контрольні обстеження в онкологічному центрі після операції.

Пацієнти з групи стандартного ведення проходили механічну очистку кишечника фосфорними сумішами до чистих вод за 12 год. до операції. Також пацієнти уникали вживання їжі за день до операції. Інтраопераційно всім пацієн-там встановлювали назогастральний зонд. Радикальна цистектомія відбувалася за стандартною методикою - ретроградно з виконанням тазової лімфаденектомії. Лімфаденектомія виконувалась в обсязі видалення груп здухвинних (зовнішніх і внутрішніх) та обтураторних лімфатичних вузлів. Післяопераційний догляд проходив протягом однієї або двох діб у відділенні інтенсивної терапії. Харчування хворого розпочинали на 3-4-й день після операції, беручи до уваги кишечну перистальтику. Харчування розпочинали з назогастральним зондом, перетискаючи його при прийомі розчинного харчування вуглеводними сумішами. Після зникнення ознак застою шлункового вмісту назогастральний зонд видаляли. Активна мобілізація пацієнтів відбувалася з 2-ї доби, після втручання.

Усі пацієнти, що були включені в протокол МПШВ, отримували інформацію про перебіг периопераційного процесу ще напередодні госпіталізації у відділення. Усі пацієнти дотримувалися нормальної дієти до операції, механічна підготовка кишечника була виключена. Хворі отримували вуглеводні суміші за день до оперативного втручання. Інтраопераційно в більшості випадків застосовували додаткову епідуральну анальгезію, що активно використовувалася в ранньому післяопераційному періоді для зменшення больових проявів, пов’язаних із операційною травмою. Для зменшення інтраопераційної травми використовували невеликий оперативний доступ - нижньо-серединну лапаротомію.

Пацієнти перебували у відділенні інтенсивної терапії протягом першої доби після операції, а потім за умови задовільних життєвих показників їх переводили до відділення онко-урології. Пацієнти розпочинали харчування рідкими збалансованими сумішами вже з першого дня. Активна мобілізація пацієнтів розпочиналась ще у відділенні інтенсивної терапії і продовжувалася з першої доби після операції. Під час втручання за протоколом МПШВ рекомендовано зменшення кількості дренажів. Пацієнтам з групи МПШВ залишали лише шинуючі сечовідні дренажі (стенти) та один дренаж у малий таз. Одним із важливих компонентів протоколу МПШВ є відмова від рутинного використання наркотичних анальгетиків у післяопераційному періоді та використання пролонгованої епідуральної анестезії з місцевими анестетиками.

Робота проведена з використанням проспективної бази даних пацієнтів, яким проводили радикальну цистектомію. До бази даних було включено демографічні показники (вік, стать, індекс маси тіла, супутня патологія), результати комплексних лабораторних та інструментальних обстежень пацієнта, вид оперативного втручання, периопераційні результати (об’єм інтраопераційної кровотечі, кількості інтраопераційої інфузії, переливання крові і час операції) та пісялопераційні результати (час до початку мобілізації хворого, загальний час перебування в стаціонарі та відділенні інтенсивної терапії, тощо). Також до бази даних вносились інтра- та післяопераційні ускладнення раннього та віддаленого операційного періоду.

Час до мобілізації визначали кількість днів після операції, поки пацієнт був у змозі обійтися без ліжка більше 6 годин на добу з відповідним до доопераційного рівнем незалежності від оточуючих. Тривалість післяопераційного пе- ріоду визначалася кількістю днів проведених хворим у стаціонарі після переведення з реанімаційного відділення.

Порівняльний аналіз досліджуваних параметрів у групах порівняння досліджували за методом «хі-квадрат». Оцінку ефективності МПШВ проводили за рівнем післяопераційних ускладнень, тривалістю перебування в стаціонарі, інтенсивністю больових проявів за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою на 3-й день після операції, а також рівнем повторних госпіталізацій у період до 30 днів після операції.

Результати та їх обговорення. Характеристика досліджуваних груп на етапі доопераційного обстеження представлена в табл. 2. Як видно з таблиці в досліджуваних групах не було виявлено відмінностей за віком, індексом маси тіла, клінічною стадією захворювання, доопе- раційним станом пацієнтів за шкалою ASA (Американської анестезіологічної асоціації). Відсутність уретерогідронефрозів та запущених форм раку сечового міхура в досліджуваних групах можна пояснити високою селекцією пацієнтів, яким планувалася ортотопічна деривація сечі. Середній вік пацієнтів у досліджуваних групах склав 57,4±9,3, що говорить про відносно молодий вік досліджуваних та відносно високий процент пацієнтів активного робочого віку.

Порівняння периопераційних результатів лікування представлені у табл. 3. За результатами інтраопераційних та післяопераційних ускладнень не відмічено різниці між групами порівняння. Інтраопераційні ускладнення у ви-гляді кровотечі були виявлені у 3 (14,2%) хворих групи МПШВ та у 5 (11,6%) хворих групи порівняння - контрольної групи. Ускладнення раннього післяопераційного періоду у вигляді загострення пієлонефриту або нагноєння післяопераційної рани зустрічалися рідко. Загострення пієлонефриту у 2 (9,5%) та 4 (9,3%) випадках відповідно в групі МПШВ та у пацієнтів з групи порівняння. Нагноєння післяопераційної рани відмічалося в 1 та 3 клінічних випадках відповідно до груп порівняння. Явища динамічної кишкової непрохідності були відмічені рідше в досліджуваній групі, ніж у групі порівняння - 3 (14,2%) випадки проти 12 (27,9%) відповідно (р < 0,05). Загалом за класифікацією Клав’єн-Діндо була відмічена тенденція до зменшення післяопераційних ускладнень 1-3-ї стадій у групі МПШВ, але вона не досягла статистичної достовірності. Кількість повторних госпіталізацій протягом перших 90 днів після оперативного втручання серед груп порівняння була на низькому рівні і статистично не відрізнялась. У групі МПШВ відмічено 1 випадок повторної гос- піталізації, пов’язаний з неможливістю вида- лити стент із нирки в амбулаторних умовах. В умовах стаціонару та операційної при цистоскопії під внутрішньовенним наркозом видалення стенту відбулося без особливостей на 24-й день після оперативного втручання. У групі порівняння повторні госпіталізації відмічені в 3 (14,2%) випадках - 1 нагноєння лімфокісти потребувало госпіталізації, антибіотикопрофілактики та перкутанного дренування лімфокісти під УЗД контролем через 3 тижні після втручання. У одного пацієнта з групи контролю була відмічена наявність інфравезикальної обструкції викликаної стріктурою уретрального анастомозу. Це ускладнення потребувало повторної госпіталізації та проведення ендоскопічного розсічення структури. В одному випадку повторна госпіта-лізація через 41 день була викликана наявністю тампонади резервуару слизом та неможливістю адекватного спорожнення артифіційного сечового міхура, що призвело до явищ ішурії пародоксу. Пацієнта було госпіталізовано, дообстежено та після відмивання тампонади ілеального резервуару сечовипускання відновилося. Було виявлено, що пацієнт не дотримувався рекомендацій щодо вживання достатньої кількості рідини і вживав не більше літра на день.

Була відмічена достовірна різниця показника післяопераційного перебування пацієнтів у стаціонарі серед груп дослідження. Так, у групі МПШР цей показник склав 9,2 ± 2,1 дня, а для групи порівняння 13,4±3,1 дня (р < 0,01). Показники інтенсивності болю були нижчими в основній групі (3,6±1,2 бала) проти (5,1± 1,3 бала) - в контрольній групі (р < 0,05). Це можна пояснити використанням пролонгованої епідуральної анестезії в післяопераційному періоді, менші розрізи для доступу та наявність меншої кількості післяопераційних дренажів.

Патоморфологічні результати оперативного лікування представлені у табл. 4. Пацієнтам з наявністю мікрометастатичного враження лімфатичних вузлів (N1) було рекомендовано отримувати ад’ювантну поліхіміотерапію (ПХТ) за стандартною схемою Гемцитабін-Цисплатин. Як бачимо з таблиці, незважаючи на високу селекцію пацієнтів для проведення радикальної цист-ектомії з ілецистонеопластикою, 2 пацієнти з досліджуваної та 5 пацієнтів з групи порівняння мали поширення захворювання з ураженням лімфатичних вузлів і їм було рекомендовано отримання адювантної ПХТ. У першому та другому випадках відповідно для досліджуваної групи та групи порівняння була діагностована інвазія пухлини сечового міхура в передміхурову залозу, що призвело до підвищення стадіювання після фінального патоморфологічного дослідження до стадії Т4.

У нашому центрі мультимодальний протокол швидкої реабілітації адаптований вже близько 2 років. Даний аналіз показав перевагу протоколу над стандартним підходом і може мати як економічний ефект, так і елементи покращення ефективності лікування за рахунок зменшення кількості периопераційних ускладнень. Працюючи у відділенні, що є референтним центром навчання імплементації нових підходів до лікування, одним з яких є МПШР, є ключовими для підвищення якості лікування пацієнтів з інвазивними формами раку сечового міхура. Впровадження протоколу швидкої реабілітації дозволяє підвищити зв’язок пацієнт-хірург, що дозволяє максимально підготувати пацієнта до всіх етапів лікування, що закінчуються операцією і післяопераційною реабілітацією. Пацієнтам пояснювали фізіологічні особливості роботи шлунково-кишкового тракту для того, щоб вони розуміли необхідність вживання вуглеводних сумішей напередодні оперативного лікування. Пацієнт був проінформований щодо етапів оперативного втручання та які можливі інтра- та післяопераційні ускладнення. Він чітко ознайомлений із запланованим часом перебування у відділенні інтенсивної терапії та початком перорального харчування, часом первинної мобілізації і, саме головне, пацієнт має бути проінформований про орієнтовну дату виписки зі стаціонару. Всі ці аспекти доопера-ційної підготовки пацієнта мають значення під час МПШР, оскільки пацієнт готовий до кожного наступного етапу «одужання» (переведення з ВІТ, мобілізація, харчування, виписка).

Відмова від доопераційної механічної очистки кишечника була включена в МПШР після двох проспективних рандомізованих до-сліджень, що сумарно включили 148 пацієнтів, яким виконувалася радикальна цистектомія [5]. При порівнянні результатів по загальній кількості ранніх післяопераційних ускладнень, тривалості перебування в стаціонарі та ускладнення післяопераційного періоду до 90 днів не було виявлено статистично достовірної різниці в досліджуваних групах [6].

Рекомендації щодо насиченої вуглеводної дієти напередодні операції замість голодування прийняті на прикладі досліджень, що були проведені для пацієнтів з колоректальним раком, яким проводили втручання з резекцією товстого кишечника [7]. Традиційно пацієнти, яким планується радикальна цистектомія, голодують протягом ночі і це пов’язано із прагненням зменшити ризики, однак така тактика може призвести до значного зневоднення. Відмова від передопераційного зневоднення може зменшити післяопераційний біль та нудоту. Прийом води за 2 години до операції немає ніякого впливу на обсяг шлунка та рН, і, отже, не підвищує ризики. Рекомендації міжнародної анестезіологічної асоціації за 2011 рік дозволяють вживання рідини за 2 години до операції і рекомендують уникати вживання твердої їжі за 6 годин до втручання [8].

Попередження інтраопераційної гіпотермії зводить до мінімуму стресові реакції. Гіпотермія пов’язана із підвищеною раневою інфекцією, втратою крові та коронарних порушень. Гіпотермія також збільшує дискомфорт пацієнта. Так, у дослідженнях з колоректальної хірургії було показано, що пацієнти з гіпотермією мають вищі рівні ускладнень після операції [9].

Хірургічне втручання ініціює комплекс метаболічних, нейроендокринних та запальних реакцій на стрес, що призводить до стимуляції симпатичної нервової системи, глибокого катаболізму і затримки натрію та води. Ці зміни не є корисними для пацієнта і найбільші після-операційні дисфункції органів і ускладнення можна пов’язати із реакцією організму на стрес. Інтраопераційний контроль спрямований на зниження стресу у відповідь на операцію та сприяння якнайшвидшому налагодженню харчування і активізації після операції [10].

Методика анестезії повинна бути спрямована на швидке відновлення пацієнта з мінімальним використанням опіоїдів. З цієї причини ідеальними є анестетики короткої дії та знеболюючі агенти. У великій абдомінальній хірургії сер-йозна увага має бути приділена використанню епідуральної анестезії, яка має деякі суттєві переваги, у порівнянні з внутрішньовенною анестезією, і полягає в кращій дієздатності хворого після лапаротомії, зменшує час мобілізації, забезпечує кращий статичний і динамічний контроль болю, зменшує післяопераційні легеневі ускладнення, а також позитивно впливає на відновлення моторики кишківника після операції [11].

Добре знеболювання має важливе значення для післяопераційної активності та поновлення нормальної діяльності. Основним в МПШР є використання мультимодального або збалансованого знеболення, основним принципом якого є отримання знеболюючого ефекту від різних форм контролю болю при мінімальних побічних ефектах, зокрема опіоїдів. Поєднання місцевої та регіональної анестезії зменшує потребу в опіоїдах, що мінімізує побічні ефекти (седативний ефект, нудоту, непрохідність кишечника та затримку сечі), які перешкоджають ранній активації та ентеральному харчуванню. У більшості випадків епідуральний катетер видаляють через 48-72 години. Після видалення епідурального катетера пацієнт регулярно приймає нестероїдні протизапальні засоби та парацетамол.

Використання МПШР дозволили достовір-но знизити тривалість післяопераційного ліжко-дня з 13,4±3,1 до 9,2±2,1 дня (р<0,0005), а отже має місце позитивний економічний ефект. Беручи до уваги світову практику та успішне за-стосування методики в умовах Національного інституту раку, доцільно розглянути включення МПШР в Національні протоколи лікування пацієнтів з раком сечового міхура і імплементувати методику в провідних медичних центрах, що займаються проблемою хірургічного лікування інвазивних форм раку сечового міхура.

Висновки

Вище представлені результати дослідження свідчать про перспективність застосування МПШР при лікуванні хворих на інвазивний рак сечового міхура, яким виконана радикальна цист-ектомія з ілеоцистонеопластикою. Застосування методики швидкого відновлення сприятиме зменшенню інтенсивності болю в післяопераційному періоді та зниженню показника післяопераційного ліжко-дня. Подальші дослідження необхідні для визначення остоточного місця МПШР у лікуванні пацієнтів на рак сечового міхура.