В.І. Горовий

Місце залонної кольпопексії та кольпосуспензії в хірургічному лікуванні стресового нетримання сечі у жінок

Серед всіх видів нетримання сечі у жінок на стресову інконтиненцію (нетримання сечі при напруженні) припадає близько 50-80%, імпера­тивну (ургентну) - 10-20%, змішану - 15-30%, на всі інші види - до 5% [5,12,15,17]. Згідно реко­мендацій Європейської асоціації урологів та Міжнародного товариства з утримання сечі (ICS), хірургічне лікування стресового нетри­мання сечі (СНС) у жінок без пролапсу тазових органів показане лише після безуспішності про­веденого консервативного лікування [26]. При виражених ступенях пролапсу тазових органів, який вимагає хірургічної корекції, та супутнього СНС необхідно поряд із усуненням пролапсу виконати антиінконтинентну операцію. В Україні хірургічним лікуванням стресового не­тримання сечі без пролапсу тазових органів займаються урологи, рідше гінекологи [6]; при наявності пролапсу тазових органів - гінекологи, рідше - урологи сумісно з гінекологами [9,10]. Серед стаціонарних урологічних хворих із СНС - пролапс тазових органів відмічають лише у 6­12% жінок і то на початкових стадіях [2,5]. Відомо більше 200 операцій хірургічного ліку­вання СНС, але, на жаль, не існує того «золотого стандарту», який би давав 100% ефективність за відсутності післяопераційних ускладнень. А то­му пошук нових та ефективних хірургічних методів лікування стресового нетримання сечі є актуальним питанням урогінекології. З пато­фізіологічної точки зору стресове нетримання сечі розділяють на два види: 1) анатомічне - обумовлене опущенням (гіпермобільністю) міху­рово-уретрального сегмента і непошкодженого сфінктерного апарату уретри та шийки сечового міхура в результаті послаблення м’язово-фас­ціальної підтримки цих органів (зустрічається у 90-95% хворих із СНС); 2) недостатність сфінк­терного апарату уретри (з гіпермобільністю урет­ри чи без неї) в результаті ендокринної атрофії підслизового шару уретри у жінок в постмено­паузі чи пошкодження сфінктерного апарату уретри після хірургічних втручань на органах таза, травми, променевої терапії, нейрогенних захворювань (зустрічається у 5-10% хворих із СНС) [11,12,15,24,25]. Якщо при другому виді СНС найкращі результати дають субуретральні слінгові операції для стиснення уретри, то опе­рацією вибору при хірургічному лікуванні анато­мічного СНС залишається залонна кольпопексія за Marshall-Marchetti-Krantz (1949) (MMK) та залонна кольпосуспензія за Burch (1961) [7,14,18,20,21,26,29]. Утримання сечі при цих операціях досягається шляхом посилення піхво­вої підтримки уретро-везикального сегмента та підняття його у високе залонне положення для корекції дефіциту затульного тиску уретри [11,15,18,29]. Принцип операції за MMK полягає у фіксації передньої стінки піхви із адвен­тиційним шаром уретри до лобкового симфізу, а передньої стінки сечового міхура - до апонев­розу прямих м’язів живота за допомогою похро­мованих кетгутових швів [23]. A.A. Marchetti та співавт. (1957) [22] запропонували не накладати шви на переднюю стінку уретри з метою виключення пошкодження її м’язового шару, а Г.А. Антонов [1] запропонував в якості шовного матеріалу застосовувати капрон та не фіксувати сечовий міхур. Принцип операції за Burch (1961) полягає у фіксації передньої стінки піхви до клубово-гребінцевої зв’язки Купера з обох боків за допомогою похромованих кетгутових швів [16]. Операція також зазнала зміни: застосовують лігатури, що не розсмоктуються; виключають маніпуляції в ділянці міхурово-уретрального сег­мента з метою профілактики травмування м’язів уретри та шийки сечового міхура; передню стін­ку піхви не фіксують, а лише підвішують до зв’язки Купера для виключення затримки сечі у післяопераційному періоді [28]. Широко застосо­вується і лапароскопічна кольпосуспензія [13,18,26,27,29]. При виконанні операції за ММК ми зустрічались із випадками погано вираженої надкісниці лонних кісток, що призводило до прорізування лігатур, а при виконанні операції за Burch - недостатнє відновлення лобково-уре­тральних зв’язок. Тому ми почали поєднувати принципи операцій за ММК та Burch за допо­могою проленових (лавсанових) лігатур (декла­раційний патент на винахід України №50319А, бюл. №10 від 15.10.2002) (Рис.1). При зав’язу­ванні лігатур між передньою стінкою піхви та Куперовою зв’язкою не повинно бути сильного натягу та повинен залишатись простір, який про­пускає вказівний палець, що профілактує про­різування лігатур на піхві та затримку сечі у післяопераційному періоді (Рис.2). На передню стінку піхви накладали П-чи 8-подібний шов, у разі проколу та кровотечі із вен Santorini - лі­гатури зав’язували, а лише потім прошивали лобковий симфіз чи зв’язку Купера.

За допомогою двох (при короткій уретрі - однієї) пар лігатур (пролен №0 або №1 за USP) фіксують передню стінку піхви в ділянці проксимального відділу уретри (відступивши від неї на 0,5-1,0см) до лобкового симфізу, ще однією парою лігатур в ділянці шийки сечового міхура (відступивши від неї на 1,5-2,0см) підвішують піхвудозв’язкиКуперазобохбоків.

Мета роботи - визначити показання та та порівняти безпосередні та віддалені резуль­протипоказання до залонної кольпопексії та тати залонних операцій за Marshall-Marchetti­кольпосуспензії при хірургічному лікуванні стре-Krantz в модифікації Антонова з поєднаною сового нетримання сечі у жінок, а також оцінити методикою за Marshall-Marchetti-Krantz та Burch.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

За останні 35 років (1977-2011рр.) в уро­логічному відділенні Вінницької обласної лікарні виконано 64 залонні операції жінкам з приводу стресового нетримання сечі: 35 - за методикою Marshall-Marchetti-Krantz в модифікації Антонова (залонна кольпопексія), 2 - за Burch (залонна кольпосуспензія), 27 - за поєднаною методикою Marshall-Marchetti-Krantz та Burch (залонна коль­попексія та кольпосуспензія). Проаналізовані безпосередні та віддалені результати операції за Marshall-Marchetti-Krantz в модифікації Антонова (35 хворих) з поєднаною методикою Marshall­Marchetti-Krantz та Burch (25 хворих). Для виявлення анатомічного СНС у жінок та гіпер­мобільності уретри використовували паличковий (Q-tip) тест, для виключення недостатності сфін­ктерного апарату уретри - сфінктерометрію за Л.Ю. Сакалаускене (1962) [8], аз 2006р. - уро­динамічну систему Gynecare Monitorr (Johnson & Johnson) [3]. За допомогою цієї системи визна­чали стан сфінктерного апарату уретри за тиском зворотного опору уретри та пороговим абдо­мінальним тиском підтікання сечі, а для виклю­чення змішаного та імперативного нетримання сечі - за цистотонометрією наповнення. Нетри­мання сечі І ст. за Тетрадовим (нетримання сечі лише у вертикальному положенні) виявлено у 31 (88,6%) хворої І групи та 22 (88%) - другої, нетримання сечі ІІ ст. (нетримання сечі і у гори­зонтальному положенні) відповідно у 4 (11,4%) та 3 (12%) пацієнток.

Вік хворих, яким виконана операція за ММК в модифікації Антонова (І група) коли­вався від 35 до 71 року (середній вік - 51,3); вік хворих, яким була виконана операція за ММК-Burch (ІІ група) коливався від 27 до 73 років (середній вік - 52,4). Цистоцеле І ст. (пролапс передньої стінки піхви до її середньої частини) виявлено у 4 (11,4%) хворих І групи, та у 3 (12%)

- ІІ. У кожній групі по одному випадку анти­інконтинентна операція поєднувалась із абдо­мінальною гістеректомією через фіброміому мат­ки. Безпосередні результати хірургічного ліку­вання у цих групах хворих визначали на основі суб’єктивної оцінки жінками свого стану після операції: видужанням вважали випадки повного утримання сечі; покращенням - зменшення ми­мовільного виділення сечі по кількості вико­ристаних протягом дня чи доби гігієнічних про­кладок; без змін або погіршенням - пацієнтки втрачали таку ж кількість сечі чи більше, ніж до операції.

Віддалені результати хірургічних втручань з приводу СНС проаналізували у 44 хворих (25 - I групи, 19 - II групи) шляхом анкетування (30 хворих), повторного звернення на амбулаторний прийом (10) та стаціонарного обстеження (4). Статистичну обробку матеріалу проводили мето­дом варіаційної статистики із застосуванням кри­терію Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Інтраопераційних ускладнень (кровотечі із вен залонного простору, пошкодження уретри чи сечового міхура) в обох групах не було від­мічено, як і нагноєння післяопераційної рани та остеїту лобкових кісток. За даними літератури [14,21,26,29] остеїт лобкових кісток має місце у 0,9-3,2% хворих після залонних кольпопексій та кольпосуспензій, пошкодження сечового міхура та уретри - у 0,3-0,7%, нагноєння післяопера­ційної рани - у 3,4-5,5%, затримка сечі більше 4 тижнів - у 5%, виникнення гіперактивності детрузора - у 7-27% пацієнток. Безпосередні післяопераційні ускладнення та результати ліку­вання жінок із СНС представлені в таблиці 1.

У хворих II групи безпосередні післяопераційні ускладнення (особливо дизуричні симптоми) зустрічались значно рідше, ніж у хворих I групи, що було доведено статистично. Безпосередні післяопераційні ускладнення у хворих I групи були пов’язані з накладенням швів на передню стінку піхви поряд з уретрою та її адвентиційний шар. Віддалені результати хірургічних втручань представлені в таблиці 2.

Якщо пролапс стінок піхви та матки однаково часто зустрічався в обох групах хво­рих, то рецидив нетримання сечі - частіше у хворих I групи (фактична перевага, але не ста­тистична), що пов’язано з більш частим ура­женням сфінктерного апарату уретри через на­кладення швів поряд з уретрою. Пролапс матки, стінок піхви, а також рецидив нетримання сечі склали такий же відсоток, як і за даними літератури [14,18,26,29]. Залонна кольпопексія та кольпосуспензія дозволяють усунути незначний пролапс передньої стінки піхви, але зміщують вісь піхви і тому можуть призводити до опу­щення матки (купола піхви у разі виконаної гістеректомії) та задньої стінки піхви. За даними літератури [18,21,29], рецидив СНС після залонної кольпопексії чи кольпосуспензії обу­мовлений прорізуванням лігатур на піхві та/чи ураженням сфінктерного апарату уретри, а пов­торна залонна операція технічно складніша через рубцевий процес у залонному просторі та ефек­тивність її не перевищує 25-70%. Хворих із ре­цидивом нетримання сечі ми жодного разу повторно не оперували залонним доступом, а рекомендували їм пубо-вагінальний чи трансоб­тураторний слінг (одна хвора була успішно прооперована виконанням трансобтураторного слінгу).

При виборі залонної кольпопексії та коль­посуспензії враховують наявність пролапсу та­зових органів у жінки, функціональний стан сфінктерного апарату та гіпермобільність уретри, патологію та попередні акушерсько-гінеколо­гічні втручання на органах таза (у тому числі і антиінконтинентні), вік та конституційний склад хворої, супутні захворювання, інформованість хворої про сучасні хірургічні методи лікування СНС та можливі ускладнення, досвід хірурга та його вибір виду хірургічного втручання, вартість сучасних наборів для виконання слінгових опе­рацій. Хірургічне втручання повинен виконувати хірург (уролог, гінеколог), який має досвід вико­нання антиінконтинентних операцій. За даними літератури [18,26,29], ефективність операцій за ММК та Burch однакова. У жінок з надлишковою вагою залонне хірургічне втручання провести складніше через глибину рани. Наявність хірур­гічних втручань на органах таза в анамнезі, у тому числі і антиінконтинентних, граничні та низькі показники функціонального стану сфінк­терного апарату уретри повинні схилити хірурга до виконання слінгової операції. Якщо за кор­доном вартість відкритих та лапароскопічних кольпопексій та кольпосуспензій в 1,5 рази пере­вищує вартість малоінвазивних слінгових опе­рацій, то в Україні вартість сучасних закор­донних наборів для виконання слінгових опе­рацій (пубо-вагінальних та трансобтураторних субуретральних пластик - операцій TVT та TOT) складає близько 1000 у.о. [13]. Майже кожна країна випускає набір для виконання транс­обтураторного слінгу. В 2009р. сумісно з ПП «Укртехмед» ми впровадили набір урологічний «Укртехмедслінг» для виконання трансобтура­торного слінгу (inside-out техніка), ціна якого в 3 рази менша закордонних аналогів [4]. За даними літератури [26,27], ефективність первинно вико­наних малоінвазивних операцій TVT та TOT така ж сама, як і залонної кольпосуспензії.

Особистий досвід та дані літератури доз­воляють встановити наступні показання до за­лонної кольпопексії та кольпосуспензії у жінок із СНС: 1) відсутність пролапсу тазових органів та ураження сфінктерного апарату уретри; 2) як симультанна операція у жінок, яким показана абдомінальна гінекологічна операція; 3) як пер­винна операція у жінок із СНС при безуспіш­ності консервативного лікування. Протипоказана залонна кольпопексія та кольпосуспензія у нас­тупних випадках: 1) при порушенні функції сфінктерного апарату уретри та відсутності гіпермобільності уретри; 2) як монооперація при значному пролапсі тазових органів; 3) при рецидиві СНС після залонної кольпопексії чи кольпосуспензії; 4) при попередніх хірургічних втручаннях на піхві (у тому числі і антиінкон­тинентних) та після променевої терапії органів таза.

Таким чином, залонна кольпопексія та кольпосуспензія є операцією вибору у жінок із СНС без пролапсу тазових органів та відсутності ураження сфінктерного апарату уретри. Необ­хідно перед хірургічним втручанням обов’язково проводити уродинамічне дослідження, яке може встановити стан сфінктерного апарату уретри, при ураженні останнього необхідно виконувати слінгову операцію. Деякі автори [19] рекомен­дують до хірургічного втручання визначати об’єм сфінктерного апарату уретри, що дасть змогу виключити його функціональну неспро­можність.

ВИСНОВКИ

Поєднання принципів операцій ММК та Burch при лікуванні СНС у жінок дозволяє надійно фіксувати та підвішувати піхву у висо­кому залонному положенні, відновити уретро­лобкові зв’язки, уникнути затримки сечі та дизуричних симптомів у ранньому післяопе­раційному періоді, а також порушення функції сфінктерного апарату уретри з рецидивом нетри­мання сечі у віддаленому післяопераційному періоді.

Перспективи подальших досліджень:

Необхідно провести уродинамічні дослід­ження (визначення тиску зворотного опору уретри, абдомінального порогового тиску під­тікання сечі) для визначення функції сфінктер­ного апарату уретри після залонних кольпо­пексій та кольпосуспензій з метою вивчення причин рецидиву нетримання сечі та їх про­філактики.