М.М. Чапля

Лікування хворих з нефролітіазом методом черезшкірної нефролітотрипсії та структура її ускладнень

Вступ. Проблема сечокам’яної хвороби є дуже важливою, оскільки - це одне з найпоширеніших урологічних захворювань. Сечокам’яна хвороба (СКХ) зустрічається у 5-15% населення світу [9].

Хірургічні методи лікування нефролітіазу можна поділити на відкриті оперативні втручання та малоінвазивні. Вибір лікувальної тактики від багатьох факторів, а саме: від загального стану пацієнта, його віку, розміру та локалізації конкременту, анатомо-функціонального стану нирки, наявність ускладнень самого неф-ролітіазу. Враховуючи технічний прогрес у медичній галузі, у тому числі і в урології, змінено підхід і до лікування сечокам’яної хвороби. У більшості випадків перевага надається малоінвазивним, ендоскопічним методам лікування нефролітіазу, які суттєво зменшили кількість відкритих оперативних втручань. У даний час традиційні відкриті оперативні втручання складають не більше 5-10% [1, 2, 3, 4, 6].

Загальноприйнятим світовим стандартом сучасного лікування нефролітіазу з розміром конкременту більше 2 см є черезшкірна неф-ролітотрипсія. Вперше ЧШНЛ, яка виконана за допомогою пункційного доступу, була описана у Швеції у 1976 році [5]. В Україні даний метод почав освоюватись значно пізніше, а саме - близько останніх двох десятиліть. Але незважаючи на малоінвазивність даного методу, як і для всіх оперативних втручань, йому властиві ряд ускладнень, які несуть за собою негативні наслідки для здоров’я, а іноді життя пацієнта. За даними різних авторів ускладення ЧШНЛ трапляються у 10,6-15,2% випадків [7, 8, 10].

Мета дослідження: визначити ефективність лікування нефролітіазу методом ЧШНЛ та проаналізувати і систематизувати ускладнення даного оперативного втручання.

Матеріали і методи дослідження. Для проведення даного дослідження проаналізовано результати виконання 2218 черезшкірних нефролітотрипсій, виконаних на базі урологічної клініки Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького при лікуванні сечокам’яної хвороби.

Усі хворі були обстежені за допомогою загальноприйнятих лабораторних та інструментальних методів діагностики. Перед оперативним втручанням пацієнтам виконувались лабораторні обстеження в об’ємі: загальний аналіз крові з формулою, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білок, глюкоза, фракції білірубіну, тимолова проба, АлАТ, АсАТ, креатинін, сечовина, електроліти крові), коагулограма. Наявність каменя підтверджувалась клінічними, рентгенологічними та ультразвуковими обстеженнями. У 1386 (62,3%) випадках хворим була виконана оглядова, та у 1332 (59,9%) випад- ках - екскреторна урографія. У 823 (37,7%) випадках - пацієнтам була виконана комп’ютерна томографія з контрастним підсиленням та у 14 (0,6%) випадках без контрастного підсилення, тому необхідності у виконанні повторної оглядової та екскреторної урографії не було.

Конкременти миски спостерігались у 638 (28,7%) випадках. Множинні камені виявлено у 856 (38,5%) випадках. Коралоподібний нефролітіаз діагностовано у 729 (32,8%) випадках: коралоподібний камінь I ст. - 286 (12,9%) випадків, коралоподібний камінь II ст. - 211 (9,5%) випадків, коралоподібний камінь III ст. - 194 (8,7%), коралоподібний камінь IV ст. - 38 (1,7%). Гідронефротична трансформація спостерігалась у 1126 (50,6%) випадках. Сечокам’яна хвороба аномальних нирок виявлена у 143 (6,4%) хворих. Двобічний нефролі-тіаз діагностовано у 219 (9,8%) пацієнтів. У 40 (1,8%) пацієнтів виявлено СКХ одинокої чи одинокофункціонуючої нирки.

Результати та їх обговорення. У даній роботі проведено аналіз 2218 черезшкірних нефролітотрипсій виконаних у 1952 хворих з каменями нирок та 507 випадків ускладнень даного оперативного втручання. З 1952 пацієнтів у 1691 (86,6%) - виконано 1 ЧШНЛ (з них у 39 (2,0%) хворих була виконана одночасна двобічна нефролітотрипсія при двобічному нефролітіазі); у 116 (5,9%) пацієнтів виконано 2 ЧШНЛ, у 17 (0,9%) пацієнтів - 3 ЧШНЛ, та у 4 (0,2%) пацієнтів - 4 ЧШНЛ для звільнення нирок від конкрементів по причині двобічного нефролітіазу. У 103 (5,3%) пацієнтів виконано 2 ЧШНЛ, та у 9 (0,5%) - 3 ЧШНЛ по причині рецидивного нефролітіазу.

Черезшкірна нефролітотрипсія застосовувалась після ліквідації або при відсутності гострих та загострених запальних процесів у нирках. Операція виконувалась із застосуванням ендотрахеального наркозу у 317 (14,3%) випадках та у 1906 (85,7%) - під перидуральною анестезією.

Найчастіше ЧШНЛ виконувалась через 1 доступ, що в нашому дослідженні спостерігалось у 1327 (59,7%) випадках. Найбільша кількість доступів, які були виконані в одного пацієнта, становила - 5 доступів. Найчастіше для виконання ЧШНЛ застосовувався підреберний доступ - 2139 (96,2%) випадків Більш детальніша характеристика доступів при виконанні ЧШНЛ продемонстрована у таблиці 1.

У 1594 (81,7%) пацієнтів методом черезшкірної нефролітотрипсії, нирки були повністю звільнені від конкрементів.

Ускладнення черезшкірної нефроліто-трипсії спостерігались у 507 випадках, що становить 22,8%.

Ступінь важкості ускладнень внаслідок ЧШНЛ класифікувався нами за модифікованою міжнародною шкалою Сlavien-Dindo, яку представлено у таблиці 2.

У таблиці 3 представлено ускладнення ЧШНЛ у досліджуваних хворих згідно з модифікованою шкалою Сlavien-Dindo.

З-поміж усіх ускладнень переважають побічні ефекти I групи за класифікацією Сlavien-Dindo, що визначались у 178 (8,0%) хворих, а найчастішим ускладненням є інфекція сечових шляхів, що потребувала додаткової антибактеріальної терапії чи дренування верхніх сечових шляхів.

Загальний розподіл ускладнень ЧШНЛ за Сlavien-Dindo у досліджуваних хворих представлено на рис. 1.

Післяопераційна летальність черезшкірної нефролітотрипсії становить 3 випадки (0,13%).

Висновки

1. ЧШНЛ є високоефективним та малоінвазивним методом лікування хворих нефролітіазом. Ефективність ЧШНЛ, як монолікування, становить 81,7%.

2. Ускладнення черезшкірної нефроліто-трипсії спостерігаються у 22,8% випадках.

3. Інфекційно-запальні ускладнення з боку сечової системи є найчастішими ускладненнями ЧШНЛ та спостерігаються у 8,2% випадках.

4. Найнебезбечнішим ускладненням черезшкірної нефролітотрипсії є ниркові кровотечі, які у 0,2% випадках призводять до нефректомії.

5. Післяопераційна летальність ЧШНЛ становить 0,13%, а причиною смерті була важка супутня патологія.