А.З. Журавчак, О.В. Шипелик

Лапароскопічна та відкрита пієлопластика, порівняльна характеристика

Обструкція пієлоуретерального сегменту (ПУС), за даними Лопаткіна Н.А., 1989 р., є однією з найчастіших причин розвитку гідро­нефротичної трансформації. Незважаючи на доб­ре розроблену тактику лікування цієї патології, до сих пір дискутабельним залишається питання оптимального методу корекції вади ПУС [1,2]. На даний час відкрита пієлопластика (ВПП) та лапароскопічна пієлопластика (ЛПП) є найефек­тивнішими методами лікування стенозованого ПУС, адже виконується основна вимога - резек­тується патологічно змінений ПУС [3,4]. За даними літератури, є ряд публікації з даної проблеми, причому автори в основному віддають перевагу тим методикам, якими володіють дос­конало, а про інші згадують недостатньо [5,6]. Ці роботи не дозволяють об’єктивно оцінювати результати пластичних втручань, що вказує на доцільність більш широкого аналізу оператив­ного лікування стриктури ПУС [7,8,9]. У своїй роботі ми хотіли проаналізувати результати від­критої та лапароскопічної пієлопластики.

Мета дослідження - проаналізувати та по­кращити результати лікування хворих зі стри­ктурами ПУС відкритим та лапароскопічним методами.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Проспективне рандомізоване дослідження проведене в 2008 - 2010 роках на базі уроло­гічних відділень ДНУ “Науково-практичного центру профілактичної та клінічної медицини” ДУС м. Київ та Львівської ОКЛ, в яке увійшло 49 пацієнтів зі стриктурами пієлоуретерального сегменту, з них 25 жінок та 24 чоловіки віком від 18 до 62 років. Середній вік становив 35±3,1 року. Статистично достовірних відмінностей за віком та статтю в групах не було. Пацієнтів було розподілено на 2 групи: 14 хворих, оперованих лапароскопічно, та 35, яким виконано відкриту пієлопластику. Протяжність звуження становила від 0,5 до 2,3 см. Всім пацієнтам до операції було виконано загальний аналіз крові, загальний ана­ліз сечі, біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, загальний білок, білірубін), визна­чення коливання питомої ваги сечі, посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків, УЗД нирок та ниркових судин, оглядову та екскреторну рентгенографію, радіоізотопну ренографію. Для профілактики післяопераційних рубцевих стрик­тур оперувалися хворі з пієлонефритом у стадії ремісії й на фоні антибактеріальної та проти­запальної терапії. Пацієнти під час ЛПП зна­ходилися в латеропозиції, під ендотрахеальним знечуленням на ШВЛ. Ендопорти: 3 розміщені в проекції розрізу за Федоровим: 10мм по передній аксилярній лінії (для лапароскопу), 10мм дор­зальніше середньої аксіальної лінії, 5мм по задньоаксіальній лінії; й 5мм ендопорт для ретрактора на 2 см нижче реберної дуги. Пневмо­перитонеум з тиском газу 10 мм ртутного стов­пчика створювався шляхом прямої пункції оче­ревини 10 мм троакаром з тупим стилетом. ВПП виконувалась за методом Андерсена-Хайнса вузловими швами з кроком 1-3 мм, з уколом голки на 2 мм від краю розрізу миски вікрилом 4-0 або 5-0 на круглій атравматичній голці, усім хворим було встановлено стент 6-8 Сh на 4 тижні. Це єдиний дренаж, який був у просвіті миски й сечовода. Заочеревинний простір дрену­вався однією силіконовою трубкою діаметром 5 мм, яка встановлювалася до сформованого ана­стомозу, на 3 дні. В післяопераційний період всі хворі отримували антибактеріальну та проти­запальну терапію, знеболюючі засоби.

РЕЗУЛЬТАТИ ТАЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Післяопераційний моніторинг включав за­гальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, УЗД нирок через 3, 6 та 12 міс., Rtg та радіоізотопну рентгенографію через 12 міс. Порівнювалися периопераційні параметри (час операції, вели­чина крововтрати), післяопераційні (кратність та тривалість введення знеболюючих, після-опера­ційний ліжкодень, часткова та повна реабі­літація), ускладнення та результати. Отримані дані про функціональну здатність нирок та ак­тивність пієлонефриту в післяопераційний пері­од не відрізнялися у групі хворих, яким виконано ВПП та ЛПП. Середня тривалість операції із встановленням стенту в групі ЛПП 184,3 хв. (148-240хв.) у порівнянні з ВПП 120,2 хв. (96­144хв.) можна вважати єдиною перевагою на користь ВПП. Разючі відмінності спостерігалися при аналізі результатів клінічних критеріїв: вели­чина крововтрати, кратність та доза введення знеболювальних, післяопераційний ліжкодень, часткова й повна реабілітація хворих після ЛПП у порівнянні з відкритою, дивись таблицю.

У всіх хворих після ЛПП відмічалися зменшення або відсутність клінічних симптомів, зникнення гідронефрозу, а також покращення функції нирки, що свідчило про відсутність рецидиву стриктури й відмінний результат.

У 2 хворих після ВПП нагноєння п/о рани; в 1 хворої незадоволення косметичним ефектом; в 1 хворого через 11 місяців рецидив стриктури, виконано ретроградну ендопієлотомію, результат хороший.

ВИСНОВКИ

ЛПП є тривалішою за ВПП та потребує високої майстерності оператора. Разом з тим, є такою ж ефективною в лікуванні стриктури ПУС, як і відкрита. Відсутність післяопераційної рани та пов’язаних з нею ускладнень, косметичний ефект, кратність та кількість введення знеболювальних значно скорочують тривалість лікування хворих, зменшуючи економічні витрати та терміни реабілітації, що робить ЛПП новим стандартом у лікуванні стриктури ПУС.