С.В. Головко

Клінічна оцінка 125 операцій PV-фотоселективної вапоризації простати із середніми термінами спостереження

Стандартним хірургічним методом ліку­вання симптомів нижніх сечових шляхів досі є трансуретральна резекція простати (ТУРП). Спроби надалі зменшити ускладнення, що пов’язані з цією операцією, призвели до розвитку інших, більш мінімально інвазивних хірургічних методик. Однією з вказаних технологій є фото­селективна вапоризація простати (ФВП) з засто­суванням «Зеленого лазеру» (American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota, USA). Чисельні дослідження [1,4] показали, що PV-ФВП опе­рація пов’язана з досить низькою частотою післяопераційних ускладнень, швидким вилучен­ням простатичних тканин і значним покращен­ням показників сечовипускання, включаючи мак­симальну швидкість сечовипускання. Завдяки тому, що в якості іриганта використовується ізо­тонічний розчин, стало можливим виконувати фотоселективну вапоризацію при розмірах прос­тати >100г без ризику розвитку ТУР-синдрому [5,6].

ФВП забезпечує клінічні результати, що подібні до виходів після ТУРП, але має певні переваги над останнім методом. Фотоселективна вапоризація може бути виконана амбулаторно, має менший час катетеризації і госпіталізації, а також більший профіль безпечності. Більш того, вона може бути успішно застосована у пацієнтів високого ризику, а саме у хворих з важкою серцево-легеневою патологією і у хворих, що отримують антикоагулянти або при поєднанні вказаних станів [7,8].

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

З травня 2010 року по січень 2011 року ми використовували 80-Вт КТР лазер (GreenLight PV) для операцій у пацієнтів, в яких спосте­рігалися симптоми нижніх сечових шляхів (СНСШ) внаслідок ДГПЗ. Критерії включення до дослідження включали максимальну швидкість сечовипускання (Qmax) <15мл/с або трансвези­кально визначену залишкову сечу (Vres) >100мл в поєднанні з International Prostate Symptom Score (IPSS) >7. У пацієнтів із СНСШ внаслідок ДГПЗ у поєднанні з рівнем простат-специфічного ан­тигену (PSA) >3нг/мл або при підозрі на рак простати (РПЗ) при пальцьовому ректальному дослідженні виконувалась біопсія простати мінімум з 8 точок. Якщо біопсія була негативною (рак простати не виявлений), пацієнти вклю­чались до дослідження. Пацієнти з ознаками гострої інфекції сечових шляхів (ІСШ) або гострою чи хронічною затримкою сечі в анам­незі, яким встановлювався уретральний катетер, були виключені з цього дослідження.

Антимікробна профілактика (Ципрофлок­сацин 200мг внутрішньовенно) застосовувалась за 30 хвилин до операції і протягом 1 доби після операції. Ніякі інші додаткові препарати не застосовувались. Зазвичай пацієнти надходили до відділення за 1 добу до операції. Далі виконувалось стандартне передопераційне обсте­ження. Операція, як правило, виконувалась на наступний день.

Лазерний світловод (ADDStat) вводився крізь робочий канал (9Fr) лазерного цистоскопу (розмір зовнішнього тубусу 22,5Fr). Викону­валась постійна іригація, яка гарантує забез­печення відмінного поля зору протягом усієї операції. Для іригації застосовувався стерильний фізіологічний розчин.

Подальше обстеження виконувалось у на­шій клініці при виписці, а також через 3,6 і 12 місяців після операції. При аналізі результатів визначались Vres і Qmax. Всі пацієнти були досконало опитані відповідно шкалі IPSS у вка­зані терміни.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Всього вапоризація 80-Вт КТР-лазером була успішно виконана 125 пацієнтам. Детальні характеристики хворих представлені у таблиці 1.

В процесі спостереження 4 пацієнта відмовились від участі у подальшому спостереженні, деякі були втрачені з поля спостереження. Подальші захворювання терапевтичного профілю завадили спостереженню у 3 пацієнтів. Два пацієнта по­мерли від інших захворювань.

Середній вік пацієнтів склав 68,6 років (51­90 років), середній об’єм простати був 72,8мл (31-150мл), рівень передопераційного простат­специфічного антигену (PSA) дорівнював 3,86нг/мл (0-16нг/мл). У 48 пацієнтів, які були хворими на симптоми нижніх сечових шляхів внаслідок ДГПЗ, початковий об’єм залишкової сечі був >200мл. Середня тривалість операції становила 94,5 хвилини (60-140хв.). Оскільки у більшості випадків застосовувалась спинномоз­кова анестезія, було необхідним післяопераційне встановлення уретрального катетера. Звичайно катетер вилучали на 1-2 добу після операції. Середній час до вилучення катетера становив 1,9 післяопераційних днів (1-3).

Функціональні параметри покращувались негайно після вилучення катетера. Порівняно з передопераційними даними, значно збільшилось Qmax (р<0,001), в середньому від 111% (+7,9мл/с) при виписці до 213% (+15,1мл/с) після 3 місяців, 201% (+14,3мл/с) після 6 місяців і в кінцевому рахунку до 252% (+17,9мл/с) після 12 місяців. Рахунок іритативних симптомів IPSS також значно зменшився (p<0,001) безпосередньо після хірургічного втручання. Покращення Qmax, Vres, QoL, IPSS було підтверджено протягом всього 12-місячного періоду спостереження (Табл.2).

Ми не виявили таких інтраопераційних ускладнень як кровотеча тяжкого ступеня, що потребувала трансфузії; абсорбція іригаційного розчину (ТУР-синдром) або перфорація хірургіч­ної капсули. Іригація в палаті проводилась всім пацієнтам. Внутрішньовенно протягом анестезії в середньому вводилось 757 ±355мл (500­1500мл) розчину Рингера лактату. Середній рівень гемоглобіну змінювався від 146 ±1,9г/л (9­189г/л) перед операцією до 128 ±2,5г/л (9-169г/л) при виписці. В той же час, середній рівень нат­рію залишався незмінним після 1 години (почат­ковий 140,5 ±2,2ммол/мл; коливався від 135 до 145ммол/мл) і при виписці: 139,3 ±2,6ммоль/мл (134-144ммоль/мл) і 139,3 ±2,6ммоль/мл (136­144ммол/мл) відповідно.

Після вилучення катетера транзиторна затримка сечі, що потребувала катетеризації, виявлена у 12 хворих (10%) протягом пере­бування на лікуванні і у 2 хворих (1%) після ви­писки. Після 3-5 днів катетер був успішно вилучений у всіх вказаних пацієнтів. Пацієнти з постійним катетером при виписці були досто­вірно старшими (68,8 ±8,1 проти 66,2 ±8,6 років; p<0,05), мали більш великі об’єми простати (51,1 ±24,4 проти 41,6 ±26,9мл; p<0,05) і мали більший передопераційний рахунок симптомів (QoL), коли їх порівнювали з тими пацієнтами, у яких катетер був вилучений перед випискою (QoL 4,4 ±1,4 [з катетером] проти 3,4 ±1,6 [без катетера]; p<0,05). 4 пацієнта мали середній передопера­ційний об’єм залишкової сечі 420мл (260-800мл), як ознаку прогнозованої хронічної затримки сечі після хірургічного втручання.

Первинні результати

Незважаючи на коливання в тривалості спостереження і часу першого післяопераційного візиту, спостерігалось покращення функціональ­них виходів протягом всього післяопераційного періоду. Характерно, що відсоток сумарних по­кращень (максимальна швидкість сечовипус­кання, об’єм залишкової сечі і рахунок симпто­мів по відношенню до передопераційного рівня) залишався статистично достовірним у всіх від­ношеннях протягом всього періоду спосте­реження (Табл.3-5).

Вторинні результати

Ми досліджували ефект ФВП на сек­суальну функцію шляхом порівняння частоти перед-і післяопераційної еректильної дисфунк­ції. Ми оцінювали сексуальну функцію серед пацієнтів, які проводили повністю самоконт­рольоване опитування як до операції, так і протягом кожного контрольного візиту. Ніякої різниці між початковою (тобто передоперацій­ною) групою та між післяопераційною групою не було відмічено. Рівень простатспецифічного антигену зменшився на 30-40%. Ми визначали зміни об’єму передміхурової залози після ФВП і виявили зменшення його на 30-42%.

Виконання фотоселективної вапоризації простати в групах високого ризику

Ми вивчали виходи і ускладнення у па­цієнтів, які приймали антикоагулянти. Вказані хворі переважно страждали кардіоваскулярними, цереброваскулярними і периферичними судин­ними захворюваннями (до 35%). Застосування ТУРП цим хворим було протипоказаним. У всіх пацієнтів було успішно виконане ФВП без жод­них випадків тромбоемболічних ускладнень або кровотечі. Не було проведено жодної трансфузії. Функціональні результати були подібні до тих, що повідомлялись у пацієнтів без високого ризику. Це наводить на думку, що ФВП може бути як безпечним, так і ефективним методом вибору для пацієнтів з високим ризиком роз­витку кардіоваскулярних, легеневих або тромбо­емболічних ускладнень.

Тривалість ефекту ФВП

Ефективність ФВП протягом середніх тер­мінів спостереження, як з’ясувалось, подібна до результатів ТУР, але відсутність даних при спос­тереженні більше ніж 2 роки заважає визначенню її довгострокового ефекту. В нашому досліджен­ні частота реоперацій склала 0,8% (1 хворий).

Ми оцінювали рахунок якості життя (QoL) і повідомили про послідовні статистично зна­чущі покращення при збільшенні часу (Табл.6). Сумарні результати, отримані після виконання ФВП, мали значні покращення при кожному періоді спостереження. Аналіз результатів при першому візиті пацієнта виявив такі ж самі тенденції.

Незначне або помірне порушення сечовипускання в післяопераційному періоді, як повідомлялось, зустрічалось тільки у декількох пацієнтів (n=7; 6%). Ці пацієнти були успішно вилікувані застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів і пероральних анальгетиків протягом декількох днів. Транзиторне нетримання сечі, як повідомлялось, мало місце у 4 (4%) пацієнтів при виписці. В двох випадках післяопераційне нетримання сечі потребувало прийому таблетованих препаратів і активного тренування м’язів тазового дна. В кінцевому рахунку, нетримання сечі самостійно вирішилось у всіх хворих. Інфекція сечових шляхів виникла у 8 хворих (8%), переважно тому, що прописані пероральні антибіотики відміняли занадто рано. Випадки еректильної дисфункції не виявлені у жодного пацієнта. Сумарна частота ускладнень протягом 12 місяців представлена в таблиці 7. Післяопераційна стриктура уретри спостерігалась в 4 випадках (4%). У вказаних хворих до хірургічного втручання мали місце рецидивні стриктури уретри, багаторазові катетеризації сечового міхура або хронічний простатит.

Наше теперішнє дослідження показало перевагу периопераційних виходів після 80-Вт КТР-лазерної вапоризації у пацієнтів з симп­томами нижніх сечових шляхів внаслідок ДГПЗ. Хоча наші дані представляють попередні резуль­тати з обмеженим часом спостереження про­тягом 12 місяців, ефективність вказаної операції, як з’ясувалось, можна порівняти з ТУРП або іншими простат-аблятивними операціями. Наші 12-місячні результати порівняні з тими, що останнім часом опубліковані в багатоцентрових дослідженнях з використанням 80-Вт лазеру. На сьогодні немає достатньої кількості достовірних даних про дослідження, що порівнюють ТУРП і ФВП. Але порівняння даних інших досліджень щодо фотоселективної вапоризації простати з результатами нашого дослідження з викорис­танням КТР-лазерної вапоризації показало, що ФВП має подібні результати в порівнянні з вищезгаданими основними простат-аблятивними трансуретральними методиками. Це стосується і пацієнтів звеликим об’ємом залишкової сечі, для яких видалення обструктивної тканини є най­більш актуальним. Таким чином, навіть у цієї групи пацієнтів лазерна вапоризація є корисним методом щодо поліпшення таких параметрів, як Qmax і об’єм залишкової сечі.

Частота післяопераційної інфекції сечових шляхів, яку ми спостерігали, порівняна з ТУРП. Загальна частота затримки сечі в наших серіях була 11%. 8 пацієнтів були виписані з постійним катетером, в основному внаслідок наявності великого об’єму залишкової сечі при виписці. Частота затримки, яку ми спостерігали, була незначно більше, ніж після ТУРП, що також підтверджено даними інших авторів.

ВИСНОВКИ

1. Наші результати показали негайне і високоефективне покращення об’єктивних пара­метрів безпосередньо після операції, яке підтри­мувалось протягом 12 місяців спостереження. Пацієнти завжди відчували полегшення обструк­тивних симптомів відразу після операції.

2. Порівняно з передопераційними дани­ми, значно збільшилось Qmax (р<0,001), в середньому від 111% (+7,9мл/с) при виписці до 213% (+15,1мл/с) після 3 місяців, 201% (+14,3мл/с) після 6 місяців і в кінцевому рахунку до 252% (+17,9мл/с) після 12 місяців.

3. Кількість іритативних симптомів, IPSS також значно зменшилася (p<0,001) безпосе­редньо після хірургічного втручання.

4. Покращення Qmax, Vres, QoL, IPSS було підтверджено протягом всього 12-місячного періоду спостереження.

5. КТР-лазерна вапоризація простати пов’язана з низькою частотою периопераційних ускладнень.