В.П. Стусь, О.Ю. Крижановська

Хибний крипторхізм як причина гормональних розладів та порушення фертильності у чоловіків

Вступ

Introduction

Безпліддя чоловіків є важливою проблемою, не лише медичною, а і психологічною та со-ціальною. Вона стосується як окремої людини, так і сім’ї та суспільства в цілому. Актуальність її зростає з роками. Це зумовлено збільшенням випадків чоловічої неплідності, про що свідчить більшість авторів [2, 7, 10, 12]. Зокрема, як зазначає О.В. Зиганшин і співав. (2010), за останні 20 років кількість інфертильних чоловіків зросла із 30 до 50% [5]. Серед усіх причин безпліддя частка чоловічого безпліддя становить 25-50% [1]. Положення зумовлене багатоаспектністю факторів, що притаманні сьогоденню.

Згідно з даними Європейської асоціації урологів, безпліддя або субфертильність зачіпає 15% сексуально активних пар, причому в 50% випадків проблема пов’язана з чоловічим фактором. Основними проблемами, з якими стикаються чоловіки, є гормональна недостатність і патологія з боку сперми [4].

Безпліддя стає перепоною на шляху до щасливого життя сімей усього світу, незважаючи на старання лікарів і всілякі досягнення в галузі медицини. [11, 12]. У 20-25% усіх пар, що живуть регулярним статевим життям та не використовують контрацептивні засоби, протягом 1 року вагітність не настає. Серед безплідних пар у 50% випадків має місце чоловічий фактор [3]. В Україні понад 20% шлюбів є безплідними. У 40% випадків - бездітний шлюб зумовлений факторами чоловічого безпліддя [4].

За даними МОЗ України, у 2016 році в країні було зафіксовано 11 210 випадків чоловічого безпліддя та 38 998 випадків жіночого безпліддя (77,67% серед усіх випадків жіночого і чоловічого безпліддя) [8].

30% чоловічого безпліддя мають ідіопатичний характер, коли достовірної причини порушень визрівання сперматозоїдів не виявлено, із них у 8,4% пацієнтів мають крипторхізм у анамнезі [4].

Гіпогонадизм у чоловіків може супроводжуватися важливими змінами в ендокринній системі, включаючи гіпоталамо-гіпофізарно-яєчкову систему, наднирники, систему гормону росту та підшлункову залозу. Менш виражені зміни відбуваються у гіпоталамо-гіпофізарно-ти- реоїдній системі. Андрогенна недостатність є однією з головних причин втрати кісткової маси у чоловіків. Дослідження останніх років доводять, що низький рівень тестостерону є предиктором розвитку метаболічного синдрому та атеросклерозу.

Гіпогонадизм може призводити до вираженого погіршення якості життя, зменшення енергійності, дисгармонії між партнерами. Гіпогонадний стан проявляється психологічними, когнітивними, сексуальними і соматичними порушеннями. Нерідко у чоловіків класичні симптоми гіпогонадизму часто замасковані супутніми за-хворюваннями.

Таким чином, в Україні складається загрозлива ситуація щодо проблеми безпліддя, гормональних порушень (гіпогонадизму), проявів метаболічного синдрому. Оскільки усі фактори ризику знаходять своє відображення у статистичних даних останніх років. Для вирішення проблеми важливим є не лише подальший розвиток діагностичних та лікувальних заходів, а і проведення своєчасного оперативного лікування пацієнтів.

Актуальною проблемою нині і на перспективу є необхідність наукової розробки програми заходів по вивченню можливості попередження, а при необхідності - лікування патоло-гічних змін репродуктивної функції чоловіків, що виникають на тлі вікових змін, несприятливого впливу зовнішнього середовища, супутніх за- хворювань, специфічної інтоксикації ліками груп ризику та інше.

Стан, коли яєчко під впливом холоду, при пальпації, при фізичному навантаженні або при впливі інших факторів може мігрувати в паховий канал або в черевну порожнину, називається хибний крипторхізм. При зігріванні і роз-слабленні м’язів воно повертається в калитку. У роботах М.О. Лопаткіна (1999) зазначалося, що при вираженому і тривалому перебігу захворювання яєчко може бути зменшено в розмірах, що потребує гормонотерапії. При відсутності позитивного ефекту - оперативне лікування, що забезпечує неможливість міграції яєчка [9].

У літературі мало публікацій, присвячених дослідженню стану чоловіків з хибним крипторхізмом, незважаючи на те, що у 2% випадків хибний крипторхізм є єдиною можливою причиною безпліддя у чоловіків, а гормональні порушення при цій патології викликають збільшення ризиків та погіршення загального стану у чоловіків репродуктивного та праце-здатного віку [6]. Ще у 1937 р. у ендокриноло-гічному журналі була надрукована стаття про авторську методику диференціальної діагностики хибного та справжнього крипторхізму у дітей. Автори звертали увагу на те, що обидві проблеми потребують діагностики, спостереження та специфічного лікування [13].

Недостатність досліджень у цьому напрямку потребує обстеження пацієнтів з цією патологією та проведення досліджень, що дозволять лікувати безпліддя та гормональні порушення у чоловіків.

Мета роботи: довести негативний вплив хибного крипторхізму на гормональне тло, фертильність чоловіків та розробити тактику лікування.

Матеріали I методи дослIдження

Materials and methods

В основу дослідження покладений аналіз результатів обстеження консервативного та хірургічного лікування пацієнтів із хибним крипторхізмом віком від 18 до 62 років (у середньому 28,7±8,3 року), які зверталися за консультацією з приводу порушень фертильності, ознак порушень гормонального тла, ознак еректильної дисфункції. Пацієнти звернулися зі скаргами на безплідний шлюб протягом від 12 міс. до 200 міс. (в середньому 58,8±44,8 міс.), а також зниження лібідо і потенції, збільшення маси тіла, емо-ційну лабільність, зниження стресостійкості.

Згідно з методологією і дизайном дослідження для реалізації мети і вирішення поставлених завдань роботи було проведено комплексне (загальноклінічне, біохімічне, інструментальне, патогістологічне, статистичне) дослідження та робота виконувалась у декілька етапів.

На першому етапі для ретроспективної оцінки існуючих у клінічній практиці діагностично-лікувальних підходів було опрацьовано медичну документацію 124 пацієнтів, які проходили лікування протягом 2012-2021 років у клініці урології ДДМУ на базі КП «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова Дніпропетровської обласної ради».

Паралельно другим етапом роботи був збір матеріалу по пацієнтах, які зверталися на амбулаторний консультативний прийом до уролога консультативної поліклініки КП «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова Дніпропетровської обласної ради» та медичного центру ДДМУ.

У період з 2011 до 2021 року, під час дослідження було проведено комплексне обстеження та лікування загалом 124 (96+28) пацієнтів з встановленим діагнозом - хибний крипторхізм. До дослідження долучалися пацієнти, що перебували на стаціонарному лікуванні в клініці урології ДДМУ на базі КП «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова Дніпропетровської обласної ради», та пацієнти, що проходили амбулаторне консультування у консультативній поліклініці КП «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова Дніпропетровської обласної ради» та медичного центру ДДМУ.

Пацієнти, які після проведеного обстеження, бесіди, роз’яснювання їх стану здоров’я та можливого перебігу захворювання відмовлялися від проведення оперативного лікування, після призначення стандартно рекомендованої комплексної терапії переводилися до контрольної групи (КГ), яка склала 28 пацієнтів репрезентативних по відношенню до пацієнтів із хибним крипторхізмом, які були проліковані оперативно.

Критеріями включення пацієнтів у дослідження були:

- встановлений діагноз хибного криптор-хізму;

- попередня відсутність прийому медикаментів з метою корекції гормонального стану та лікування порушень фертильності, як мінімум за 2 тижні до включення в дослідження;

- добровільна інформована згода пацієнта для проведення оперативного лікування.

Критерії виключення (в дослідження не входили пацієнти):

- з діагностованою вродженою патологією (гіпогонадизм);

- істинний одно- або двобічний крипторхізм;

- пацієнти, що мали в анамнезі оперативні втручання (герніопластика);

- важкі ускладнення по супутній патології (інсульт, крововилив, важкий перебіг цукрового діабету 1-го та 2-го типів);

- інша соматична патологія в стадії декомпенсації;

- відмова пацієнта від участі в дослідженні.

Етичний аспект роботи передбачав роз’яснення у доступній формі всім хворим до початку проведення діагностичних та лікувальних заходів мету дослідження, методи дослідження, ризик можливих ускладнень, очікувані результати та користь від участі у дослідженні. При обстеженні пацієнтів використовували поінформовану згоду, яку погоджено на засіданні Комісії з питань біоетичної експертизи та етики.

Дослідження проводились з дотриманням принципів біоетики у відповідності з Гельсін-ською декларацією, прийнятою Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації (1964-2000 рр.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1997 р.), відповідних положень ВООЗ, Міжнародної ради медичних наукових товариств, Міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) та законів України.

Діагноз встановлювався на підставі сукупності:

- скарг хворого (на патологічну рухливість яєчка з проявами болючості та безболісною міграцією при стресі та температурному перепаді);

- анамнестичних даних (зберігання скарг тривалий час з прогресією проявів та зменшенням чутливих проявів міграції);

- даних огляду пацієнта (рефлекторна реакція при зовнішньому огляді, патологічна рухливість та патологічний діаметр зовнішнього кільця пахового каналу при пальпації).

У передопераційному періоді всі пацієнти з ХК проходили комплексне обстеження, що включало в себе клінічні, лабораторні та інструментальні методи обстеження.

Для проведення клінічного огляду застосовували методики відповідно до медико-технологічних регламентів, що рекомендовані при даній патології.

Обстеження пацієнтів включало вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя. При цьому з’ясовували терміни формування скарг, наявність хронічних захворювань, шкідливих звичок (паління).

Проводили фізикальне обстеження з метою оцінки функції всіх органів та систем і виявлення супутньої патології. Оцінювали локальний статус пацієнта у вертикальному та горизонтальному положенні в стані спокою, при напруженні та покашлюванні. Оцінювали зміни при огляді зовнішнього пахового кільця (пропускає кінчик пальця - 1, вільно фалангу вказівного пальця - 2, пропускає 2 пальці - 3).

Додатково в усіх пацієнтів визначався зріст, вага, обчислювався ІМТ вимірювання об’єму талії; вимірювався артеріальний тиск та збирався ретельний анамнез по супутній патології.

Функціональний стан гонад та наднирників оцінювався за концентрацією стероїдних статевих гормонів: естрадіолу, прогестерону, тестостерону та кортизолу (К).

Оцінка функції гіпофізу проведена за ви-значенням концентрації гонадотропних гормонів: лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ) та пролактину імуноферментним методом з використанням стандартних тест-систем.

Лабораторні обстеження проводили всім пацієнтам у наступному об’ємі: клінічний аналіз крові; біохімічний аналіз крові, із визначенням показників рівнів загального білка, сечовини, креатиніну, білірубіну, печінкових ферментів, глюкози; визначення рівня гормонів крові (ЛГ, ФСГ, тестостерон загальний, естрадіол, пролактин, кортизол); оцінка сперматогенезу (спермограма).

Усім пацієнтам, у відповідності до критеріїв включення до обстеження та проведення хірургічного втручання, проводили УЗД органів калитки із доплерографією, як з метою уточнення структурного стану яєчка, так і визначення розміру, із розрахунком об’єму яєчка, наявності зайвої рідини у міжоболонковому просторі, стану артеріального та венозного кровообігу, наявності позитивної або негативної проби Вальсави.

Усі пацієнти, які були залучені до дослідження (основна та контрольна групи), отримували консервативну терапію (wobenzym по 5 таблеток 3 рази на добу протягом 1-2 місяців, препарати вітаміну Е по 200 мг 3 рази на добу - 2 місяці та ascorutinum по 1 таблетці 3 рази на день - 1 місяць). У пацієнтів із достовірно зниженим рівнем тестостерону до терапії включали tribestan по 2 таблетки 3 рази на день протягом 3 місяців.

Пацієнти, які давали згоду для проведення оперативного лікування, отримували вищезазначену терапію після оперативного лікування. Оперативне лікування полягало в пластиці пахового каналу за методом Жирара-Спасокукоцького у модифікації Кімбаровського з одного (при однобічному) або двох боків (при двобічному хибному крипторхізмі).

Статистичний аналіз проводили з використанням пакетів прикладних програм «Statistica 6.1». У роботі використано методи описової статистики з визначенням середньої арифметичної (М), аналізу варіабельності даних (SD - стандартне відхилення) та визначенням 95%-вих довірчих інтервалів. Для порівняльного аналізу розподілу характеристик якісних параметрів використовували критерій Хі-квадрат та точний критерій Фішера. Порівняння кількісних параметрів проводили за критеріями t-тесту та Вілкоксона, Манна-Уітні. Оцінка відносного ризику базувалась на розрахунку показника відношення шансів (OR) з 95%-вим довірчим інтервалом. Для всіх видів аналізу статистично значущими вважали відмінності при р<0,05.

Результати та їх обговорення

Results and discussion

Середній вік хворих склав (44,78±9,11) роки. Аналізи крові загальні та біохімічні у обстежених пацієнтів перебували у межах норми (рис. 1).

Гормональне обстеження у контрольній групі виявило такі параметри: рівень тестостерону становив від 5,47 до 21,34 нмоль/л у середньому 13,25±4,03 нмоль/л. Пролактин коливався від 35 до 458 за середнього значення - 232± 113 мМЕ/мл. Естрадіол у ряді випадків перевищував верхню межу норми, що корелювало зі зниженим рівнем тестостерону і становив у середньому 41±21,34 при коливанні від 14,58 до 94 пг/мл. Лютропін був у межах норми, коливався від 1,29 до 9,54 та в середньому склав 5,27±1,85 МОд/мл. Фолітропін знаходився в межах від 1,19 до 21,74 і в середньому становив 5,13±3,7 МОд/мл. У пацієнтів контрольної групи після проведення комплексної консервативної терапії не було значущих достовірних змін через 3-6 міс.

Гормональне обстеження пацієнтів основної групи, яким було виконане оперативне лікування, виявило такі параметри. Рівень тестостерону до операції становив від 10,89 до 18,94 нмоль/л (загалом 14,9±0,35 нмоль/л). Прогестерон склав у середньому 0,64±0,35 і коливався від 0,393 до 0,881 нг/мл. Пролактин коливався від 4,83 до 267,4 за середнього значення - 114,2± 112,0 мМЕ/мл. Естрадіол у ряді випадків перевищував верхню межу норми, що корельовано зі зниженим рівнем тестостерону і становив у середньому 34,87±27,9 при коливанні від 6,77 до 88 пг/мл. Лютропін був у межах норми, коливався від 2,6 до 4,6 та в середньому склав 3,8±1,41 МОд/мл. Фолітропін знаходився в межах від 2,5 до 12,7 і в середньому становив 5,66±3,74 МОд/мл (табл.1).

Рівень антиспермальних антитіл у більшості пацієнтів перевищував норму, коливався від 45 до 93 одиниць і в середньому склав 71,4± 18 одиниць (табл. 2).

У деяких випадках при дослідженні еякуляту було виявлено зниження обсягу його, він становив від 0,8 до 8,4 мл, а в середньому склав 4,16± 2,18 мл. Час розрідження сперми становив від 22 до 30 хв, у середньому 23,66±5,16 хв. Реакція сперми коливалася від 7,5 до 8,2 та в середньому склала 7,68±0,25. Концентрація сперматозоїдів склала 72,63±45,97 млн/мл. У більшості випадків відсоток живих сперматозоїдів був нижчим за норму і в середньому склав 48,18±22,09%, коливаючись від 19 до 75%.

Відсоток активнорухливих сперматозоїдів коливався від 2 до 86% і в середньому становив 38,87±27,34%. Відсоток малорухливих сперматозоїдів був від 3 до 50% і в середньому - 22,35±12,3%. Відсоток дегенеративних сперматозоїдів коливався від 10 до 99% і в середньому становив 27,47±21,6%. Серед патологічних форм сперматозоїдів переважали з патологією голівки та становили в середньому 14,73±6,6%. Практично у всіх пацієнтів була аглютинація сперматозоїдів. Кількість лейкоцитів у полі зору коливалася від 2 до 10 і в середньому становила 4,37±2,5. У всіх пацієнтів було знижено кількість лецитинових зерен у спермі, що також вказувало на зниження гормональної регуляції перед-міхурової залози.

У пацієнтів основної групи після комплексного курсу лікування достовірно підвищився рівень тестостерону. Він становив у середньому 19,5±3,5 і коливався від 16,2 до 21,2 нмоль/л. Показники спермограм також значно покращилися: концентрація сперматозоїдів склала 85,5±130,6 млн/мл; відсоток живих сперматозоїдів коливався від 82 до 88% і в середньому становив 84,25±2,9%; відсоток активнорухливих сперматозоїдів коливався від 2 до 78% і в середньому становив 53,75±33,21%; відсоток малорухливих сперматозоїдів був від 4 до 48% і в середньому становив 26,75±18,2%; відсоток дегенеративних сперматозоїдів коливався від 10 до 29% і в середньому становив 21,25±7,9%.

Максимальний термін післяопераційного спостереження склав 6 років. Результатами проведеного дослідження статистично доведено наявність покращення досліджених показників рівня статевих гормонів, усунення проявів гіпогонадизму, покращення сперматогенезу у прямій залежності від часу, що пройшов з моменту оперативного лікування.

Таким чином, оперативне лікування з приводу хибного крипторхізму доцільно рекомендувати для:

- нормалізації функції яєчка та попередження подальшого порушення гормонального тла;

- профілактики виникнення та зменшення проявів за існуючими коморбідними станами (метаболічний синдром, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, ожиріння);

- підвищення фертильності (в лікуванні чоловічого безпліддя, при зниженні зрілих форм статевих клітин за даними спермограми);

- зниження ризику розвитку карциноми яєчка;

- профілактики перекруту яєчка, його травми;

- усунення косметичного дефекту і нормалі-зації психологічного стану пацієнта з хибним крипторхізм.

ВисновкИ

Conclusions

Аналізуючи накопичені результати, вважаємо за необхідне продовжити дослідження і накопичення даних по хибному крипторхізму.

Рекомендувати при обстеженні пацієнтів із безпліддям і еректильною дисфункцією при виявленні патологічної міграції яєчка розглядати можливість і необхідність оперативного лікування з метою попередження подальшого пригнічення сперматогенної та гормональної функції у цих чоловіків та відновлення гормонального тла та фертильності.

Оскільки патологічні зміни при хибному крипторхізмі призводять до виникнення окрім безпліддя явищ метаболічного синдрому та гіпогонадизму, ця проблема має дуже важливе значення у збереженні чоловічого здоров’я.