А.О. Губарь, М.А. Довбиш, О.А. Федусенко, І.М. Довбиш, О.М. Міщенко

Характер ускладнень та їх профілактика після дистанційної ударно-хвильової літотрипсії

Сечокам’яна хвороба (СКХ) залишається найбільш частим захворюванням серед пацієнтів урологічних стаціонарів [1]. Вона зустрічається у 40-45% хворих з урологічною патологією [2]. Одним із сучасних високотехнологічних методів лікування СКХ є дистанційна ударно-хвильова літотрипсія (ДУХЛ). Широке застосування ДУХЛ суттєвим чином змінило не тільки тактику лікування хворих на СКХ, але й вплинуло на характер післяопераційних ускладнень. Частота останніх значно зменшилась з 67% до 38% [3], але в той же час змінився і їх характер. Якщо на етапі впровадження ДУХЛ в клінічну практику головна увага була зосереджена на ступені ефек­тивності дроблення, то основна задача сьогоден­ня - можливість руйнування каменів з наймен­шою кількістю ускладнень.

Мета роботи - вивчити характер усклад­нень у хворих на сечокам’яну хворобу після ДУХЛ, розробити заходи та алгоритм оптималь­ного проведення дистанційної літотрипсії для їх зменшення.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

В урологічному відділенні Запорізької міської клінічної лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги з 2010р. до сьогодення спос­терігалось 350 хворих на СКХ, яким було вико­нано 585 сеансів літотрипсій на апараті «Siemens Modularis Uro» (Німеччина). Серед пацієнтів - жінок було 151 (43,1%), чоловіків - 199 (56,9%). Вік хворих коливався від 16 до 79 років (47,5 ±31,5). Тривалість захворювання на нефролітіаз складала від 1 до 16 років (8,5 ±7,5). У 35-и хво­рих (10%) раніше були проведені оперативні втручання з приводу каменів нирок та сечоводів. У 263 хворих (75,1%) конкременти були в нир­ках (з них у 209 випадках (70,4%) в мисці та у 54 - в чашечках (29,6%)). В сечоводі конкременти діагностовано у 87 хворих (24,8%).

Всі хворі в залежності від застосування режиму проведення сеансів ДУХЛ методом простої рандомізації з використанням таблиць випадкових чисел розділені на дві групи, які були репрезентативними за віком, статтю, лока­лізацією каменів та тривалістю захворювання. В 1-у основну групу увійшло 180 пацієнтів, сеанси ДУХЛ яким виконувались за розробленими нами режимами. В 2-у групу співставлення увійшло 170 хворих, сеанси літотрипсії котрим проводи­лись із застосуванням традиційних режимів літотрипсії.

Хворим обох груп проводили загально­клінічні дослідження крові та сечі, визначали рівень креатиніну, електроліти крові, коагуло­граму, проводили ультразвукове дослідження ни­рок та верхніх сечових шляхів, оглядову та внутрішньовенну урографію, комп’ютерну томо­графію органів заочеревинного простору та рент­ген-комп’ютерну денситометрію з визначенням щільності сечових конкрементів в умовних оди­ницях Нounsfield (Hu), посів сечі на мікрофлору та чутливість бактерій до антибіотиків. За зовнішніми ознаками усі конкременти були роз­поділені на відомі типи: оксалати - у 82 ви­падках, урати - у 21 хворого, фосфати - у 12 осіб, камені змішаної хімічної структури - у 32 пацієнтів.

Для руйнування каменів нирки за один сеанс ДУХЛ проводили 3500-4500 ударно-хви­льових імпульсів, при уретеролітотрипсії - 4000­5000 імпульсів. Конкременти, що підлягали ДУХЛ в нирках, мали розміри від 6 до 25мм, в сечоводі - від 4 до 10мм. У 23 хворих (6%), для усунення обструкції сечоводу фрагментами «кам’яної доріжки», проведено від 1 до 3-х додаткових сеансів літотрипсії.

Протипоказаннями для проведення ДУХЛ у пацієнтів, хворих на СКХ, як основної, так і групи співставлення були: гострий пієлонефрит, стриктури сечоводів дистальніше розташування каменя; порушення зсідної та антизсідної сис­теми, серцево-легеневі захворювання в стадії декомпенсації та порушення ритму серцевої ді­яльності, активна фаза туберкульозу.

РЕЗУЛЬТАТИ ТАЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При аналізі результатів лікування 350 хво­рих на сечокам’яну хворобу, за допомогою ДУХЛ виявилось, що для руйнування каменів у 195 хворих (55,7%) було достатньо одного сеансу літотрипсії; два сеанси дроблення необ­хідні були у 95 випадках (27,1%); три сеанси - у 40 пацієнтів (11,4%) і чотири - у 20 хворих (5,7%). Внаслідок проведених сеансів літотрипсії повне руйнування каменів досягнуто у 280 (80%) випадках; часткове фрагментування виникло у 40 хворих (11,4%), ау 30 пацієнтів (8,6%) ДУХЛ була неефективною. Відсутність фрагментування конкрементів, як правило, спостерігалась при ви­сокій щільності сечових каменів, щільність яких досягала 1250Hu і більше. Первинні покажчики дезінтеграції каменя оцінювали за візуальними та сонографічними ознаками протягом літотрип­сії та визначали кількість ударних хвиль, необ­хідних для досягнення позитивного результату. Після додаткового аналізу хімічного складу отриманих фрагментів було встановлено залеж­ність кількості ударних хвиль, необхідних для руйнування каменя, від денситометричних показ­ників та хімічного складу каменя (Табл.1). Усі 147 каменів в залежності від щільності було роз­поділено на 3 групи: 1-а група - конкременти низької щільності (до 502 ±285Hu); 2-а група - конкременти середньої щільності (901 ±89Hu); 3-я група - конкременти високої щільності (1250 ±280Hu).

Незважаючи на проведення деталізованого обстеження хворих, вірно виставлених показань та протипоказань до застосування ДУХЛ, у 35,5% пацієнтів (64 особи) групи співставлення виникли різноманітні ускладнення. Аналіз та лікування останніх дозволили нам розділити ус­кладнення ДУХЛ (Табл.2) на дві групи: 1) ускладнення, пов’язані безпосередньо з дією ударно-хвильових імпульсів (тривала макро­гематурія більше 24 годин, параренальні гема­томи нирок, порушення серцевого ритму); 2) ускладнення, пов’язані зі спонтанним відходжен­ням фрагментів каменя та формуванням «ка­м’яної доріжки» (ниркова колька, гострий пієло­нефрит, анурія при єдиній нирці).

Аналіз ускладнень та розподілення їх на відповідні групи дозволили нам розробити заходи, направлені на їх попередження. Вони складаються із загальних організаційних заходів, передопераційних заходів, інтраопераційних та післяопераційних заходів.

1. Загальні організаційні заходи складаються із:

- організації підрозділу ДЛТ у складі урологічного відділення, яке має не менше 60 ліжок;

- наявність в урологічному відділенні сучасного ендоскопічного обладнання та ультразвукового сканера;

- ретельний відбір хворих на ДЛТ із врахуванням існуючих показань та протипоказань.

2. Передопераційні профілактичні заходи:

- ретельне збирання анамнезу хворого (тривалість захворювання, попередні атаки пі­єлонефриту, операції на органах сечовидільної системи, мензіс, патологія зсідної та антизсідної системи крові);

- загальноклінічне обстеження хворого у повному обсязі згідно лікувальним стандартам (УЗД, оглядова та екскреторна урографія, бакте­ріологічний посів сечі на чутливість до анти­біотиків);

- лікування гострого та хронічного запа­лення нирки. Після перенесеної атаки гострого пієлонефриту ДУХЛ доцільно проводити через 3-4 тижні в період нормалізації усіх клініко­лабораторних аналізів крові та сечі. При вияв­ленні бактеріурії на рівні 105 мікробних тіл і вище, яка не зменшилась внаслідок протиза­пальної терапії, ДЛТ необхідно відкласти до зменшення ступеня бактеріурії. У хворих з пунк­ційною нефростомою або встановленим стентом, якщо вдається досягти санації сечі після кон­сервативної терапії, проведення ДУХЛ можливо в низькоенергетичних режимах. При хронічному пієлонефриті в анамнезі та бактеріурії на рівні 104 бактерій в 1 мл сечі ДУХЛ повинна прово­дитись після призначення антибактеріальної терапії не раніше, ніж через 6-7 діб;

- з особливою увагою слід відноситись до встановлення пункційної нефростоми перед ДУХЛ, так як нефростома не створює кращих умов для руйнування каменя та подальшого са­мостійного відходження фрагментів зруйнова­ного конкременту. Навпаки, вищезазначені умо­ви, в більшості випадків, за наявності нефро­стоми погіршуються. Так, навіть при одно­разових закритих системах, нефростомічний дренаж сприяє додатковому інфікуванню нирки госпітальними штамами мікробів, зростанню ступеня бактеріурії, що підтримує перебіг пієлонефриту. У випадках, коли нефростому вже встановлено (після традиційних оперативних втручань та наявності резидуальних конкрементів, перкутанних ендоскопічних втручань), перед ДЛТ необхідна комплексна медикаментозна терапія, а нефростомічний дренаж повинен бути в герметичному одноразовому сечоприймачеві. При неускладненій течії післяопераційного періоду після відкритого оперативного втручання ДЛТ необхідно проводити не раніше, ніж через 1-1,5 місяця;

- ДЛТ каменів сечоводу має свої особли­вості. Вони пов’язані з гіршими умовами для руйнування каменів у сечоводі, в зв’язку цим мо­нотерапія цієї локалізації ефективна в 55-65% випадків.

Підготовка хворого та нирки до ДЛТ по­лягає у водному навантажені пацієнта таким чином:

до ДЛТ інфузія 0,9% розчину хлориду натрію (18мл/кг ваги хворого), 5-10% розчину глюкози (2,6мл/кг) зі швидкістю внутрішньовен­ного (в/в) введення 4,5мл/хв. (85-90 крапель за хв.). За 2-3 доби до ДЛТ та після неї для покращення мікроциркуляції і клітинного мета­болізму в/в призначається Трентал по 100мг на ізотонічному розчині хлориду натрію, Курантіл по 2мл внутрішньом’язово (в/м) три рази на до­бу, Агапурін по 1 пігулці один раз на добу. В доопераційному періоді за 2-3 доби та після операції в якості антиоксидантної терапії призна­чають вітамін Е по 200мг три рази на добу. Для зменшення неспецифічних запальних реакцій, зумовлених травматичним впливом ударної хви­лі, додатково призначають Диклоберл по 3мл в/м один раз на добу або свічки з Диклоберлом по одній два рази на добу. Згідно з результатами посіву сечі - антибактеріальна терапія антибіо­тиками широкого спектра та препаратами, що стимулюють діурез (Лазікс по 20мг два рази на добу в/м), а також спазмолітики (Баралгін по 5мл два рази на добу в/м, Но-шпа по 2мл два рази на добу в/м);

- підготовка кишечника (активоване вугіл­ля по 2 пігулки 5 раз на добу та Еспумізан по 1 пігулці три рази на добу), обов’язково відміня­ються препарати, що впливають на систему згор­тання крові;

- систематично проводиться кваліфікова­ний технічний контроль за роботою літотриптора і щоденна перевірка фокусування.

3. Інтраопераційні заходи:

- облік дихальних екскурсій пацієнта, для цього дроблення проводиться з датчиком дихан­ня, фіксацією передньої черевної стінки;

- не слід прагнути до швидкого руйнування каменя на високих енергіях, маючи на увазі, що чим більша енергія, тим вище ризик більш гли­бокого забиття тканин нирки. Необхідно від­мітити, що ми є прихильниками проведення ДЛТ у вигляді монотерапії, максимально уникаючи додаткових маніпуляцій (встановлення в ниркову миску сечовідного катетера, стента, пункційної нефростоми). Вони застосовуються лише з ме­тою створення кращих умов для проведення ДЛТ при неефективності монотерапії, з метою про­філактики ускладнень після ДЛТ та для лікві­дування вже виниклих ускладнень;

- адекватне знеболювання;

- у хворих з нефростомою під час сеансу періодично затискається нефростома з метою утворення умов для механічного вимивання конкрементів сечею;

- ЕКГ-контроль проводиться постійно (при виявленні порушень серцевого ритму припинен­ня літотрипсії або зниження напруги ударних хвиль; введення антиаритмічних препаратів).

4. Післяопераційні заходи:

- амбулаторна форма ведення післяопера­ційного періоду у хворих після сеансу ДЛТ привертає своєю економічністю при збережені ефективності, але вона має впроваджуватись ли­ше тоді, коли створені всі необхідні умови (ре­тельний відбір хворих, відповідне медика­ментозне забезпечення, кваліфіковане динамічне спостереження за місцем проживання хворого і можливість екстреної госпіталізації при виник­ненні ускладнень). Амбулаторну ДЛТ краще проводити хворим з каменем до 1,5см і на першому етапі лікування каменів сечоводу у ви­гляді монотерапії;

- в ранньому післяопераційному періоді хворі спостерігаються в урологічному відділенні лікарем і черговим медперсоналом. Хворим призначається інфузійна терапія, протизапальна терапія, фітотерапія, спазмолітики, знеболюючи засоби. Проводиться контроль загального аналізу крові і сечі, УЗД-контроль на 5-7 добу. З метою зменшення променевого навантаження на паці­єнта, обмежується кількість рентгенівських знім­ків в післяопераційному періоді і проводимо їх лише за суворими показаннями для вирішення тактичних питань в разі виникнення ускладнень. Ми вважаємо недоцільним прискорювати відход­ження фрагментів каменів (особливо при каме­нях більше 1,5см), так як стимуляція відход­ження конкрементів в ранньому періоді часто призводить до розвитку ускладнень (ниркові кольки, атаки пієлонефриту). Тому хворим приз­начається звичний для них режим фізичної активності і водного навантаження;

- при виявленні субкапсулярної або інтра­ренальної гематоми спочатку застосовуємо кон­сервативну тактику. У випадках швидкого збіль­шення гематом, профузних гематурій, що не ліквідуються консервативно, впливають на за­гальний стан хворого та викликають анемізацію, проводиться оперативне втручання. Зазвичай спостерігається поступове розсмоктування суб­капсулярних гематом протягом 4-8 тижнів. Хво­рим призначається суворий постільний режим, гемостатична терапія. УЗД-моніторинг повинен виконуватись кожні 6-12 годин. При параре­нальних гематомах, які прогресивно зростають, показана активна хірургічна тактика: люмбо­томія, зупинка кровотечі, дренування заочере­винної порожнини;

- при нирковій кольці, зумовленій «ка­м’яною доріжкою», фрагменти якої можуть ві­дійти самостійно, проводиться консервативна терапія, що спрямована на ліквідацію болю і стимуляцію відходження фрагментів та піску (анальгетики, спазмолітики). Одночасно інтрана­зально на слизову оболонку носа капають три краплі Адіуретина три рази на добу протягом 4-5 діб та призначається перорально препарат, сти­мулюючий відтік лімфи - Детралекс або Ендо­телон по 1 таблетці тричі на добу протягом 10 днів під час їжі [4]. Якщо ж ниркова колька викликана великим фрагментом каменя, розмір якого не дозволяє сподіватися на його швидке відходження, то хворому терміново проводиться повторний сеанс ДЛТ з метою зменшення його розміру для самостійного відходження;

- при виникненні гострого пієлонефриту без обструкції припускається продовження кон­сервативної терапії, яка зазвичай посилюється. У випадках атаки гострого пієлонефриту внаслідок обструкції виникає необхідність обов’язкового відновлення пасажу сечі по верхніх сечових шляхах. Ми використовуємо всі види віднов­лення відтоку сечі, що прийняті в урологічній практиці (катетеризація ниркової миски сечо­відним катетером № 5-6, встановлення стенту або пункційної нефростоми). При необхідності адекватного і тривалого відновлення пасажу сечі віддаємо перевагу, особливо у чоловіків, пунк­ційній нефростомії під УЗД контролем.

Внаслідок проведених досліджень та вихо­дячи з отриманих клінічних результатів розроб­лено лікувально-діагностичний алгоритм прове­дення ДУХЛ у хворих на СКХ з урахуванням денситометричної щільності сечових конкре­ментів (Рис.1). Впровадження в клінічну практи­ку розробленого алгоритму проведення ДУХЛ та застосування профілактичних заходів, які вико­нуються нами в клінічній практиці, дало змогу значно зменшити кількість ускладнень з 35,5% до 21,8%.

В якості приклада одного із ускладнень, який виник внаслідок безпосередньої дії ударно­хвильових імпульсів, наводимо одне із клінічних спостережень.

Клінічний приклад: хвора К. 44 роки, була госпіталізована в урологічне відділення 01.02.2009 року з діагнозом сечокам’яна хвороба, камінь миски правої нирки, хронічний пієло­нефрит в стадії ремісії. Після ретельного обсте­ження в мисці правої нирки за даними УЗД та рентгенологічного дослідження діагностовано конкремент 1,5 х 1,8см з рентгенкомп’ютерною щільністю 1100 одиниць Hu. Анамнез не обтя­жений, mensis - закінчились добу тому. При лабораторному обстежені загальний аналіз крові в нормі, в аналізі сечі білок 0,066г/л, реакція кисла, лейкоцити - 30-40 в полі зору, еритроцити

- 5-6 в полі зору, солі - оксалати. Креатинін крові - 86мкмоль/л, білірубін крові та електро­літи - в нормі. В коагулограмі ПІ - 78%, фібри­ноген - 2,2г/л, фібринолітична активність крові збільшена - 25%. 03.02.2009 року хворій прове­дено сеанс ДЛТ каменя правої нирки в макси­мальному енергетичному режимі, кількість уда­рів 4900. Після ДЛТ виникла профузна макро­гематурія. Призначена консервативна терапія - Дицинон, 5% амінокапронова кислота, плазма крові. Гематурія через 2 доби зупинилась, а через 24 години виникла збільшою інтенсивністю.

Консервативна терапія протягом 5 діб не дала ефекту. За даними внутрішньовенної уро­графії, на 10-ій, 30-ій, 90-ій та 180-ій хвилинах функція нирки відсутня (Рис. 2а).

При застосуванні комп’ютерної томографії з внутрішньовенним контрастуванням спосте­рігаються збільшення правої нирки у розмірах, зменшення накопичення контрасту у хворій нирці, відсутність диференціації кортикомеду­лярного комплексу, наявність дифузних пооди­ноких та зливних гіподенсних вогнищ (Рис. 2б). У хворої підвищилась температура до 39-40., в крові еритроцити - 2,5 х 109г/л, гемоглобін - 80г/л, лейкоцитоз до 20 тисяч та зсув паличко­ядерних нейтрофілів до 30%. В зв’язку з не­ефективністю терапії проведено оперативне втручання - нефректомія. Під час огляду нирки на її поверхні масивні крововиливи (Рис. 3а), миска заповнена згустками крові. На розрізі нир­ки після її видалення в паренхімі чисельні крововиливи (Рис. 36).

ВИСНОВКИ

1. ДЛТ залишається методом лікування першої ланки у хворих на сечокам’яну хворобу.

2. Частота ускладнень при загальноприйнятому підході до ДЛТ сягає 35,5%.

3. Застосування запропонованих нами заходів для профілактики ускладнень дозволяє знизити їх кількість до 21,8%.