М.В. Мітченко

Гострий неускладнений пiєлонефрит. Ефективнiсть етiотропної терапiї хворих за наявностi iнфiкованостi сечових та статевих шляхiв бактерiями й молiкутами

Вступ. Актуальність інфекцій сечових шляхів (ІСШ), у тому числі гострого неускладненого пієлонефриту (ГНП), як медико-соціальної проблеми у жінок дітородного віку визначається не тільки значною поширеністю, а й труднощами етіологічної діагностики, а відтак і ефективного лікування [12]. Особливої значущості проблема набуває у жінок, які одночасно страждають на запальні захворювання геніталій, зумовлені збудниками різної таксономічної належності [14].

В існуючих наукових публікаціях підкреслюється, що серед дорослого населення поширюються інфекційно-запальні захворювання, які зумовлені збудниками, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), і здатні ініціювати та обтяжувати перебіг запального процесу не лише статевих, а й сечових шляхів [3, 5]. У попередніх дослідженнях нами було доведено, що інфікованість сечових і статевих шляхів у жінок репродуктивного віку асоціацією класичних бактерій (КБ) та молікутів (Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp.) обтяжувала перебіг гострого неускладненого пієлонефриту, сприяла інтенсивнішим і тривалішим клінічним проявам останнього та була характерною для 86,3% хворих із важким перебігом захворювання [9]. Тому виявлення чинників різної таксономічної належності як у сечових шляхах жінок, хворих на ГНП, так і в статевих, важливо для застосування персоніфікованої терапії [6, 8]. Вивчення інформа-ційних ресурсів підтвердило, що чинниками гострого неускладненого пієлонефриту найчастіше виступають класичні бактерії родини Enterobacteriaceae [4, 15].

Проведені дослідження [10] стосовно спектра збудників у хворих на ГНП показали, що крім класичних бактерій (67,5% у сечових та 37,0% - у статевих шляхах) більше ніж у двох третин хворих були виділені представники родини Mycoplasmataceae (Mycoplasma hominis та Ureaplasma spp.) - відповідно у 69,5% та 67,5% обстежених. Частота збігу видового спектра цих збудників у сечових та статевих шляхах серед інфікованих хворих склала 68,8%. На поєднання інфекцій сечових та статевих шляхів, що зумовлені не лише класичними бактеріями, а й молікутами, у тому числі асоціаціями класичних бактерій із молікутами, вказують також інші автори [1]. Звідси відсутність професійної санації статевих шляхів унеможливлює ефективне лікування хворих на сечові інфекції і становить за-грозу повторного висхідного інфікування сечових шляхів.

Мета дослідження: визначити ефективність лікування хворих на гострий неускладнений пієлонефрит і супутні запальні захворювання геніталій, зумовлені мікоплазмами, уреаплазмами та їх асоціацією з класичними бактеріальними збудниками.

Матеріали і методи дослідження. Лікування 93 хворих на ГНП в урологічному стаціонарі передбачало тільки базову допомогу, що відпо-відало протоколам МОЗ України ведення хворих на ГП: антибіотики, спазмолітики, протизапальна терапія та традиційна фітотерапія [13].

Критеріями включення жінок до дослідної групи визначено гострий неускладнений пієлонефрит, репродуктивний вік (18-49 років), підписання хворою інформованої згоди на участь у дослідженні. Критеріями виключення стали - менструація, вагітність, онкологічні та інфекційні захворювання. При цьому 34 пацієнтки (при виявленні молікутів) отримали додаткове лікування у гінеколога і склали дослідну групу (група 1). Інших хворих, яким не надавали лікування, призначеного гінекологом, розподілено на дві групи порівняння: 31 пацієнтка, сечові шляхи яких інфіковані молікутами, склали групу 2; 28 пацієнток, у сечових шляхах яких молікути не виявлені, групу 3. Стаціонарне урологічне лікування пацієнток, що увійшли до групи порівняння, відповідало тактиці лікування хворих загальної вибірки (рис. 1).

З метою оцінки клінічної та мікробіоло-гічної ефективності антибактеріальної терапії (АБТ), яку призначив уролог щодо ГНП, а потім гінеколог щодо запальних захворювань геніталій, зумовлених молікутами, у тому числі в асоціації з класичними бактеріями, - у групах 1 і 2, та класичними бактеріальними збудниками - у групі 3, через 4-6 тижнів після закінчення курсу лікування відбулося контрольне обстеження у визначені дизайном дослідження строки. Останні однаковою мірою стосувалися і обох груп порівняння. Здійснено клініко-лабораторні обстеження, також проведено повторну мікробіологічну діагностику. Для оцінки безпечності терапії визначали кількість побічних ефектів: алергії, антибіотик асоційованої діареї, гемодинамічних і неврологічних відхилень. Надалі па-цієнтки спостерігалися урологом амбулаторно протягом року. На фінальному візиті оцінено кількість рецидивів ІСШ у хворих, у тому числі - ГНП, протягом всього періоду спостереження. Додаткові проміжні візити в клініку проводилися за необхідністю і вимогою пацієнток - при рецидивуванні пієлонефриту або циститу.

Статистичний аналіз проводився із залученням програми Statistica 12. Використовували аналіз частотних характеристик із розрахунком абсолютного числа пацієнток та розподілу останніх у відсотках (%). Виконували розрахунки середньої арифметичної (М) і стандартної помилки середнього значення (m) та виявлення статистичної значущості відмінностей між показниками незалежних груп із використанням t-критерія Стьюдента.

Порівняння номінальних даних відбувалося з використанням таблиць спряженості з обчисленням непараметричного критерію хі-квадрат (c2) Пірсона (Pearson Chi-square) з наведенням числа ступенів свободи (df). Для аналізу номінальних показників двох залежних вибірок («до-після лікування») за наявності діхотомічних змінних використовували тест хі-квадрат за методом МакНемара (McNemar) із поправкою Едвардса [2]. Значущим для всіх процедур статистичного аналізу вважали рівень p<0,05.

Результати та їх обговорення. Для «стартової» антибактеріальної терапії, призначеної емпірично, було обрано цефтриаксон (можливі й інші препарати групи цефалоспоринів третього покоління). Одночасно в процесі лікування використовували фторхінолоновий препарат - ципрофлоксацин або левофлоксацин. Перший із вказаних (цефалоспорин) пацієнтки одержували внутрішньом’язово, по 1,0-2,0 г на добу упродовж п’яти діб, фторхінолон - перорально, по 0,5-1,0 г на добу упродовж 10-15 діб.

Для запобігання рецидиву пієлонефриту запропоновано удосконалену схему лікування хворих на ГНП, перебіг якого відбувався за наявності хронічних запальних захворювань геніталій (ЗЗГ) [11]. Так, крім стандартної емпіричної антимікробної терапії, було застосовано додаткову терапію доксицикліном, відповідно до вітчизняного протоколу по 0,1 г (у першу добу - 0,2 г) перорально, 2 рази на добу, упродовж 9 діб [7]. Одночасно з курсом доксицик-ліну хворі одержували флуконазол по 50 мг на добу перорально, протягом 9 діб. І лише після курсу доксицикліну хворим надавали імунотерапію імуноглобулінами людини (Уреаплазма-імун, Мікоплазма-імун) по 3,0 мл внутрішньом’язово, через кожні 48 годин, усього 7 ін’єкцій. Одночасно з імуноглобулінами, тільки після антибіотиків, додатково для підсилення дії препаратів, було призначено перорально та інтравагінально пробіотик Біоспорин. За його характеристикою, одна лікувальна доза сухої речовини пробіотику містить 1-10 х109 живих мікробних клітин, серед яких: Bacillus subtilis - 1-8 х109 та Bacillus licheniformis - 0,1-2 х109. Перед використанням таку дозу необхідно розвести у 3 мл фізіологічного розчину. Біоспорин застосовували по одній лікувальній дозі за 30-40 хвилин до їди, перорально, 2 рази на добу, упродовж 10 діб, а також інтравагінально, по дві лікувальні дози через введення тампонів, змочених у розчині, або зрошень, 1 раз на добу на ніч, упродовж 10 діб (експозиція - 6-12 год.). Перед закінченням курсу лікування було призначено Лактобактерин інтравагінально, через введення тампонів, змочених у розчині, по одній лікувальній дозі, 1 раз на добу на ніч, або у вигляді зрошень, упродовж 5 діб, із експозицією 6-12 год. (розводили у 3,0 мл фізіологічного розчину).

Після реалізації плану лікування хворих в урологічному стаціонарі проводилося вищеописане лікування, призначене гінекологом, яке застосовувалося пацієнткам за наявності молікутів та їх асоціацій з бактеріями.

Під впливом стаціонарних лікувальних заходів у всіх групах хворих спостерігалася позитивна динаміка як клінічних, так і лабораторних показників: відзначена відсутність гіпертермії, дизурії, лейкоцитурії, лейкоцитозу, підвищення ШОЕ. Констатовано, що у хворих усіх трьох груп відповідь на лікування у стаціонарі була позитивною і близькою за характером змін. Середня тривалість перебування у стаціонарі хворих групи 1 становила 8,1±1,9 доби, хворих групи 2 - 8,2±2,1 доби, для хворих групи 3 цей показник був меншим - 6,8±1,4 доби, але достовірних відмінностей з іншими групами не встановлено.

На час повторного візиту до клініки урологічне обстеження хворих усіх дослідних груп встановило задовільний стан пацієнток, що під-тверджено клініко-лабораторними даними. Оцінка загального аналізу крові та сечі не виявила клінічно значимих відхилень від норми. Фізикальне обстеження показало задовільні результати.

Відносно результатів гінекологічного обстеження через 4-6 тижнів після лікування та надалі амбулаторного спостереження урологом за пацієнтками протягом року з фіксацією епізодів рецидивування ІСШ, у тому числі - ГНП, простежено чіткі відмінності між дослідною групою та групами порівняння (табл. 1). У першій групі рецидив ІСШ зафіксовано у 6 (17,6%) хворих із незадовільними результатами лікування запальних захворювань геніталій за даними контрольного лабораторного обстеження та огляду гінеколога (0,35 випадків на рік).

Переважна більшість хворих цієї групи (82,4%) не виявила жодного рецидиву ІСШ протягом періоду спостереження. Майже у 75% пацієнток групи 2 (наявність молікутів як у сечових, так і статевих шляхах), із документованою уреаплазменною або мікоплазменною інфекцією, протягом періоду спостереження сталися рецидиви інфекції сечових шляхів (загострення пієлонефриту та/або циститу), у серед-ньому 1,16 випадку на рік. Відповідні дані для хворих групи 3 (інфікування молікутами відсутнє) становили 1,07 випадку на рік.

Міжгруповим порівнянням даних, наведених у табл. 1, виявлена статистично значуща різниця між дослідною групою і групами порівняння (2 та 3) щодо визначення рецидивів ІСШ і ГНП (c2=20,98, df=1, p=0,001 та c2=8,85, df=1, p=0,003, відповідно) і середньої кількості випадків рецидивування на рік (c2=24,0, df=4, p=0,001 та c2=9,48, df=4, p=0,050). Між групами порівняння 2 і 3 не встановлено достовірної різниці у кількості хворих із рецидивами (c2=2,73, df=1, p=0,098) та середньої кількості рецидивів на рік (c2=5,89, df=4, p=0,207).

Аналіз поширеності та структури супутньої запальної гінекологічної патології в групах спостереження показав, що до лікування у хворих на ГНП домінували кольпіт та/або бакте-ріальний вагіноз, хронічний сальпінгіт та ерозія шийки матки (ЕШМ) (табл. 2).

Значна частота запальних захворювань геніталій у хворих на ГНП виявилася додатковим підтвердженням логічності обраної тактики комплексного лікування з акцентом на послідовну санацію сечових і статевих шляхів. Стає зрозу-мілим, що відсутність професійної санації статевих шляхів гінекологом унеможливлює ефективне лікування рецидивуючих сечових інфекцій і становить загрозу повторного висхідного інфікування сечових шляхів.

Через 4-6 тижнів після лікування під час контрольного обстеження встановлено, що у пацієнток групи порівняння 2 частіше спостерігали ознаки гінекологічної патології, ніж у жінок групи 1, що отримували додаткове лікування у гінеколога (табл. 3).

Варто звернути увагу на хронічну запальну патологію статевих шляхів і зазначити, що у двох третин (67,7%) хворих групи 2, інфікованих молікутами, на момент контрольного обстеження після лікування констатовано кольпіт та/або бактеріальний вагіноз, що статистично значимо відрізняло їх від дослідної групи при попарному порівнянні (c2=5,66, df=1, p=0,017). Частково після проведеної терапії залишалися ураженими на хронічний сальпінгіт хворі груп 2 і 3, в яких встановлені статистично значущі відмінності порівняно до хворих групи 1 (c2=6,34, df=1, p=0,012 для обох груп). Ерозію шийки матки виявляли частіше у хворих обох груп порівняння після проведеного лікування, але статистично значимих відмінностей з хворими дослідної групи не зафіксовано.

Статистичний аналіз даних, наведених у табл. 2 і 3, щодо запальних захворювань геніталій, показав позитивну динаміку у хворих дослідної групи та групи 3. У хворих групи 2 статистично значима різниця р=0,016 виявлена тільки відносно зниження кількості хворих на ерозію шийки матки після лікування (табл. 4).

Слід зазначити, що класична схема лікування хворих на ГНП за наявності інфікування сечових і статевих шляхів лише класичними бактеріями призвела до зниження частоти гінекологічної патології. Так, у пацієнток групи 3 більшість показників, що порівнювалися, статис-тично не відрізнялися від хворих групи 1. Це можна пояснити проведенням стандартної антибактеріальної терапії цефалоспориновими і фторхінолоновими антибіотиками в урологічному стаціонарі, що також позитивно впливало на запальні процеси геніталій, зумовлені неспецифічною мікрофлорою.

Варто також зазначити, що жодна з пацієн-ток дослідної групи, для яких у лікуванні про-ти мікоплазм і уреаплазм застосували доксициклін, Біоспорин та імуноглобуліни не виявляла алергічних реакцій, а також побічних ефектів.

Звідси, запропоноване лікування хворих на ГНП із супутніми ЗЗГ, викликаними мікоплазмами, уреаплазмами чи їх асоціаціями з класичними бактеріями, безпечне. При цьому спостерігається підвищення клінічної ефективності, забезпечується ерадикація збудників не лише з сечових, а й зі статевих шляхів. Як наслідок, це запобігає рецидивам ІСШ у майбутньому. За підтвердження позитивного ефекту лікування слугує суттєве зменшення кількості звернень до уролога з випадками рецидивування ІСШ і ГНП (від 74,2% до 17,6%) у хворих упродовж одного року спостережень (у середньому від 1,16 до 0,35 випадку на рік).

Встановлено, що проведене лікування як традиційне, так і запропоноване, сприяло значному зменшенню інфікованості сечових шляхів класичними бактеріями в усіх групах спостереження. Найуспішнішою була ситуація в дослідній групі 1, де такий показник зменшився від 58,8% до 11,8%. У групах 2 і 3 зниження становило: від 67,7% до 41,9% та від 85,7% до 50,0%, відповідно. Засвідчено ефективну ерадикацію молікутів у дослідній групі 1: зменшення інфікованості від 100% до 26,5%. У групі порівняння 2 показник інфікованості молікутами залишився високим і становив 83,9%.

Інфікованість статевих шляхів класичними бактеріальними збудниками залишилася без суттєвих змін у всіх групах і становила 29,4% у групі 1 (35,3% - до лікування), 45,2% у групі 2 (38,7% - до лікування) та 53,6% у групі 3 (53,6% - до лікування). Застосування запропонованої схеми лікування значимо зменшувало інфікованість статевих шляхів молікутами у пацієнток дослідної групи 1 - від 94,1% до 23,5%. Відповідні показники для групи 2 становили: від 96,8% до 80,6%.

Висновки

1. Доведено, що після стандартного урологічного лікування більше ніж дві третини хворих (70,3%) на гострий неускладнений пієлонефрит, що мають збудники різної таксономічної належності, і, перш за все, молікути, потребують додаткової антибактеріальної терапії, спрямованої на ерадикацію молікутів, як патогенетичної ланки розвитку та рецидивування інфекційно-запальних захворювань сечових шляхів.

2. Доведено, що застосована у лікуванні запропонована схема, за якою проти мікоплазм і уреаплазм було призначено доксициклін, препарат Біоспорин та імуноглобуліни людини, ефективна у 82,4% хворих на гострий неускладнений пієлонефрит із супутніми запальними захворюваннями геніталій, інфікованих молі- кутами. Крім цього, доведена безпечність цієї схеми.

3. За підтвердження клінічного ефекту від запропонованої схеми лікування хворих на гострий неускладнений пієлонефрит із супутніми запальними захворюваннями геніталій при наявності інфікованості молікутами статистично значимо слугує показник зменшення упродовж одного року спостереження кількості звернень до уролога стосовно рецидивування інфекцій сечових шляхів, насамперед - гострого неускладненого пієлонефриту. За одержаними даними, зменшення відбулося від 74,2% у пацієнток групи порівняння (2), до 17,6% у хворих дослідної групи (у середньому від 1,16 до 0,35 випадку рецидивування на рік).

4. Доведено, що класична схема лікування хворих на гострий неускладнений пієлонефрит у групі порівняння (2) не призвела до значимої ерадикації мікоплазм й уреаплазм із сечових і статевих шляхів. І лише застосування запропонованої схеми лікування в дослідній групі зменшило інфікованість молікутами сечових шляхів до 26,4% (на 73,6%) і статевих до 23,5% (на 70,6%).